妊娠甲狀腺疾病診治指南(2)精編版

1、 2012年7月出版的中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 刊出妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會圍 產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會共同發(fā)布 采用推薦條款和問題條款并進(jìn)的模式 推薦條款：目前學(xué)術(shù)界已經(jīng)公認(rèn)或接近公 認(rèn)的意見總結(jié)，并給出推薦強(qiáng)度。 問題條款：對推薦條款的解釋和闡述 推薦分級 強(qiáng)度分級推薦強(qiáng)度涵義 A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康結(jié) 局，利大于弊 B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康結(jié)局， 利大于弊 C不作推薦或不作為常規(guī)推薦。有證據(jù)能 夠改善健康結(jié)局，但利弊接近均等 D反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于 健康結(jié)局弊大于利 I缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù) 自相矛盾，無法確定對健康結(jié)局的利

2、弊 一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值 1-1：診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地 區(qū)需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲 狀腺功能指標(biāo)參考值（推薦級別A）。 妊娠期TSH和FT4參考值具有孕齡特異性。ATA推 薦的是妊娠三期特異的參考值，即T1期妊娠112 周（妊娠早期），T2期妊娠1327周（妊娠中 期），T3期妊娠2840周（妊娠晚期）。 指南推薦國內(nèi)三個單位建立的四個參考值 中國妊娠婦女血清TSH、FT4參考值（2.5th97.5th） 試劑 公司 TSH（mIU/L)FT4(pmol/L)方法 T1T2T3T1T2T3 DPC 0.13- 3.93 0.26- 3.50

3、0.42- 3.85 12.00- 23.34 11.20- 21.46 9.80- 18.20 化學(xué)發(fā)光免 疫分析法 Abbott 0.03- 3.60 0.27- 3.80 0.28- 5.07 11.49- 18.84 9.74- 17.15 9.63- 18.33 化學(xué)發(fā)光免 疫分析法 Roche 0.05- 5.17 0.39- 5.22 0.60- 6.84 12.91- 22.35 9.81- 17.26 9.12- 15.71 電化學(xué)免疫 分析測定法 Bayer 0.03- 4.51 0.05- 4.50 0.47- 4.54 11.80- 21.00 10.6- 17.60

4、9.20- 16.70 化學(xué)發(fā)光免 疫分析法 美國甲狀腺學(xué)會（ATA）在2011年頒布的 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理：美 國甲狀腺學(xué)會指南推薦：如果實驗室無 妊娠早、中、晚期特異的TSH具體參考值 范圍，建議參考以下參考值范圍： 妊娠前三月0.1-2.5 mIU/ L； 妊娠中期三個月，0.2-3.0 MIU / L； 孕晚期三個月，0.3-3.0 MIU/ L。 一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值 1-2 ：參考值制定方法采取美國國家生化研究院 （NACB）推薦的方法。 參考值范圍是2.5th 97.5th（推薦級別A）。 妊娠期參考值來自下述條件的正常人群。依據(jù)美 國臨床生化研究院（NAC

5、B）的標(biāo)準(zhǔn)： 妊娠婦女樣本量至少120例； 排除TPOAb、TgAb陽性者（免疫化學(xué)發(fā)光等 敏感測定方法）； 排除有甲狀腺疾病個人史和家族史者； 排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫； 排除服用藥物者（雌激素類除外）。 二、臨床甲狀腺功能減退癥 2-1：妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清 TSH 妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，無論FT4是否降低， 按照臨床甲減處理（推薦級別B）。 2-3：妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育， 增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠期高血 壓疾病等風(fēng)險，證據(jù)肯定，必須給予治療（推薦 級別A）。 二、臨床甲狀腺功能減退癥 2-4：妊娠期臨床

6、甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：T1 期0.12.5 mIU/L，T2期0.23.0 mIU/L，T3期 0.33.0 mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治 療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)（推薦級別A）。 2-5：妊娠期臨床甲減選擇左旋甲狀腺素（L-T4） 治療。不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲 狀腺片治療（推薦級別A）。 2-6: 已患臨床甲減婦女計劃妊娠，需要將血清TSH 控制到 妊娠期特異參考值的上限（97.5th）血清FT4在參 考值范圍之內(nèi)（2.5th 97.5th）（推薦級別A）。 3-2：妊娠期婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和 后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險。但是由于循證醫(yī) 學(xué)的證據(jù)

7、不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊 娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L- T4治療（推薦級別I）。 3-3：對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推 薦給予L-T4治療（推薦級別B）。 三、亞臨床甲狀腺功能減退癥 3-4：妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目 標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。L-T4的治 療劑量可能小于臨床甲減。可以根據(jù)TSH 升高程度，給予不同劑量L-T4治療（推薦 級別B）。 四、低甲狀腺素血癥 4-1：血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的 第10個或者第5個百分位點，血清TSH正常 （妊娠期特異參考值的2.5th97.5th），可 以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低

