中山一院運行病歷質(zhì)量評分標準（試行）

1、中山一院運行病歷質(zhì)量評分標準（試行）姓名： 住院號： 入院科室： 床號： 入院日期：20 年 月 日 質(zhì)控員： 工號： 總評分： 項 目標準分值質(zhì) 量 標 準 缺 陷 內(nèi) 容扣分標準扣 分及原因入院記錄28分一般項目2一般項目齊全準確(10項：姓名、性別、年齡、民族、出生地、職業(yè)、婚姻狀況、入院日期、記錄日期、病史陳述者)缺項或填寫不規(guī)范0.5/項主訴21.簡明扼要，不能超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字，未能導出第一診斷12.主訴體現(xiàn)癥狀+(部位)+持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替(反復化療患者除外)主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81.起病時間與誘

2、因起病時間描述不準確或未寫有無誘因12.主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情、癥狀與體征描述不清楚1/項3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述1.5/項5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.56.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述缺或描述不正確2既往史31.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1/項2.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術史

3、、傳染病史、輸血史1/項3.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致1個人史21.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個人史描述有遺漏12.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范1/項家族史21.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52.直系家庭成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項體格檢查51.體格檢查一般項目齊全，填寫完整，記錄正確、全面頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺一項者 1/項2.與主訴現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目

4、充分與本次住院疾病相關查體項目不充分； 腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結(jié)2/項3.?？茩z查和重點檢查全面、正確?？苹蛑攸c檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2/項遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征，或缺必要的?？苹蛑攸c檢查乙級項目標準分值質(zhì) 量 標 準 缺 陷 內(nèi) 容扣分標準扣 分及原因續(xù)上輔助檢查1記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期，外院檢查應注明醫(yī)院名稱輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診斷31.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病隨后，并發(fā)癥列于有關主要疾病之后，伴發(fā)病排列最后無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范2主要疾病漏診丙

5、級遺漏診斷1 /個2.入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成， 由本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫并簽名入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或由非本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫乙級3.由主治或以上醫(yī)師于48小時內(nèi)審核、修改、簽名并注明修改日期 （一律用紅色墨水筆，每頁修改3處以上或字跡潦草應重抄后再簽名）主治或以上醫(yī)師未按時修改及簽名扣2分，未簽時間扣0.5分2首次病程記錄71.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成，或由非本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫乙級2.由主治或以上醫(yī)師于48小時內(nèi)審核、修改、簽名并注明修改日期 （一律用紅色墨水筆，每頁修改3處以上或字

6、跡潦草應重抄后再簽名）主治或以上醫(yī)師未按時修改及簽名扣2分，未簽時間扣0.5分23.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體格及輔助檢查，未歸納提煉24. 擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論無分析討論，無鑒別診斷或分析討論不夠25.針對病情制定具體明確的診療計劃診療計劃用套話、無針對性、不具體1上級醫(yī)師首次查房記錄41.上級醫(yī)師首次查房記錄，在患者入院后48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成乙級2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上

7、級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論 （診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似3日常上級醫(yī)師查房記錄81.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄的（主治醫(yī)師查房每周2次）2/次危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄2/次2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周

8、至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄乙級一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見2/次項目標準分值質(zhì) 量 標 準 缺 陷 內(nèi) 容扣分標準扣 分及原因續(xù)上4.上級醫(yī)師查房記錄需有主治以上醫(yī)師審閱并簽名上級醫(yī)師查房記錄無主治以上醫(yī)師審閱并簽名2日常病程記錄201.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2/次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每2天

9、一次，病情穩(wěn)定至少每3天一次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2/次對病?；颊呶窗匆?guī)定時間記錄病程記錄者3/次3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的輔助檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄2/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1/次5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重的患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2/次6.普通會診意見應在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成無會診意見或未在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成乙級7.申請

10、會診記錄完整，有申請理由及目的，有主治或主治以上的醫(yī)師審簽會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、無主治或主治以上醫(yī)師審簽2/次8.病程中應該記錄會診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次9.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成，應記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名，無執(zhí)業(yè)資格證的醫(yī)師必須在上級醫(yī)師指導下執(zhí)行操作，其操作記錄要有上級醫(yī)師簽名有創(chuàng)診療操作記錄未能在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成乙級有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名、指導操作的上級醫(yī)師簽名2/次10.已輸血病例中應有輸血前

11、9項檢查報告或化驗結(jié)果記錄（9項分別為：乙肝兩對半、ALT、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒抗體）已輸血病例中無輸血前9項檢查報告或化驗結(jié)果記錄2/次11.輸血或使用血液制品8小時內(nèi)病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應（血制品包括：全血、紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、人血白蛋白、丙種球蛋白等）輸血或使用血液制品8小時內(nèi)病程無記錄或記錄有缺陷1/次12.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成乙級13.搶救記錄應記錄搶救時間、病情變化情況及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱，必須有主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并審核簽名；開具的

