跟骨骨折診療常規(guī)及手術(shù)注意事宜

1、跟骨骨折 何浩 中國.南寧 2013.08.30 1989年P(guān)aley的著名文章 “我們能把打碎的雞蛋再拼起來嗎？” 形象的形容了跟骨骨折處理的難度！ 跟骨骨折 o 跟骨骨折占全身骨折的，占跗骨骨折 的。 o 其中約為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 o 因跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織 覆蓋質(zhì)量差，故治療困難，且后遺癥多， 預(yù)后較差。 損傷機(jī)制 o多由高處跌下時足跟直接著地壓縮所引起。 o少數(shù)為撕脫骨折。 o近年來車禍造成此類骨折逐年增多。 跟骨的解剖學(xué)特點 o1.跟骨是跗骨中最大的一塊； o2.跟骨有6面：上面、下面、前面、后面、內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面； o3.跟骨有4個關(guān)節(jié)面：前距關(guān)節(jié)面、中距關(guān)節(jié)面、后距關(guān)節(jié)面

2、、 跟骰關(guān)節(jié)面； o4.跟骨有4溝：跟骨上面中部有一溝稱跟骨溝，其與距骨溝合 成跗骨竇和跗骨管；載距突下面有拇長屈肌腱溝；跟骨外側(cè)面 前部滑車突，滑車突后下方有腓骨長肌腱溝； o5.跟骨有5突：跟骨載距突載距突，跟骨上面內(nèi)側(cè)有扁平的載距突， 載距突上面有中距關(guān)節(jié)面，其前方有前距關(guān)節(jié)面；跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi) 側(cè)突側(cè)突較大；跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突較小；跟骨外側(cè)面前部有滑車突滑車突； 跟骨關(guān)節(jié)前突；跟骨關(guān)節(jié)后突； 跟骨解剖 o 正常足底是三點負(fù)重，即由跟骨、第1跖骨頭和 第5跖骨頭3點組成負(fù)重面。跟骨和距骨組成足 弓的后臂，負(fù)擔(dān)60的重量。 足部的負(fù)重弓 載距突載距突 跟骨內(nèi)側(cè)面皮下軟組織厚，

3、骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起， 為載距突載距突。其骨皮質(zhì)厚而堅硬。載距突上有三角韌帶，跟舟足底韌 帶(彈簧韌帶)等附著。跟骨內(nèi)側(cè)有血管神經(jīng)束通過。載距突承受距 骨方向的重力，也是跟舟韌帶的附著處。 跟骨解剖 跟骨解剖 跟骨解剖 三維有限元模型 正常跟骨三維有限元模型(斜面觀) 正常跟骨三維有限元模型正常跟骨三維有限元模型(矢狀位觀矢狀位觀) 跟骨體是松質(zhì)骨及中空結(jié)構(gòu)，較為薄弱，易產(chǎn)生塌陷骨折。 中立位模型受力后產(chǎn)生的骨折線整體觀中立位模型受力后產(chǎn)生的骨折線整體觀 可見跟骨中立位受力時通過跟距外側(cè)的關(guān)節(jié)面，并且由內(nèi)后斜 向前外方向的跟骨處遭受應(yīng)力最大，產(chǎn)生了一條斜形骨折線。 背伸背伸 2

4、0位模型受力后產(chǎn)生的骨折線整體觀位模型受力后產(chǎn)生的骨折線整體觀 可見跟骨背伸 20受力時除上述位置所受應(yīng)力最大外，從跟骨 體部走向后距關(guān)節(jié)面與跟腱之間的部位遭受應(yīng)力也比較大，產(chǎn) 生了兩條斜形骨折線 Bohler 角（跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角） 跟骨結(jié)節(jié)上緣跟骨結(jié)節(jié)上緣（跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突的連線）與跟距關(guān)節(jié)面跟距關(guān)節(jié)面 （跟骨前后關(guān)節(jié)突連線）形成的夾角，正常2040的角。 為跟距關(guān)系的一個重要標(biāo)志。又稱Bohler角。 Bohler角（跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角） Gissane 角（跟骨交叉角） 跟骨溝分別連接跟骨前突和跟骨后關(guān)節(jié)面上段連線的交角跟骨溝分別連接跟骨前突和跟骨后關(guān)節(jié)面上段連線的交角110 140之

