神經(jīng)病學(xué)總論-第一醫(yī)院神經(jīng)科完整版

1、 l神經(jīng)病學(xué)的地位 l源于內(nèi)科學(xué)而截然不同于內(nèi)科學(xué)。 l與諸多的相關(guān)學(xué)科和基礎(chǔ)學(xué)科互相交叉、 滲透。 l神經(jīng)系統(tǒng)最復(fù)雜最精細(xì)的系統(tǒng)。 l影像學(xué)和其它相關(guān)檢查的發(fā)展提供了新 的診斷方法。 l神經(jīng)病學(xué)的組成 l按結(jié)構(gòu)分：按結(jié)構(gòu)分： CNS brain l spine l PNS cranial nerves l s p i n a l nerves l按功能分：按功能分： l somatic nervous system l autonomic nervous system l神經(jīng)病學(xué)的研究范圍 l腦部疾病腦部疾病 l脊髓疾病脊髓疾病 l周圍神經(jīng)疾病周圍神經(jīng)疾病 l神經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭疾病肌肉接頭疾

2、病 l 肌肉疾病肌肉疾病 l詳細(xì)的詢問病史；詳細(xì)的詢問病史； l準(zhǔn)確、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查；準(zhǔn)確、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查； l必要的輔助檢查。必要的輔助檢查。 l神經(jīng)病學(xué)的重要性及前景 l二十一世紀(jì)是“大腦”的世紀(jì)； l許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率逐漸增高（包 括腦血管病，腫瘤等）； l研究熱點(diǎn)很多，有一些突破但突破不多； l治療進(jìn)展較少； l預(yù)防是關(guān)鍵。 第二章 意識(shí)障礙 第二章 意識(shí)障礙 l意識(shí)：指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對(duì)自身和意識(shí)：指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對(duì)自身和 周圍環(huán)境的感知和理解的功能，并通過人們周圍環(huán)境的感知和理解的功能，并通過人們 的語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái)；或是的語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行

3、為等表達(dá)出來(lái)；或是 CNS對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所作出的應(yīng)答反應(yīng)的對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所作出的應(yīng)答反應(yīng)的 能力。能力。 l意識(shí)障礙：意識(shí)障礙：CNS對(duì)環(huán)境的刺激的應(yīng)答能力的對(duì)環(huán)境的刺激的應(yīng)答能力的 減退或消失。減退或消失。 l意識(shí)的內(nèi)容：即腦的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，包括：意識(shí)的內(nèi)容：即腦的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，包括： 定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、 情感和行為等。情感和行為等。 l維持意識(shí)清醒的結(jié)構(gòu)：大腦皮層和維持意識(shí)清醒的結(jié)構(gòu)：大腦皮層和 l 腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)。腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)。 l意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙：意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙： 嗜睡（嗜睡（somnolent）

4、 昏睡昏睡(sopor) 淺昏迷淺昏迷 昏迷昏迷(coma) 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷 昏迷程度疼痛刺激反映無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射瞳孔對(duì)光反射生命體征 淺昏迷有反映可有存在存在無(wú)變化 中昏迷重刺激可有很少 減弱或 消失 遲鈍輕度變化 深昏迷無(wú)反應(yīng)無(wú)消失消失明顯變化 意識(shí)模糊意識(shí)模糊(confusion)：又稱朦朧狀態(tài)，又稱朦朧狀態(tài)， 意識(shí)范圍的縮小，常有定向力障礙，錯(cuò)意識(shí)范圍的縮小，常有定向力障礙，錯(cuò) 覺多，幻覺少，情感反映與錯(cuò)覺相關(guān)。覺多，幻覺少，情感反映與錯(cuò)覺相關(guān)。 是較輕的意識(shí)障礙。多見于癔病患者。是較輕的意識(shí)障礙。多見于癔病患者。 譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài)(delirium state)：較上

