醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)，是解開醫(yī)患沖突的鑰匙毋庸諱言，我國的醫(yī)患沖突已是世界之最，歷史之最。隔三岔五的惡性傷醫(yī)與天量的醫(yī)療糾紛同時迸發(fā)，絕非偶然，冰凍三尺，非一日之寒。醫(yī)患沖突傷害的是每一個人，傷害的是人類文明賴以存在的最后底線，任其惡性發(fā)展，威脅的是這個民族在這地球的生存機會。為此，各家開出處方，有認為需要增大醫(yī)療投入的，有認為需要醫(yī)藥分家的，有認為需要加大醫(yī)療責任保險的，有認為需要改善基層和社區(qū)醫(yī)療體系的，有認為需要杜絕收受紅包甚至簽訂拒收紅包協(xié)議的，有認為需要提高患者醫(yī)學知識、普及醫(yī)學不是萬能的醫(yī)學上有一個重要原則，即唯一病因原則：當臨床癥狀紛繁復(fù)雜時，盡量考慮一個病因，而不要考慮多個病因，治療

2、時盡量對因施治，而不要對癥施治。最好的治療往往是最簡單、最單一的治療。對于醫(yī)患沖突，亦應(yīng)追根溯源；其治療，亦應(yīng)對因施治。方子多了，往往是沒有找到病因。對癥而不是對本，必然是此癥掩蓋彼癥，真正的病因則不斷發(fā)展，最后重疾死亡。緩解醫(yī)患沖突，必須找到病因。我認為醫(yī)患沖突頻發(fā)的根本病因在于舉國的公立醫(yī)療體制進入窮途末路，由此導(dǎo)致患者日益增長的權(quán)利要求與社會提供的權(quán)利救濟之間存在巨大鴻溝。至于為何我得出這個結(jié)論，不作論證，因為好的醫(yī)生往往也是一眼看出病因，所謂診斷依據(jù)往往只是面上的。關(guān)鍵在于開出的方子是否有理，能否針對病機、病理。舉國公立醫(yī)療體制引起醫(yī)患沖突的病機、病理包括道德根源、法律根源、醫(yī)學根源和

3、經(jīng)濟根源。因此開出的方子，需一并針對引起醫(yī)患沖突的上述根源。我以為，醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)能夠最大限度的消彌引起醫(yī)患沖突的道德根源、法律根源、醫(yī)學根源和經(jīng)濟根源。在具體論證之前，先簡要介紹一下何謂醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)（其實這個問題，我在前面的法律博客中也曾反復(fù)說過，可參考）。自由執(zhí)業(yè)，是指醫(yī)生脫離公立醫(yī)院的身份束縛而自己開診所；或與他人合伙開診所；或組建合伙制醫(yī)生團隊（外科領(lǐng)域更多見）與私立或公立醫(yī)院平臺建立合作關(guān)系；即使受雇于私立或公立醫(yī)院，其執(zhí)業(yè)身份也是獨立的，除受勞動法約束外，其進出醫(yī)院是自由的。自由執(zhí)業(yè)與公立醫(yī)院的最大區(qū)別是，自由執(zhí)業(yè)下，醫(yī)生與患者的關(guān)系是點對點的一對一關(guān)系，患者將自己的生命健康治療

4、權(quán)托付給醫(yī)生，而醫(yī)生本人則因提供診療服務(wù)而獲得一份收入。醫(yī)生與患者就治療疾病而建立的信任關(guān)系再無其他人干預(yù)。自由執(zhí)業(yè)是最符合醫(yī)療關(guān)系本源的執(zhí)業(yè)形態(tài)。為何自由執(zhí)業(yè)，能夠減少醫(yī)患沖突？第一，醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)能減少引起醫(yī)患沖突的道德根源。醫(yī)患沖突尤其是惡性醫(yī)療事件，包括傷醫(yī)或傷患，其最深層次的原因是道德或信任危機。犯罪心理學表明，引發(fā)犯罪動機的心理學原因主要是認為受到欺騙、人格不受尊重，從而激起憤怒引起沖動。為何患者會認為受到欺騙、人格不受尊重？當然是認為對方道德出了問題，核心就是信任危機。信任崩潰是當今的社會問題，在社會整體沒有修復(fù)信任關(guān)系的前提下，企圖在醫(yī)患這一領(lǐng)域修復(fù)，當然困難很大。但妙法蓮華經(jīng)

