康復(fù)科病歷書寫規(guī)范PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1 康復(fù)科病歷書寫規(guī)范康復(fù)科病歷書寫規(guī)范 8/1/2021 療活動(dòng)記錄的行為。療活動(dòng)記錄的行為。 第1頁/共71頁 8/1/2021 確、及時(shí)、完整、規(guī)范。確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 第2頁/共71頁 8/1/2021 n骨關(guān)節(jié)損傷：骨關(guān)節(jié)損傷：頸肩腰腿痛；骨折頸肩腰腿痛；骨折 （脊柱，肢體）（脊柱，肢體） n老年性老年性/ /慢性病：慢性?。荷婕岸鄠€(gè)系統(tǒng)涉及多個(gè)系統(tǒng) 第3頁/共71頁 8/1/2021 第4頁/共71頁 8/1/2021 第5頁/共71頁 8/1/2021 第6頁/共71頁 8/1/2021 第7頁/共71頁 8/1/2021 第8頁/共71頁 8/1/2021 第9頁/共

2、71頁 8/1/2021 第10頁/共71頁 8/1/2021 第11頁/共71頁 8/1/2021 第12頁/共71頁 8/1/2021 第13頁/共71頁 8/1/2021 無需重復(fù)。無需重復(fù)。 第14頁/共71頁 8/1/2021 第15頁/共71頁 8/1/2021 癥癥 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名： 第16頁/共71頁 8/1/2021 第17頁/共71頁 8/1/2021 第18頁/共71頁 8/1/2021 第19頁/共71頁 8/1/2021 第20頁/共71頁 8/1/2021 進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、 呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和

3、肌肉骨骼 系統(tǒng)。系統(tǒng)。 第21頁/共71頁 8/1/2021 第22頁/共71頁 8/1/2021 第23頁/共71頁 8/1/2021 第24頁/共71頁 8/1/2021 第25頁/共71頁 8/1/2021 第26頁/共71頁 8/1/2021 第27頁/共71頁 8/1/2021 第28頁/共71頁 8/1/2021 第29頁/共71頁 8/1/2021 項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)定指令評(píng)定指令評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 4分分3分分2分分1分分0分分 1.由坐到站由坐到站 盡量不用手支撐，站起來不用支撐站起來，且保 持穩(wěn)定 能用手支撐站起來，且 保持穩(wěn)定 嘗試幾次后，能用手 支撐站起來 站起來或穩(wěn)定需要 少量

4、幫助 站起來需要中等或 大量幫助 2.獨(dú)立站立獨(dú)立站立 請獨(dú)立站立2分鐘能安全獨(dú)立站立2分鐘在監(jiān)護(hù)下能站立2分鐘能獨(dú)立站立30秒嘗試幾次才能獨(dú)立 站立30秒 不能獨(dú)立站立30秒 3.獨(dú)立坐獨(dú)立坐 兩手抱胸坐2分鐘（背部無支持，腳可踩在地 上、矮凳上） 能安全無協(xié)助的坐2分鐘在監(jiān)護(hù)下能坐2分鐘能獨(dú)立坐30秒能獨(dú)立坐10秒需支撐才能坐10秒 4.由站到坐由站到坐 請坐下需要很少幫助（手支撐） 就能安全坐下 需要用手控制才能慢慢 坐下 腿的背面需靠著椅子 來控制坐下 能獨(dú)立坐下但下降 過程無控制 需要幫助才能坐下 5.床床椅轉(zhuǎn)移椅轉(zhuǎn)移 床椅轉(zhuǎn)移能安全轉(zhuǎn)移很少用手能安全轉(zhuǎn)移需手支撐口頭提示/監(jiān)督下能轉(zhuǎn)

5、 移 需一個(gè)人幫助轉(zhuǎn)移需兩個(gè)人幫助轉(zhuǎn)移/ 監(jiān)督 6.閉眼站立閉眼站立 閉眼站立10秒能安全的閉眼站立10秒監(jiān)督下閉眼站立10秒閉眼站立3秒不能閉眼3秒但能安 全的站立 需幫助防止摔倒 7.雙足并攏站雙足并攏站 立立 無支撐下雙足并攏站立能雙足并攏并安全的站1 分鐘 監(jiān)督下雙足并攏并安全 站1分鐘 能雙足并攏但不能保 持30秒 需幫助并攏雙足能 保持15秒 需幫助并攏雙足不 能保持15秒 8.站立位上肢前站立位上肢前 伸伸 抬起上肢成90度，伸開手指盡可能向前（患 者前傾最大值時(shí)手指向前伸的距離，避免身 體旋轉(zhuǎn)） 能安全的向前伸25cm能向前伸12cm能向前伸5cm監(jiān)督下能向前伸需外部支撐/向前

6、伸 時(shí)失去平衡 9.站立位從地上站立位從地上 拾物拾物 站立位撿起腳前面的拖鞋/物品能安全容易的撿起拖鞋監(jiān)督下能撿起拖鞋不能撿起拖鞋但距離 物品2-5cm能獨(dú)立保 持平衡 不能撿起，嘗試時(shí) 需監(jiān)督 不能嘗試/需幫助防 止失去平衡或摔倒 10.轉(zhuǎn)身向后看轉(zhuǎn)身向后看 左轉(zhuǎn)看身后，再右轉(zhuǎn)看身后（醫(yī)生在患者背 后直接觀察，鼓勵(lì)患者轉(zhuǎn)身） 能從左右兩邊向后看， 重心轉(zhuǎn)移較好 能從一邊向后看，另一 邊重心轉(zhuǎn)移較少 只能從一邊向后看， 但平衡較好 轉(zhuǎn)身時(shí)需監(jiān)督需幫助防止重心不 穩(wěn)或摔倒 11.轉(zhuǎn)身一周轉(zhuǎn)身一周 順時(shí)針轉(zhuǎn)身一周，暫停，再逆時(shí)針轉(zhuǎn)身一周安全轉(zhuǎn)身一周用時(shí)4秒只能一個(gè)方向轉(zhuǎn)身一周 用時(shí)4秒 能安全的