12、搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致有搶救醫(yī)囑無搶救記錄乙級搶救記錄有缺陷，無主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并簽字1/次開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致214.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段性小結(jié)應在規(guī)定時間內(nèi)完成（交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)）無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段性小結(jié)，或未在規(guī)定時間內(nèi)完成乙級交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同乙級項目標準分值質(zhì) 量 標 準缺 陷 內(nèi) 容扣分標準扣 分及原因續(xù)上15. 其他病程書寫有其他欠缺、漏項2圍手術期記錄121.術前總結(jié)是手術前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、家屬談話、注意事項等無術前總結(jié)乙

13、級術前總結(jié)有缺項、漏項1/項2.對重大、疑難及新開展的手術應有手術者參加的術前討論記錄手術無手術者參加的術前討論記錄乙級3.應有手術者術前查看患者的記錄無手術者術前查看患者的記錄34.有手術前一天病程記錄無手術前一天病程記錄25.有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄無麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄36.嚴格執(zhí)行手術安全核查制度（麻醉前、手術開始前、患者離開手術室前三時段核對，手術醫(yī)師、麻醉師、護士三人核對）無手術安全核查記錄乙級缺簽名5/個填寫缺項1/項7.手術記錄在術后24小時內(nèi)由手術醫(yī)師完成，內(nèi)容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過

14、、術中出現(xiàn)的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況無手術記錄或未在患者術后24小時內(nèi)完成丙級缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項無術者簽字58.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術后即刻完成無麻醉記錄丙級無麻醉醫(yī)師簽字59.術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺術后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項10.應有術后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內(nèi)應有手術者查看患者的記錄缺術后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術后3天內(nèi)無手術者或上級醫(yī)師查看患者的記錄1知情同意書 101. 知情同意書記錄

15、規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險，并應在有關條款前的方格打鉤，未涉及的打叉，手寫補充內(nèi)容需由醫(yī)患雙方簽名（或按手印）確認；缺項或?qū)戝e或不規(guī)范2/項2. 手術、有創(chuàng)操作、特殊檢查和治療（如輸血、化療等）知情同意書有患者與近親屬意見和簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名；麻醉知情同意書有患者與近親屬意見和簽名、麻醉醫(yī)師簽名缺知情同意書或無患者簽名乙級知情同意書缺醫(yī)師簽名5知情同意書缺患者近親屬簽名2項目標準分值質(zhì) 量 標 準 缺 陷 內(nèi) 容扣分標準扣 分及原因知情同意書3.非患者簽名的應簽署授權委托書非患者簽名無授權委托書或非授權委托人簽署知情同意書54.患者病危，應將病情告知患者家屬并發(fā)

16、“病危(重)通知書”，應有醫(yī)師及被告知者簽名病危(重)通知書應發(fā)未發(fā)、無醫(yī)師或被告知者簽名55.拒絕或放棄搶救或治療應有患者或及法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救或自動出院無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書乙級6.使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名的知情同意書2醫(yī)囑單及輔助檢查51.每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間，應當具體到分鐘醫(yī)囑開具或停止時間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需在第一行及最后一行用封頭、封尾寫明時間、簽

17、名，中間項用直線連接醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容1/項3.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應用紅色墨水筆在醫(yī)囑第二個字上重疊標注“取消”字樣并簽名、注明取消時間（具體到時、分）取消醫(yī)囑不規(guī)范14.手術、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑墨水筆標明“手術后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”，在日期時間欄內(nèi)寫明當天日期時間。長期醫(yī)囑單超過三張應及時整理，重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名未按要求整理醫(yī)囑1/項5.每項醫(yī)囑開具或停止均應有本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑由非本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師開具或

18、無醫(yī)師簽名乙級6.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果17.手術病例術前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時間 、HBsAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)未完成術前常規(guī)檢查，也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果0.5/項8.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應與檢查報告單回報相一致檢查醫(yī)囑與報告單不一致59.輔助檢查報告單按三大常規(guī)、其他實驗室檢查（包括生化、免疫、細菌等）、特殊檢查等三大類分別粘貼，按日期呈疊瓦狀粘貼整齊，異常結(jié)果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無用紅色簽字筆標記110.化驗單張貼準確無誤，并在結(jié)果發(fā)出后24小時內(nèi)歸檔化驗報告單張貼錯誤或

19、化驗結(jié)果未在24小時內(nèi)歸檔211.住院期間檢查報告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單乙級項目標準分值質(zhì) 量 標 準 缺 陷 內(nèi) 容扣分標準扣 分及原因書寫基本原則61.病歷完整，嚴禁涂改，偽造病歷記錄缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級有涂改或偽造行為乙級2.修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名。上級醫(yī)師修改病歷一律使用紅色簽字筆；每頁病歷修改3處以上應重抄修改不規(guī)范或改后按規(guī)定需重抄而未重抄者1/項3.各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名2/次4.電子病歷字跡清楚，無錯別字、自造字，打印病歷應統(tǒng)一紙張規(guī)格為27.5X21CM，打印格式統(tǒng)一為：宋體簡體、小四號、1.5倍行距，字跡顏色深黑字跡潦草、不能辨認或未按規(guī)定格式打印病歷1/項5.電子病歷打印要及時，不允許拷貝；入院記錄、首記、術前總結(jié)、手術記錄要在規(guī)定的時限內(nèi)打??；病程記錄每周至少打印一次 入院記錄、首記、術前總結(jié)未在規(guī)定時限內(nèi)打印