5、嚴(yán)重，定較上嚴(yán)重，定 向力自治力均有障礙，錯(cuò)覺幻覺均常見，向力自治力均有障礙，錯(cuò)覺幻覺均常見， 不能溝通。機(jī)型多見于高熱或中毒，慢不能溝通。機(jī)型多見于高熱或中毒，慢 性見于慢性酒精中毒。性見于慢性酒精中毒。 去皮層綜合征去皮層綜合征(decorticated) 無(wú)動(dòng)性緘默癥無(wú)動(dòng)性緘默癥(akinetic mutism) 意志缺乏癥 閉鎖綜合癥 l條件 l過深昏迷； l自主呼吸消失； l五種重要的腦干反射消失，持續(xù)至少12h； lEEG呈一條直線，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)，至少維持 30min；腦干誘發(fā)電位引不出波形； l腱反射、腹壁反射及頸以下對(duì)疼痛刺激反應(yīng)可消失、 可存在； l除外藥物中毒、低溫和內(nèi)

6、分泌代謝疾病。 第三章第三章 神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 第一節(jié)第一節(jié) 感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng) l 特殊感覺：視、聽、嗅、味特殊感覺：視、聽、嗅、味 l感覺感覺淺感覺：痛、溫覺、一般性觸覺淺感覺：痛、溫覺、一般性觸覺 l 一般感覺：一般感覺： 深感覺：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)深感覺：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng) l 覺、覺、 識(shí)別性觸覺識(shí)別性觸覺 l復(fù)合感覺：實(shí)體覺、圖形覺、重量復(fù)合感覺：實(shí)體覺、圖形覺、重量 l 覺、定位覺覺、定位覺 1、1.痛、溫覺痛、溫覺 l皮膚、粘膜皮膚、粘膜周圍周圍N后根后根N節(jié)節(jié)后根后根N后角后角脊髓丘脊髓丘 腦側(cè)束腦側(cè)束丘腦外側(cè)核丘腦外側(cè)核內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢中央后回

7、中央后回 2、2.觸覺觸覺 l 后角后角脊髓丘腦前束脊髓丘腦前束 l皮膚皮膚周圍周圍N后根后根N節(jié)節(jié)后根后根N l 后索后索 3、3.深感覺深感覺 l肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱周圍周圍N后根后根N節(jié)節(jié)后根后根N后索后索 l延髓薄、楔束核延髓薄、楔束核內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)側(cè)丘系丘腦外側(cè)核丘腦外側(cè)核內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢 中央后回中央后回 l特點(diǎn) 1）均有其末梢特有感受器）均有其末梢特有感受器 l2）均由）均由3個(gè)向心的感覺個(gè)向心的感覺N元互連組成元互連組成 l3）在第二級(jí)）在第二級(jí)N元換元后交叉元換元后交叉 l4）感覺中樞與外周的關(guān)系是對(duì)側(cè)性支）感覺中樞與外周的關(guān)系是對(duì)側(cè)性支 配配 lC2:枕枕 T8:肋

8、緣肋緣 lC3:頸頸T10:臍臍 lC4:肩峰肩峰 T12:腹股溝腹股溝 lC5-T2:上肢上肢（由橈（由橈尺）尺）L1-5:下肢前面下肢前面（由上（由上下）下） lT4: 乳頭平面乳頭平面 S1-2:下肢后面下肢后面（由下（由下上）上） lT6:劍突劍突S3-5:肛周、鞍區(qū)肛周、鞍區(qū) l1、脊髓丘腦束：由內(nèi)、脊髓丘腦束：由內(nèi)外外:C、T、L、S l2 、薄、楔束：由內(nèi)、薄、楔束：由內(nèi)外外:S、L、T、C l（一）抑制性癥狀：感覺減退、缺失（一）抑制性癥狀：感覺減退、缺失 l完全性感覺缺失：在同一部位各種感覺均缺失。完全性感覺缺失：在同一部位各種感覺均缺失。 l分離性感覺缺失：在同一部位只有某