5、間之間. Peries 角（跟骨軸位角）? Sanders分型基礎(chǔ) 在距骨下關(guān)節(jié)面的最寬處，距骨被兩條線分為相等的3個柱。 這兩條線與位于后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)的第3條線把后平面分成 潛在的3塊與載距突包含了4塊潛在的關(guān)節(jié)骨塊。 Sanders分型標(biāo)準(zhǔn) p 型：無移位骨折。 o 型：后關(guān)節(jié)面二部分骨折。 o 型：后關(guān)節(jié)面三部分骨折，關(guān)節(jié)面塌陷。 o 型：四部分骨折，包括粉碎骨折。 Sanders 型 無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不考慮后關(guān)節(jié)面骨折的數(shù)量。 Sanders 型 跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折，移位2mm，根據(jù)原發(fā)骨折線 的位置又分為A, b, C型。 Sanders 型 跟骨后關(guān)節(jié)面有兩條骨折線，

6、為3部分移位骨折，又分AB, ac, BC三個亞型。各亞型均有一中央塌陷骨折塊。 Sanders 型 跟骨后關(guān)節(jié)面為四部分及以上的移位骨折，包括嚴(yán) 重的粉碎性骨折。 根據(jù)骨折線是否波及跟距關(guān)節(jié)面分2類 o 1.不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折 跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折 跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折，又稱“鳥嘴形”骨折。 載距突骨折 跟骨前端骨折 接近跟距關(guān)節(jié)的骨折 根據(jù)骨折線是否波及跟距關(guān)節(jié)面分2類 o 2.波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折 外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折 全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折 此類最常見，跟骨體因擠壓而完全粉碎 塌陷，足弓塌陷，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變小甚至成負(fù) 角。跟骨體增寬并外翻，跟骨結(jié)節(jié)上移，骨 折線波及跟距關(guān)節(jié)面，治療困難，必然

7、產(chǎn)生 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折及斯托性骨折 跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折，又稱“鳥嘴形”骨折 載距突骨折 跟骨前端骨折 影像學(xué)檢查 o 跟骨側(cè)位及軸位。 o 螺旋 CT 及三維重建 DR 術(shù)后DR 跟骨軸位片 跟骨軸位片常用來確定骨折類型及嚴(yán)重程度。 判定預(yù)后情況及指導(dǎo)手術(shù)方案。 CT 三維重建 治療方案發(fā)展簡史150年 跟骨骨折主要治療原則 基于生物力學(xué)和臨床的研究，跟骨骨折的 復(fù)位固定應(yīng)滿足以下要求: （1）準(zhǔn)確復(fù)位，對涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)解剖復(fù)位。 （2）恢復(fù)跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù)。 （3）恢復(fù)距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的平整和三個關(guān)節(jié)面之間 的正常解剖關(guān)系。 （4）恢復(fù)Bohler角、Gi

8、ssane 角和后足的負(fù)重軸 線。 另外，固定應(yīng)可靠，穩(wěn)定，允許早期功能鍛煉和負(fù) 重，減少術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬，同時應(yīng)減少軟組織損傷 及切口并發(fā)癥。 o 非手術(shù)治療（保持治療、手法復(fù)位石膏固定、閉 合撬（qio）撥復(fù)位石膏固定）。 o 切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)（鋼板、空心加壓螺釘、克 氏針）。 o 功能修復(fù)手術(shù)（早期預(yù)防性關(guān)節(jié)融合術(shù)、后期截 骨矯形手術(shù)）。 治療方法 保守治療 o對跟骨骨折不做復(fù)位，進(jìn)行早期活動和負(fù)重，通過休息、冰 敷、抬高患肢及功能鍛煉減輕骨折部位的腫脹，并使關(guān)節(jié)間 的纖維化與粘連降至最低，保存后足的部分活動功能。 o損傷小，可保留后足的部分功能，但可發(fā)生畸形愈合，晚期 常需接受截骨