8、甲狀 腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲 狀腺素血癥（推薦級別B）。 4-2：單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié) 局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足， 所以不常規(guī)推薦L-T4治療。（推薦級別C） 四、低甲狀腺素血癥 中國妊娠婦女FT4參考值的第5和10百分位數(shù)值(pmol/L) 試劑 公司 T1T2T3 方法 5th10th5th10th5th10th DPC 13.4614.3011.6612.2110.4011.10化學(xué)發(fā)光免 疫分析法 Abbott 12.9513.1810.4411.0310.3810.92化學(xué)發(fā)光免 疫分析法 Roche 13.7214.0710.2510.549.

9、579.99電化學(xué)發(fā)光 免疫分析法 Bayer 12.1012.7010.8011.709.6010.30化學(xué)發(fā)光免 疫分析法 五、甲狀腺自身抗體陽性 5-1:甲狀腺自身抗體陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是TPOAb的滴度超過試 劑盒提供的參考值上限。單純甲狀腺自身抗體陽性是指不 伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺 自身抗體陽性（推薦級別A）。 5-2：甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間 需要定期監(jiān)測血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每 46周檢測一次，在妊娠2632周應(yīng)至少檢測一次。如果 發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治 療（推薦級別B）。 5-3

10、：甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的 風(fēng)險，但是干預(yù)治療的隨機(jī)對照試驗研究甚少，所以不推 薦也不反對給予干預(yù)治療。（推薦級別I） 六、產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT） 6-1: PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)612個月。典型 病例臨床經(jīng)歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和 恢復(fù)期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期 或者甲減期。妊娠初期TPOAb陽性婦女， 3050%發(fā)生PPT（推薦級別A）。 6-2:PPT患者甲狀腺毒癥期不給予ATD治療。受體 阻斷劑（例如普萘洛爾）可以減輕癥狀。受體 阻斷劑盡量使用最小劑量，療程盡量縮短（推薦 級別B） 6-3: 甲狀腺毒癥期之后，每12個月復(fù)查一次血清 TS

11、H，目的是及時發(fā)現(xiàn)甲減期（推薦級別B）。 六、產(chǎn)后甲狀腺炎 6-4: 甲減期給予L-T4治療，每48周復(fù)查一次血清 TSH（推薦級別B）。 6-5: 甲減期持續(xù)治療612個月后，L-T4開始逐漸減 量。如果此時患者正在哺乳，暫不減少L-T4的劑 量（推薦級別C）。 6-6: 20%以上PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在 發(fā)病后8年內(nèi)每年檢查血清TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久 性甲減并給予治療（推薦級別A）。 6-7: 使用L-T4不能預(yù)防TPOAb陽性的孕婦產(chǎn)后發(fā)生 PPT（推薦級別D）。 七、妊娠期甲狀腺毒癥 7-1：T1期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒 癥的可能。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定FT4、

12、TT3和TRAb、 TPOAb。但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃 描檢查。更不能做131碘治療（推薦級別A）。 7-2：血清TSH妊娠特異參考值上 限，排除妊娠甲亢綜合征（SGH）后，甲狀腺功 能亢進(jìn)診斷可以成立（推薦級別A）。 SGH發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生 增多、過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)，甲狀腺自 身抗體陰性。本病與妊娠劇吐相關(guān)，3060%妊 娠劇吐者發(fā)生SGH。 七、妊娠期甲狀腺毒癥 7-3：妊娠甲亢綜合征（SGH）與胎盤分泌過量的 hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電 解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD治療（推薦級別A）。 7-4：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控

13、制至正 常后考慮懷孕，131碘治療的甲亢患者至少需要在 碘治療結(jié)束6個月后妊娠（推薦級別A）。 甲狀腺手術(shù)或者131碘治療后6個月方可懷孕。這 個階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在 0.32.5mIU/L水平 。 甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）對母親 和胎兒都有風(fēng)險；MMI有可能致胎兒畸形的風(fēng)險， 所以建議計劃懷孕前停用MMI，改換PTU。 七、妊娠期甲狀腺毒癥 7-5：控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU， MMI為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI （推薦級別I）。 7-6：控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián) 合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量， 導(dǎo)致胎兒