9、種感覺障分離性感覺缺失：在同一部位只有某種感覺障 礙，礙， 而其他感覺保存。而其他感覺保存。 l（二）刺激性癥狀：（二）刺激性癥狀： l1、感覺過敏：輕、感覺過敏：輕強(qiáng)烈強(qiáng)烈 l2、感覺倒錯(cuò)：非痛、感覺倒錯(cuò)：非痛疼痛疼痛 l3、感覺過度：點(diǎn)、感覺過度：點(diǎn)面面 l4、感覺異常：自發(fā)感覺異常、感覺異常：自發(fā)感覺異常 l5、疼痛：局部疼痛、放射性疼痛、擴(kuò)散性疼痛、疼痛：局部疼痛、放射性疼痛、擴(kuò)散性疼痛、 灼性神經(jīng)痛灼性神經(jīng)痛 l1、末梢型：、末梢型： l多數(shù)周圍多數(shù)周圍N損害：損害：四肢對(duì)稱性、套式四肢對(duì)稱性、套式 l各種感覺均障礙各種感覺均障礙 l2、神經(jīng)干型：、神經(jīng)干型： l單一或多個(gè)單一或多個(gè)

10、N干損害：所支配皮膚區(qū)域各干損害：所支配皮膚區(qū)域各 種感覺障礙種感覺障礙 l3、神經(jīng)根型：、神經(jīng)根型： l根痛、節(jié)段性分布的各種感覺障礙根痛、節(jié)段性分布的各種感覺障礙 l4、脊髓型：、脊髓型： l（1）后角：后角：節(jié)段性分布節(jié)段性分布 l分離性感覺障礙分離性感覺障礙 : 痛痛、觸（、觸（）、深（）、深（） l（2）前聯(lián)合：前聯(lián)合：雙側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分布雙側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分布 l 分離性感覺障礙分離性感覺障礙 l（3）半側(cè)損害：損害平面以下半側(cè)損害：損害平面以下 同側(cè)深感覺障礙同側(cè)深感覺障礙 l 對(duì)側(cè)淺感覺障礙對(duì)側(cè)淺感覺障礙 l（4）橫貫性損害：橫貫性損害：損害平面以下各種感覺障礙損害平面以下各種感

11、覺障礙 l5、腦干型：、腦干型： l（1）延髓：交叉性感覺障礙延髓：交叉性感覺障礙: 同側(cè)面部同側(cè)面部 l 對(duì)側(cè)偏身對(duì)側(cè)偏身 l（2）腦橋、中腦腦橋、中腦:對(duì)側(cè)偏身、面部感覺障礙對(duì)側(cè)偏身、面部感覺障礙 常合并同側(cè)顱常合并同側(cè)顱N下單位癱下單位癱 l6、內(nèi)囊型內(nèi)囊型：對(duì)側(cè)偏身、面部感覺障礙：對(duì)側(cè)偏身、面部感覺障礙 l7、皮質(zhì)型：對(duì)側(cè)單肢皮層覺障礙、皮質(zhì)型：對(duì)側(cè)單肢皮層覺障礙 第二節(jié)第二節(jié) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) l 錐體系統(tǒng)（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）錐體系統(tǒng)（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元） 隨意運(yùn)動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng) l 組成組成: 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 l錐體外系統(tǒng)錐體外系統(tǒng) 不隨意運(yùn)動(dòng)不隨意運(yùn)動(dòng) l 小腦系統(tǒng)小腦系統(tǒng) l（一）上

12、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（一）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元:中央前回運(yùn)動(dòng)中央前回運(yùn)動(dòng)C及其發(fā)出的及其發(fā)出的 l纖維纖維 l功能：支配、控制、興奮下運(yùn)動(dòng)功能：支配、控制、興奮下運(yùn)動(dòng)N元元 l（二）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（二）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元:顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的纖維顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的纖維 l 脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞極其發(fā)出的纖維脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞極其發(fā)出的纖維 l功能：保持肌張力和反射活動(dòng)，傳遞功能：保持肌張力和反射活動(dòng)，傳遞N營(yíng)養(yǎng)及沖動(dòng)營(yíng)養(yǎng)及沖動(dòng) l錐體束傳導(dǎo)通路：錐體束傳導(dǎo)通路： l中央前回中央前回錐體束錐體束內(nèi)囊內(nèi)囊腦干腦干 l皮質(zhì)腦干束皮質(zhì)腦干束顱顱N運(yùn)動(dòng)核運(yùn)動(dòng)核顱顱N面面,頸部肌肉頸部肌肉 l皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束脊髓前角脊髓前角C

