氣管切開插管與吞咽障礙匯編

1、 氣管切開術(traceotomy)系切開頸 段氣管，放入金屬氣管套管，以 解除喉源性呼吸困難、呼吸機能 失常或下呼吸道分泌物潴留所致 呼吸困難的一種常見手術。此手 術通常需切開頸前的皮膚并形成 可與氣管相通的造口，經(jīng)造口插 入氣管套管建立人工呼吸道?；?者在使用人工呼吸道時氣流不通 過聲門以及聲門以上的吞咽和消 化器官（如咽、口腔、鼻腔等）。 氣管切開術適應癥氣管切開術適應癥 (一)喉阻塞：由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又 不能很快解除時，應及時行氣管切開術。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者， 根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術。 (二)下

2、呼吸道分泌物潴留：由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢， 可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。 上述疾病時，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換， 使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時， 術后吸入的空氣不再經(jīng)過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的 恢復。此外，氣管切開后也為使用人工輔助器提供了方便醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理。 (三)預防性氣管切開：對于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術，為了進行全麻，防止血液 流入下

3、呼吸道，保持術后呼吸道通暢，可施行氣管切開(目前由于氣管插管術的廣泛應用，預防性氣 管切開已較以前減少)。 有些破傷風病人容易發(fā)生喉痙攣，也須考慮預防性氣管切開，以防發(fā)生窒息。 (四)取氣管異物：氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行氣管鏡檢查 設備和技術者，可經(jīng)氣管切開途徑取出異物。 (五)頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應及時施行 氣管切開;無明顯呼吸困難者，應嚴密觀察，仔細檢查，作好氣管切開手術的一切準備。一旦需要即 行氣管切開 術后護理 1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮 2、手術之初患者一般取側臥位，以利于氣管內(nèi) 分泌物排出

4、。但要經(jīng)常轉動體位，防止褥瘡并使肺各 部分呼吸運動不致停滯。 3、備齊急救藥品和物品 4、謹防氣管導管引起阻塞。 5、及時吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難， 應隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規(guī) 程，注意無菌觀察。 6、充分濕化 7、預防局部感染 8、關心體貼病人，給予精神安慰 氣管切開（Tracheotomy）術后43%-83%患者 均存在吞咽言語功能障礙，吞咽障礙常表現(xiàn)為 誤吸。 一、置留氣管插管的吞咽障礙 二、氣管插管病人拔管后獲得性吞咽障礙 2.氣管插管后，患者的喉上抬會受到限制，導致吞咽受影響，使患者不愿 意做吞咽動作，長期滯留的鼻飼管也導致咽部受壓，刺激痰增多，反過來

5、影響呼吸。 3.氣管插管可以導致口咽 及喉部的黏膜受損，甚至同時牽連聲帶發(fā)生水腫 或炎癥反應，改變通氣管道的機械和化學感受器，從而引發(fā)吞咽反射障礙， 降低正常的氣道保護能力，一旦拔管則會增加口咽分泌物 1.氣管切開可以對咽喉部的生理結構造成破壞，降低其敏 感性和正常的反 射能力，從而增加了拔管后吞咽困難 的發(fā)病率，是沒有進行氣管切開病人 的4倍。 4.氣切會導致患者感知食物的能力降低，這是因為氣流不通過口咽， 導致口咽敏感度降低，故此患者的味覺和嗅覺會受到影響。正常吞 咽時喉復合體是向前上方運動，當氣管套管存在時會阻礙此運動， 從而影響會厭軟骨下降和反轉，同時氣管套管的存在導致咽期末以 及食管

6、期開始時食管的擴張，可能導致食團咽下困難或無法咽下。 此外，氣切會導致呼吸消化道的壓力降低，影響患者吞咽后清理咽 部食物殘渣的能力。 治療： 一、吞咽功能訓練 二、吞咽治療儀治療 三、電針灸 吞咽功能訓練 頸部的放松訓練：頸部向各個方向的運動，包括屈伸和旋轉， 可以增強頸部肌力， 同時使吞咽器官得到鍛煉和放松，從而達到幫助 患者引起咽下反射，防止誤咽的目 的。 口唇閉合的訓練：分別使 用溫水浸泡過的湯匙和0冰水浸泡過的湯匙或者牙刷交 替觸碰口唇 的周圍，注意從嘴角向口唇中部移動，以增加口輪匝肌的肌力。 同 時， 加強噘嘴、咧開嘴、鼓起腮、咂咂唇的相關訓練。 舌肌運動訓 練：囑患者把舌伸出做不同