9、矯形等手術(shù)治療。 o主要適用于骨折粉碎嚴(yán)重而無法復(fù)位、局部軟組織條件差、 患有嚴(yán)重全身性疾病、有手術(shù)禁忌證或年齡較大的跟骨骨折 患者。 閉合復(fù)位石膏外固定 適用于部分關(guān)節(jié)外跟骨骨折、無移位或移位很小的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、 有手術(shù)禁忌證的患者或作為手術(shù)治療前的臨時處理。 閉合撬撥復(fù)位石膏固定+有限內(nèi)固定 適用于部分有舌形骨折塊的骨折或跟骨結(jié)節(jié)斯托性骨折 空心加壓螺釘 跟骨畸形愈合后分5型 o ZWIPP 等根據(jù)跟骨畸形愈合的形態(tài)改變而 將其分成 5 型。 o 型，距下關(guān)節(jié)不平整。 o 型，型 + 內(nèi)外翻畸形。 o 型，型 + 跟骨高度減少。 o 型，型 + 跟骨結(jié)節(jié)向外移位。 o 型，距骨相對踝關(guān)節(jié)發(fā)生

10、傾斜。 跟骨畸形愈合5型的處理 o 型采用距下關(guān)節(jié)原位融合術(shù)，對外側(cè)壁外膨者 加用外側(cè)壁減壓術(shù)。 o 型、型采用矯形性距下關(guān)節(jié)撐開植骨融合術(shù)。 o 型、型需沿著原骨折線進(jìn)行截骨術(shù)或截骨重 建距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。 國內(nèi)高明堂等提出蛋殼技術(shù)治療 Stephens、型 跟骨畸形愈合，可充分矯正跟骨畸形，改善足部功能。 手術(shù)時機(jī)的選擇 o 開放性開放性跟骨骨折應(yīng)選擇急診手術(shù)。手術(shù)最好在嚴(yán) 重的腫脹或張力性水泡出現(xiàn)之前進(jìn)行。應(yīng)在6小 時內(nèi)手術(shù)。 o 閉合性閉合性骨折我們一般主張在腫脹明顯消退后再進(jìn) 行手術(shù)。 o 等認(rèn)為在傷后內(nèi)手術(shù)為宜。 o 如在傷后以上手術(shù)會出現(xiàn)更多的軟組織問 題，且效果相對較差。 術(shù)前思

11、考 o目前，對跟骨骨折的手術(shù)治療多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)跟骨后關(guān)節(jié)面 復(fù)位的重要性，往往忽視了跟骰關(guān)節(jié)骨折脫位對跟骨骨折 預(yù)后的影響。 o跟骰關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)共同組成了跗橫關(guān)節(jié)，其主要活動是 踝關(guān)節(jié)內(nèi)收和外展，并有輕微屈伸、旋前及旋后活動。 o受距下關(guān)節(jié)控制，在功能上距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、距舟關(guān) 節(jié)是一體的。 o涉及跟骰關(guān)節(jié)的跟骨骨折破壞了距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)關(guān)節(jié) 面穩(wěn)定性，只有恢復(fù)了兩個關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，才能達(dá)到良好 預(yù)后。 關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的手術(shù)指征 （）關(guān)節(jié)面不平整，臺階 。 （）跟骨長度短縮明顯。 （）跟骨寬度增加。 （）跟骨高度降低 超 過。 （）角。 （）角或。 （）跟般關(guān)節(jié)骨折塊的分離或移位 。 （）伴

12、有跟骨周圍關(guān)節(jié)的脫位或半脫位。 （）跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長、短肌健的活動。 （）跟骨軸位線片示內(nèi)翻畸形成角，外翻 。 不涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證 （）跟骨體骨折，有較嚴(yán)重的壓縮、移位、 短縮、增寬或后跟軸線異常等。 （）跟骨體外側(cè)壁的剪切骨折。 （）跟骨粗隆后上骨折塊分離 （）前突骨折發(fā)生疼痛性骨不連； （）鳥嘴型骨折者（跟骨結(jié)節(jié)水平撕脫性骨 折，關(guān)節(jié)外骨折的一種類型）。 手術(shù)入路的選擇 o 外側(cè)入路 o 內(nèi)側(cè)入路 o 載距突入路 o 內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路 跟骨外側(cè)“L”形切口 自外踝上3-5cm、跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的 中點，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，再折