14、出現(xiàn)甲減（推薦級別D）。 七、妊娠期甲狀腺毒癥 7-7：妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清 FT4?？刂频哪繕?biāo)是使血清FT4接近或者輕 度高于參考值的上限（推薦級別B）。 7-8：應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng) 每26周監(jiān)測一次（推薦級別B）。 應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實現(xiàn)其控制目標(biāo)。 治療起始階段每24周監(jiān)測一次TSH和FT4， 達(dá)到目標(biāo)值后每46周監(jiān)測一次。 七、妊娠期甲狀腺毒癥 7-9：妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲 亢。如果確實需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的 最佳時機(jī)是T2期的后半期（推薦級別A）。 妊娠期甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證是： 對ATD過敏； 需要大劑量ATD才能控

15、制甲亢； 患者不依從ATD治療。 推薦應(yīng)用受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液 (50100mg/天)行術(shù)前準(zhǔn)備。 七、妊娠期甲狀腺毒癥 7-10：如果患Graves病甲亢，或者既往有 Graves病的病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠2024周測 定血清TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊 娠結(jié)局有幫助（推薦級別B）。 妊娠Graves病需要監(jiān)測TRAb的適應(yīng)證： 母親有活動性甲亢； 放射性碘治療病史； 曾有分娩甲亢嬰兒的病史； 曾在妊娠期間行甲狀腺切除術(shù)治療甲亢 七、妊娠期甲狀腺毒癥 7-11：對存在高滴度TRAb的孕婦，需要從 T2期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的 甲狀腺體積。對于具有甲亢高危因素的新 生兒，應(yīng)密

16、切監(jiān)測其甲狀腺功能（推薦級 別I）。 7-12：哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI， 2030mg/天劑量是安全的。PTU作為二線 藥物。ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用（推薦級別A） 需監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能 。 八、碘缺乏 2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘營養(yǎng) 的標(biāo)準(zhǔn)是： 嚴(yán)重碘缺乏：尿碘5001100g有導(dǎo)致胎兒 甲減的危險（推薦級別C）。 正常機(jī)體對急性碘過量攝入產(chǎn)生碘阻滯效 應(yīng)，碘過量持續(xù)存在時產(chǎn)生碘脫逸反應(yīng)。 但患自身免疫甲狀腺炎等甲狀腺疾病患者 的碘脫逸功能受損，出現(xiàn)甲減。胎兒甲狀 腺需要在妊娠36周以后方能發(fā)育健全，所 以碘過量容易引起胎兒甲減。 浙江省不同人群尿碘中位數(shù)（g/L） 兒

17、童(8-10歲)成人孕婦乳母 沿海城市 189.7(278)160.7(118)123.3(172)139.6(182) 沿海農(nóng)村 226.8(262)158.1(199)150.5(159)166.0(156) 內(nèi)陸農(nóng)村 347.2(150)300.9(72)211.4(92)197.4(91) 以上資料摘自中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風(fēng)險評估 四省市（遼寧、福建、浙江、上海）合計 孕婦尿碘水平150g/L的人群比例為46%， 明顯高于尿碘水平500g/L的比例（4%）。 沿海地區(qū)孕婦碘缺乏的風(fēng)險較高。 在水碘含量低于150g/L的地區(qū)，如果食用 不加碘食鹽，碘缺乏的風(fēng)險遠(yuǎn)大于碘過量 的風(fēng)

18、險。 以上資料摘自中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風(fēng)險評估 水碘含量 150g/L地區(qū)膳食碘平均攝入量 （食用不加碘食鹽） 樣本量 平均攝入 量(g/d) 分布（%） 18歲男性22860182.097.20.20.91.6 18歲女性25663177.097.40.20.91.5 孕婦乳母850298.197.50.21.21.1 以上資料摘自中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風(fēng)險評估 水碘含量 150g/L地區(qū)膳食碘平均攝入量 （食用加碘食鹽） 樣本量 平均攝入 量(g/d) 分布（%） 18歲男性22860588.08.13.581.47.0 18歲女性25663520.510.75.178.95.2 孕婦乳母850704.76.98.478.46.4 以上資料摘自中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風(fēng)險評估 浙江省沿海地區(qū)居民碘營養(yǎng)狀況分析浙江省沿海地區(qū)居民碘營養(yǎng)狀況分析 （毛光明（毛光明 等） 浙江省沿海地區(qū)水碘濃度中位數(shù)為浙江省沿海地區(qū)水碘濃度中位數(shù)為5.7g/L； 食用鹽鹽碘濃度中位數(shù)為食用鹽鹽碘濃度中位數(shù)為27.0 mg/kg； 沿海居民尿碘中位數(shù)為沿海居民尿碘中位數(shù)為165.9g/L； 尿碘尿碘9mIU/L，F(xiàn)T40.6ng/dL(7.7pmol/L)作 為CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)可