7、轉(zhuǎn)身一周但 較緩慢 需要密切監(jiān)督或口 頭提示 需要幫助 12.雙足交替踏雙足交替踏 無支撐下雙足交替踏臺(tái)階（或矮凳）4次能安全獨(dú)立的交替踏4次， 用時(shí)20秒 能獨(dú)立的交替踏4次， 用時(shí)20秒 監(jiān)督下（不需幫助） 雙足交替踏2次 需少量幫助能雙足 交替踏1次 需幫助嘗試/防止摔 倒 13.雙足前后站雙足前后站 （示范）一只腳向前邁步。如果不能直接向 前邁步，盡量向前邁遠(yuǎn)點(diǎn)，前腳的腳跟在后 腳的腳趾前，步長需超過腳長，步寬需約等 于患者的正常步寬 能獨(dú)立向前向后一步并 保持30秒 能獨(dú)立向前一步并保持 30秒 能邁一小步保持30秒 以上 邁步時(shí)需幫助但能 保持15秒 在邁步或站立時(shí)失 去平衡 14

8、單腿站立單腿站立 無支撐下單腳站盡可能長時(shí)間單腿獨(dú)立站立10秒單腿獨(dú)立站立5-10秒單腿獨(dú)立站立3秒能抬起腳獨(dú)立站立 但不能保持3秒 不能嘗試/需幫助防 止摔倒 總分總分 40，有摔倒的危險(xiǎn)； 020，限制輪椅； 2140，輔助下步行； 4156，完全獨(dú)立 第30頁/共71頁 8/1/2021 第31頁/共71頁 8/1/2021 覺、實(shí)體覺）覺、實(shí)體覺） 第32頁/共71頁 8/1/2021 n情感評(píng)定（情感評(píng)定（SDS、SAS） 第33頁/共71頁 8/1/2021 第34頁/共71頁 8/1/2021 第35頁/共71頁 8/1/2021 第36頁/共71頁 8/1/2021 第37頁/

9、共71頁 8/1/2021 第38頁/共71頁 8/1/2021 合征）合征） n合并癥合并癥 第39頁/共71頁 8/1/2021 況。況。 第40頁/共71頁 8/1/2021 第41頁/共71頁 8/1/2021 第42頁/共71頁 8/1/2021 第43頁/共71頁 8/1/2021 第44頁/共71頁 8/1/2021 系統(tǒng)系統(tǒng)。 第45頁/共71頁 8/1/2021 第46頁/共71頁 8/1/2021 第47頁/共71頁 8/1/2021 n肢體感覺功能（感覺平面，感覺肢體感覺功能（感覺平面，感覺 評(píng)分）；評(píng)分）； 第48頁/共71頁 8/1/2021 n情感評(píng)定（情感評(píng)定（S

10、DS、SAS）；）； n膀胱容量測定膀胱容量測定 第49頁/共71頁 8/1/2021 第50頁/共71頁 8/1/2021 成）成） 并發(fā)癥并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)）（抑郁狀態(tài)） n合并癥合并癥 第51頁/共71頁 8/1/2021 過及效果等。過及效果等。 第52頁/共71頁 8/1/2021 第53頁/共71頁 8/1/2021 第54頁/共71頁 8/1/2021 第55頁/共71頁 8/1/2021 第56頁/共71頁 8/1/2021 第57頁/共71頁 8/1/2021 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和 診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒

11、別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步 診治措施進(jìn)行分析。診治措施進(jìn)行分析。 n診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治 療措施安排。療措施安排。 第58頁/共71頁 8/1/2021 第59頁/共71頁 8/1/2021 特點(diǎn)和有助于鑒別的功能障礙表特點(diǎn)和有助于鑒別的功能障礙表 現(xiàn)?，F(xiàn)。 第60頁/共71頁 8/1/2021 第61頁/共71頁 8/1/2021 第62頁/共71頁 8/1/2021 著重記錄患者對(duì)治療的依從性、著重記錄患者對(duì)治療的依從性、 治療進(jìn)展、患者功能的提高情治療進(jìn)展、患者功能的提高情 況、還存在什么問題、是否需況、還存在什么問題、是否需 要修正康復(fù)目標(biāo)或康復(fù)計(jì)劃等；要修正康復(fù)目標(biāo)或康復(fù)計(jì)劃等； 第63頁/共71頁 8/1/2021 病程內(nèi)；出院時(shí)需提供下一步病程內(nèi)；出院時(shí)需提供下一步 康復(fù)計(jì)劃（方案）?？祻?fù)計(jì)劃（方案）。 第64頁/共71頁 8/1/2021 第65頁/共71頁 8/1/2021 n出院：交代患者目前功能狀態(tài)；出院：交代患者目前功能狀態(tài)； 出院后需要繼續(xù)康復(fù)的內(nèi)容或注出院后需要繼續(xù)康復(fù)的內(nèi)容或注 意事項(xiàng)。意事項(xiàng)。 第66頁/共71頁 8/1/2021 圍，可以不列入康復(fù)問題的范疇；圍，可以不列入康復(fù)問題的范疇； n康復(fù)計(jì)劃應(yīng)由醫(yī)師、治療師與護(hù)士共康復(fù)計(jì)劃應(yīng)由醫(yī)師、治療師與護(hù)士共