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特殊使用抗菌藥物審批流程特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用申請(qǐng)單申請(qǐng)科室:患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：主要診斷：申請(qǐng)使用藥物名稱：規(guī)格：用法：數(shù)量：申請(qǐng)用藥理由O預(yù)防性用藥口O經(jīng)驗(yàn)性用藥口O治療性用藥口感染部位：O細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果+藥敏結(jié)果，陽(yáng)性致病菌名稱：申請(qǐng)醫(yī)師：科室主任：申請(qǐng)日期：專家會(huì)診意見會(huì)診人員簽字：審核日期：醫(yī)務(wù)處審核：簽字：審核日期：特殊使用抗菌藥物： 氨芐西林/氯唑西林、美洛西林/他唑巴坦、替卡西林/他唑巴坦、舒他西林、呋布西林、萘夫西林、頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢匹胺、頭孢噻吩、頭孢地秦、頭孢他美酯、頭孢尼西、頭孢特侖酯、氟氧頭孢、氨曲南、美羅培南、亞胺培南/西司他丁、法羅培南（注射）帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、帕尼培南、多尼培南、替加環(huán)素、泰利霉素、萬古霉素、去甲萬 古霉素、替考拉寧、氟羅沙星、帕珠沙星、司帕沙星、培氟沙星、蘆氟沙星、加替沙星、吉米沙星、洛美沙星、塞克硝唑、夫西地酸、多粘菌素B、利奈唑胺、達(dá)托霉素、粘菌素（注射）、米卡芬凈、卡泊芬凈、伏立康唑（注射）、兩性霉素B （注射）、伊曲康唑（靜脈）、泊沙康唑、阿尼芬 凈

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