13、向前， 至第5跖骨基底近側(cè)1cm. 外側(cè)切口骨折的顯露 3枚克氏針分別打入腓骨遠(yuǎn)端、骰骨和距骨； 折彎，顯露跟骨外側(cè)面。 內(nèi)側(cè)入路 o顯露內(nèi)側(cè)壁好，容易測量跟骨高度；容易復(fù)位載距突骨折塊， 軟組織剝離較少，易損傷脛神經(jīng)跟骨支；難以顯露和處理跟骨 后關(guān)節(jié)面骨折塊；內(nèi)固定材料放置困難；固定效果不可靠；無 法顯露跟骨前部和跟骰關(guān)節(jié)面；破壞內(nèi)側(cè)骨折塊的組織結(jié)構(gòu)， 使其不穩(wěn)定。 o內(nèi)踝尖與跟底連線中間做長10-12cm橫切口。 載距突入路 o可很好暴露載距突，切口及創(chuàng)傷小，損傷神經(jīng)血管束的機(jī)會較 小。 o僅適用于單純載距突骨折的復(fù)位和內(nèi)固定，也可作為外側(cè)入路 的輔助方法，用于治療伴有載距突骨折和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)

14、面骨折的復(fù) 雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 o內(nèi)踝尖下方2cm，遠(yuǎn)側(cè)1cm處。于載距突上方做一3-5cm的水 平直切口。 內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路 p 適用于同時伴有跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及載 距突的骨折及跟骨內(nèi)、外側(cè)柱均損傷嚴(yán)重 的骨折。 p 內(nèi)外側(cè)兼顧，操作方便。 p 其缺點是：軟組織損傷嚴(yán)重，創(chuàng)傷大，有 足部疼痛、腫脹和創(chuàng)口愈合困難的危險。 特殊切口 累及跟距關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)損傷的跟骨骨折手術(shù)“U”型切口 內(nèi)固定材料的選擇原則 可靠、微創(chuàng)、實用、組織相容性。 鋼板內(nèi)固定 經(jīng)典的鋼板三點固定 載距突、跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前部或骰骨 空心加壓螺釘內(nèi)固定 對Sanders型或部分型骨折鋼板體形過大，術(shù) 中軟組織剝離較多。可用

15、2枚螺釘打入載距突方向， 1或2枚長螺釘巖跟骨長軸固定。 復(fù)位質(zhì)量的判斷 p通過側(cè)位、軸位、Broden位和足前后位X 線透視或攝片，觀察各個關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位及 Bohler角、Gissane角的復(fù)位。 判斷后關(guān)節(jié)面骨折是否解剖復(fù)位最為重要。 肉眼觀察不可靠；“C”型臂X線機(jī)透視不準(zhǔn)確； 攝Broden位X線片操作困難容易遺漏；術(shù)后 CT掃描為時過遲；Gavik等提倡術(shù)中應(yīng)用距 下關(guān)節(jié)鏡。 植骨 植骨的標(biāo)準(zhǔn) o 對于塌陷高度大于5 mm 的關(guān)節(jié)面下骨缺損，在 術(shù)中應(yīng)使用填充物。 術(shù)后應(yīng)注意 o術(shù)后應(yīng)常規(guī)行小腿石膏托外固定，將踝關(guān)節(jié)固定在輕度跖屈 外翻位 12 周，以減輕切口皮膚的張力， 防止皮緣壞死不 愈合。 o引流物可適當(dāng)延長到 4872 h.至局部無明顯引流物時拔除， 以防止血腫形成，減輕腫脹、降低感染率。 術(shù)后抬高患肢 術(shù)后康復(fù)方案 o 置引留管引留 o 術(shù)后勿吸煙 o 應(yīng)用改善微循環(huán)藥物，不