5、也說：“若于曠野中，積土成佛廟，乃至童子戲，聚沙為佛塔，如是諸人等，皆已成佛道。”就是說，哪怕是小孩玩耍，聚一堆沙成佛塔，這樣做的人，積累功德，亦能成佛。因此在社會整體修復(fù)信任關(guān)系前，醫(yī)患率先修復(fù)是有可能的。 醫(yī)患關(guān)系能夠修復(fù)信任關(guān)系，是由醫(yī)患關(guān)系的道德本質(zhì)所決定的。醫(yī)患關(guān)系在人類所有關(guān)系中是具有最大誠信的信托關(guān)系。學法律的人都知道，在法律上，保險關(guān)系的三原則之一是最大誠信，因為保險是以最小代價而獲得最大賠償，因此必須具備最大誠信，否則保險無以立足。實際上，醫(yī)患關(guān)系才是天然的最大誠信關(guān)系，因為醫(yī)患關(guān)系中，托付的是生命、是健康，支出的可能是一生財富，甚至傾家蕩產(chǎn)。只有在醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)下，醫(yī)患關(guān)系

6、才有可能恢復(fù)到本真的最大誠信關(guān)系。因為，只有在自由執(zhí)業(yè)下，醫(yī)患雙方才真正一對一接觸，才有真正的自由選擇權(quán)，患者才有可能感受到自己選擇的醫(yī)生是最值得自己信任的醫(yī)生，醫(yī)生才有可能感受到面前的這位患者是有醫(yī)緣的患者，是自己的衣食父母，自己必最大努力為他服務(wù)。與目前公立醫(yī)院體制相比，在自由執(zhí)業(yè)下，醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為的本質(zhì)認識會發(fā)生顛覆性變化，醫(yī)患關(guān)系將按照醫(yī)療行為的內(nèi)在倫理和法律規(guī)范而運行，公立醫(yī)院下的救死扶傷等道德綁架將不復(fù)存在，因道德綁架產(chǎn)生的信任沖突將不復(fù)存在。如此，因信任危機而產(chǎn)生的惡性沖突將大為減少。 當然我不是說，有了自由執(zhí)業(yè)，因道德根源而產(chǎn)生的惡性醫(yī)患沖突將徹底消失。因為制度能防范普遍性

7、的惡，但并不防止人性個別的惡。第二、醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)能夠減少引起醫(yī)患沖突的法律根源。實踐中，大部分的醫(yī)患沖突來自患者對醫(yī)療行為的質(zhì)疑，患者認為醫(yī)生存在過失并造成了身體損害，要求給個說法。無論這質(zhì)疑有理還是無理，總得有一個中立的第三方機構(gòu)來對醫(yī)療行為進行評議。在法治國家，這便是法院。但法官并非專業(yè)人士，在事實的判斷方面不得不絕大部分依賴醫(yī)療鑒定或?qū)＜易C人。于是醫(yī)療鑒定或?qū)＜易C人便成了醫(yī)療行為的事實裁判者。轉(zhuǎn)了一圈，醫(yī)患沖突的法律鑰匙仍舊回到醫(yī)生手中，醫(yī)療鑒定公正與否便成了醫(yī)患沖突的法律根源。目前我國，在公立醫(yī)院大一統(tǒng)下，參與醫(yī)療鑒定的專家絕大多數(shù)來自當?shù)氐拇笮凸⑨t(yī)院。從所周知，公立醫(yī)院的醫(yī)生，其

8、身份隸屬決定了其飯碗甚至包括鑒定資質(zhì)都取決于公立醫(yī)院和相應(yīng)衛(wèi)生行政部門，其不大可能在面對兄弟醫(yī)院同行的醫(yī)療過失時，能夠秉持客觀公正的立場。雖然不排除有少數(shù)客觀公正者，但不能否認，大多數(shù)鑒定專家會將飯碗、行業(yè)利益、兄弟利益放在首位。即使現(xiàn)在在醫(yī)學會之外，還有大量社會鑒定機構(gòu)和各醫(yī)科大學鑒定機構(gòu)，但這些機構(gòu)的鑒定人也大都只能從公立醫(yī)院聘請，仍不可避免存在身份隸屬的局限性。這也是患者普遍不信任鑒定機構(gòu)的首要原因。但在醫(yī)生普遍自由執(zhí)業(yè)之下，醫(yī)療鑒定的不公正性和不信任感可大為改觀。因為在自由執(zhí)業(yè)占優(yōu)勢情形下，參與鑒定的專家群體必主要來自自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生。而自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，其身份、其飯碗不隸屬于任何人，其以

