從事互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)申請(qǐng)表(樣本)

1、附件從事互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)申請(qǐng)表申 請(qǐng) 單 位（蓋章）：河南省XXXX有限公司 申請(qǐng)網(wǎng)站名稱(chēng)： XXXX網(wǎng) 申請(qǐng)交易服務(wù)范圍： 向個(gè)人消費(fèi)者提供互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù) 受 理 機(jī) 關(guān) ： 河南省食品藥品監(jiān)督管理局 審 查 機(jī) 關(guān) ： 河南省食品藥品監(jiān)督管理局 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)單位名稱(chēng)河南省XXXX有限公司申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)網(wǎng)站名稱(chēng)XXXX網(wǎng)已取得的互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)資格證書(shū)編號(hào)（豫）-非經(jīng)營(yíng)性-20XX-XXXX擬申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)的范圍 向個(gè)人消費(fèi)者提供互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù) 申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)單位地址（詳細(xì)填寫(xiě)）河南省鄭州市XXXXXXXXX申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)藥品

2、交易服務(wù)企業(yè)法定代表人王XX郵編450000電話（區(qū)號(hào)）XXXXXXXX（0371）傳真XXXXXXXX（0371）E-mailXXXX.XXX網(wǎng)站主服務(wù)器所在地地址/域名/IP地址（詳細(xì)填寫(xiě)）鄭州市XXXXXXXXXXXXXCOMXXXXXXXXXXX網(wǎng)站其它服務(wù)器所在地地址/域名/IP地址（詳細(xì)填寫(xiě)）鄭州市XXXXXXXXXXXXXCOMXXXXXXXXXXX姓名聯(lián)系電話傳真E-mail網(wǎng)站負(fù)責(zé)人李XX135XXXXXXXX0371-XXXXXXXXXXXX.XXX網(wǎng)站聯(lián)系人王XX138XXXXXXXX0371-XXXXXXXXXXXX.XXX熟悉藥品管理法律、法規(guī)和藥品知識(shí)的人員情況姓名

3、畢業(yè)學(xué)校/專(zhuān)業(yè)對(duì)藥品管理法律、法規(guī)和藥品知識(shí)的熟悉程度技術(shù)職稱(chēng)張XXXXXXXX學(xué)校 熟悉 一般 藥師趙XXXXXXXX學(xué)校 熟悉 一般藥師周XXXXXXXX學(xué)校 熟悉 一般藥師申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)企業(yè)的上級(jí)單位或投資者名稱(chēng)XXXXXXX公司申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)企業(yè)的上級(jí)單位或投資單位的地址（詳細(xì)填寫(xiě)）河南省鄭州市XXXXXX郵編450000電話（區(qū)號(hào)）XXXXXXXX（0371）傳真XXXXXXXX（0371）E-mailXXXX.XXX網(wǎng)站的欄目設(shè)置和主要內(nèi)容按照網(wǎng)站欄目設(shè)置及主要內(nèi)容填寫(xiě)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)意見(jiàn)（受理意見(jiàn)）（加蓋公章）年 月 日食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)意見(jiàn)（審核意見(jiàn)） （加蓋公章）年 月 日 填表人：張XX 填