7、方向主動運動，伸收舌、舔嘴唇、舔嘴 角、舔繞唇、頂兩腮，彈響舌。如果患者的舌運動比較差，可以帶 上塑膠手套，用 紗布包住舌頭被動的向各個方向運動，也可以拿食物 誘惑患者向各個方向活動。 下頜運動：張口閉口、前后移動、左右 移動、上下扣齒。 冷刺激：冷刺 激能有效地強化吞咽反射，反復訓練，可使之易于誘發(fā)且吞咽 有力。 將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后監(jiān) 督患者做 吞咽動作。如出現(xiàn)嘔吐反射即應終止刺激；如患者流涎過 多，可對患側頸部唾 液腺行冷刺激，3次/日，10分鐘/次，至皮膚稍發(fā) 為止，選擇坐位或半臥位， 頸部稍前屈，吞咽的一瞬間最好用鹽水紗 布堵住氣管插管口 面肌運

8、動：出現(xiàn)面部肌肉張力下降的患者，需要 加強刺激，如針扎、毛 刷擦刷、冰刺激等。如果患者咬肌張力過高， 開口困難，就需要用開口器 或者自制的口腔開口棒。 同時應該依據(jù)不同患者吞咽障礙程度或者治療 階段的不同，遵從先進食簡單食物后 進食稍困難食物的原則。其中， 較為簡單容易進行吞咽訓練的食物都是有較強黏性， 不容易散開，同 時密度較為均勻，當進入食道時，容易變形，并且不會再在黏膜上殘 留。比如雞蛋羹、芝麻糊、米糊等此外，還要兼顧食物的色、香、味 及溫度等，逐漸 增加固體食物，最后到正常飲食。在進行攝食訓練的 操作時，要注意很好的把握一口 量的攝入，如果攝入的一口過少，就 會由于產(chǎn)生的刺激強度不夠，

9、從而較難引發(fā)吞咽 反射；相反的，如果 攝入的一口量過多，就會有從口中流出，造成咽部殘留，甚至導 致誤 咽或者更嚴重的后果。所以控制一口量非常重要，一般臨床操作時， 從1mL開 始，直至34mL，等機體適應以后，再根據(jù)患者的實際情況 進行調(diào)整。同時，在餐 具的選擇方面，建議初期最好采用小而薄的勺 子。吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進食， 避免分心是非常重要的，進食 時提醒（語言、動作）以促進患者的吞咽，幫助患者減 少吸入的危 險，當患者在吞咽過程中有困難，治療師應給予輔助吞咽手法進行幫 助。 呼吸訓練：深呼吸，經(jīng)過一段時間的憋氣，然后緩緩的呼氣， 最后用力咳出，整 個過程是為了提高咳嗽的能力防止誤吸，

10、從而最終建立排除氣管異物的各防御反射。 在進行呼吸訓練時，一般都用鹽水紗布堵住氣管插管口。腹式呼吸訓練：患者取坐 位或臥位，腹肌充分放松，雙手置于兩肋下。用鼻深呼吸，吸氣時雙手應隨腹部膨 隆而 向外擴張；用口呼氣，呼氣時，需要噘唇，將氣緩慢吹出，同時雙手 感知肋 弓下沉變小。局部呼吸訓練：協(xié)助者或患者把手放于所需訓練肺葉的體表位置，在 吸氣時施加壓力，一手置于膈部，另一手置于腰部。治療師可站在患者腰部讓患者 平穩(wěn)地用鼻子吸氣用嘴呼氣。注意胸廓的向外向上運動，糾正肩部運動。每次呼吸 之間要有停頓，防止過度換氣。治療師數(shù)1、2、3時，患者吸氣，然后數(shù)1、2、3患 者呼 氣，以后逐漸增加呼氣時間直到10s。延長吸氣或呼氣對抗阻力呼吸法：可進 行吹瓶呼吸，用一標有刻度的透明玻璃杯，裝上1/3的水，把一吸管放入水中，對 著吸管吹氣，觀察氣泡達到的刻度，以及吹泡的持續(xù)時間，同時進行發(fā)音呼吸訓練。 也可以發(fā)一個元音或兩個元音。 一口氣數(shù)1、2、3逐步增至10。 吞咽治療儀治療 低頻電流中的脈沖直流電和指數(shù)電流可以被先后運 用在治療中。治療時，它是通過低刺激的頻率， 來 引起明顯的肌肉顫動，從而達到治療的目的。治療 時的強度要以患者的耐受能力為參考，以患者適應 并能