9、自己的醫(yī)術(shù)立足于社會，取信于病人，不用靠取悅同行、公立醫(yī)院或衛(wèi)生行政部門而謀取生計；而且在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)下，各醫(yī)生充分競爭，其必不能過多容忍同行的醫(yī)療過失，這是行業(yè)自凈和行業(yè)成長的需要，否則將傷害整個醫(yī)生群體。因此，自由執(zhí)業(yè)下，無論是采醫(yī)學會鑒定，還是采社會鑒定機構(gòu)及各大學鑒定機構(gòu)，只要鑒定人主體是自由執(zhí)業(yè)者，其鑒定公正性至少在利益回避方面能夠得到最大保證，而利益回避是鑒定公正最核心的要素。所以，醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)，能夠減少醫(yī)患沖突的法律根源。第三，醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)，能夠減少醫(yī)患沖突的醫(yī)學根源。不可否認，許多醫(yī)患沖突的原因在于醫(yī)生不具備相應(yīng)的診療水平和責任心，并造成了患者的損害。這是醫(yī)患沖突的醫(yī)學根源

10、。我們醫(yī)生的平均水平落后于許多國家，且各地區(qū)、各醫(yī)院水平參差不齊，這是不爭的事實，其根本原因包括：1、我們的醫(yī)學高考和研究生制度未能擇優(yōu)選擇資質(zhì)好的學生學習醫(yī)學，也未能最大限度的保證能夠?qū)W習醫(yī)學及各?？频谋究粕?、研究生是真正對醫(yī)學及?？拼_有興趣者；2、我國缺乏統(tǒng)一、高標準的住院醫(yī)生和?？漆t(yī)生培訓制度，大多數(shù)本科或研究生畢業(yè)后直接分配到各地醫(yī)院從事臨床工作，基本上畢業(yè)后所在醫(yī)院的整體水平?jīng)Q定了這個醫(yī)生一生的診療水平。從我代理全國各地、各醫(yī)院的醫(yī)療訴訟實踐也能看出，不同教育背景、不同醫(yī)院的醫(yī)生，其診療水平有天壤之別，絕大多數(shù)醫(yī)療損害的發(fā)生起因于醫(yī)生的教育和培訓水平不足。而如果醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，我相信即

11、使短期內(nèi)無法改變我國醫(yī)生的高考和培訓體制，也能大幅度提高醫(yī)生的整體水平。因為自由執(zhí)業(yè)下，醫(yī)生必須靠自己的本事獲得患者的信任，獲取一生的飯碗。如此，產(chǎn)生兩種結(jié)果，一、水平不足以單獨吸引患者、不足以養(yǎng)活自己的醫(yī)生，只能給其他的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生當助理，而不能單獨診療病人，如此客觀減少了醫(yī)療過失的發(fā)生；二、要求上進想獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，只能千方百計通過再讀書、再培訓、給他人打工提高自己的技術(shù)水，這樣既能倒逼醫(yī)生培訓體制的發(fā)展，也能整體提高醫(yī)療水平，減少過失性醫(yī)療損害。所以，醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)，能夠減少醫(yī)患沖突的醫(yī)學根源。第四、醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)能夠減少醫(yī)患沖突的經(jīng)濟根源。 醫(yī)患沖突的經(jīng)濟根源主要體現(xiàn)于看病貴、看病難。

12、 所謂看病貴，不是指看病的絕對花費貴。因為任何患者都知道，生命健康是無價的，花多少代價在生命健康面前都不值一提?？床≠F是指相對貴，主要包括收費不透明、收費無競爭、物超所值等。比如，患者最不明白，為何正常交了住院費，還要接受暗示給醫(yī)生送紅包，紅包為什么不能公開呢？患者也不明白，為何醫(yī)生經(jīng)常要我自己到外面購買藥品、醫(yī)療器械，而這些往往不能進醫(yī)保只能自費？患者也經(jīng)常盯著收費單自忖，這到底是些什么收費項目，醫(yī)生有沒有宰我？所謂看病難，也并不是指看病等候時間長。眾所周知，國外預(yù)約時間可能更長，看病難主要是指看病體驗差，找到心儀的醫(yī)生難，危急難患者就醫(yī)難。在我國，看病如同逛菜市場，焦躁情緒彌漫大廳、彌漫診

13、所，一入醫(yī)院深似海。有了這么多的看病貴、看病難，即使醫(yī)生個別服務(wù)好，也難免在焦躁情緒下產(chǎn)生沖突。但醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)下，上述困惑將迎刃而解。為何？比如，看病貴。自由執(zhí)業(yè)下，各醫(yī)生之間是充分競爭的，這種競爭既包括技術(shù)上的競爭，也包括價格上的競爭。在自由競爭下，不同的技術(shù)產(chǎn)生不同的價格，都是充分公開的。你看病值多少錢，不是你自己說了算的，而是市場說了算。在這種情形下，你即使出的是天價，患者也會認為你是值得的，大不了不找你看，找別人看。因收費貴而產(chǎn)生不滿并引起沖突，幾乎不大可能。同時，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)也能倒逼現(xiàn)有醫(yī)療改革的幾大痼疾。比如紅包，在自由執(zhí)業(yè)下，看病收入即直接成為醫(yī)生的收入，醫(yī)生哪有必要再收取紅包？

14、紅包就是醫(yī)生的診金嘛。有誰聽說自由執(zhí)業(yè)的律師收當事人的紅包呢？給紅包，不就是直接給律師費么？比如，醫(yī)藥分家。自由執(zhí)業(yè)下，醫(yī)生哪有精力再去開個藥房，賺取那點藥品回扣或利潤？藥品只能交給專業(yè)藥房經(jīng)營。即使大醫(yī)院有財力、精力，可以自己開藥房，但在自由執(zhí)業(yè)的大背景下，在專業(yè)藥房遍布的情形下，大醫(yī)院的藥房也難以與專業(yè)藥房競爭，只能靠技術(shù)掙錢而不能靠藥品掙錢。再有，公立醫(yī)院不能一統(tǒng)天下時，藥廠無需仰仗公立醫(yī)院鼻息，藥品招投標、藥品尋租、藥品回扣等等，都沒有空間。如此，自由執(zhí)業(yè)，必然倒逼醫(yī)藥分家。喊了那么多年的醫(yī)藥分家，如果不能破除公立醫(yī)院的壟斷，如何分家？再比如，醫(yī)療責任保險。自由執(zhí)業(yè)下，面對無法預(yù)見的醫(yī)

15、療過失風險、巨額醫(yī)療責任賠償，各個自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生只能自己購買醫(yī)療責任保險。在數(shù)百萬醫(yī)生自愿、自由購買醫(yī)療責任險的情形下，哪里需要政府強行在各大公立醫(yī)院推銷吃力而不討好的醫(yī)療責任強制險、醫(yī)療責任商業(yè)險？再比如，加大醫(yī)院投入、提高醫(yī)生收入。自由執(zhí)業(yè)下，醫(yī)生自由投資建診所、找資金辦醫(yī)院，哪里需要國家再將錢投到公立醫(yī)院這一無底洞？現(xiàn)在許多公立醫(yī)院醫(yī)生呼吁要增加醫(yī)院投入以便提高醫(yī)生收入，可是這些醫(yī)生有沒有想過，在公立醫(yī)院巨無霸下，即使醫(yī)院增加投入，可曾為醫(yī)生多分一杯羹？在自由執(zhí)業(yè)下，國家的責任是增加社會醫(yī)療保險的投入，而不是直接增加醫(yī)院的投入。國家將投入增加到社會醫(yī)療保險中，患者看病不花錢、少花錢，醫(yī)生不直接收患者錢，當醫(yī)患雙方無需面對金錢焦慮時，醫(yī)患沖突自然會減少。最后，關(guān)于看病難。正如前面分析，看病難，難在缺乏足夠的社區(qū)醫(yī)療、足夠的轉(zhuǎn)