13、脊脊N四肢四肢,軀干肌軀干肌 肉肉 l 特點(diǎn)：特點(diǎn)： la.二級(jí)神經(jīng)元，一次交叉二級(jí)神經(jīng)元，一次交叉 lb除面除面N下半核和舌下下半核和舌下N核外，余顱核外，余顱N核均受核均受 雙側(cè)支配雙側(cè)支配 lc錐體束與軀體是對(duì)側(cè)支配關(guān)系錐體束與軀體是對(duì)側(cè)支配關(guān)系 l指錐體系以外與運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)的系統(tǒng)指錐體系以外與運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)的系統(tǒng) l 蒼白球蒼白球舊紋狀體舊紋狀體 l 豆?fàn)詈硕範(fàn)詈?殼核殼核 l 紋狀體紋狀體 尾狀核尾狀核 新紋狀體新紋狀體 l包括包括 紅核紅核 l 黑質(zhì)黑質(zhì) l 丘腦底核丘腦底核 l功能：調(diào)節(jié)肌張力，維持身體一定的姿勢(shì)功能：調(diào)節(jié)肌張力，維持身體一定的姿勢(shì) l 小腦半球小腦半球 l包括包括

14、 小腦蚓部小腦蚓部 l 小腦三對(duì)腳小腦三對(duì)腳 l功能：維持肌張力平衡及姿勢(shì)的平衡，功能：維持肌張力平衡及姿勢(shì)的平衡， 協(xié)調(diào)隨意動(dòng)作協(xié)調(diào)隨意動(dòng)作 二二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn) (一一) 上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的癥狀：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的癥狀： 癱瘓癱瘓 體征上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 （中樞性癱瘓） 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 （周圍性癱瘓） 癱瘓分布 整個(gè)肢體為主:單癱,偏癱,截癱肌群為主 肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低 腱反射增高減低或消失 病理反射有無(wú) 肌萎縮無(wú)或輕度廢用性萎縮明顯 肌束性顫動(dòng)無(wú)可有 肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無(wú)失神經(jīng)電位 神經(jīng)傳導(dǎo)異常，有 失神經(jīng)電位 l1）皮質(zhì)皮質(zhì)： l刺激性

15、：對(duì)側(cè)肢體局限性陣發(fā)性抽搐刺激性：對(duì)側(cè)肢體局限性陣發(fā)性抽搐 l 破壞性：對(duì)側(cè)單癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱破壞性：對(duì)側(cè)單癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱） l2）內(nèi)囊內(nèi)囊： l 對(duì)側(cè)肢體偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱）對(duì)側(cè)肢體偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱） l3）腦干腦干： l交叉性癱瘓交叉性癱瘓 同側(cè)顱神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱同側(cè)顱神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 l 對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 l4）脊髓脊髓： l 截癱或四肢癱（損害平面以下為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱）截癱或四肢癱（損害平面以下為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱） l5）前角：前角： l 刺激性：刺激性： 肌束顫動(dòng)肌束顫動(dòng) l 破壞性：節(jié)段性分布下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱破壞性：節(jié)段性分布下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱

16、l 無(wú)感覺障礙無(wú)感覺障礙 l6）前根：前根： l 節(jié)段性分布的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱節(jié)段性分布的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 l 或伴根痛和節(jié)段性感覺障礙（后根同時(shí)受累）或伴根痛和節(jié)段性感覺障礙（后根同時(shí)受累） l7）周圍神經(jīng)：周圍神經(jīng)： l 受損神經(jīng)支配區(qū)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱受損神經(jīng)支配區(qū)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 l 相應(yīng)區(qū)域的感覺障礙相應(yīng)區(qū)域的感覺障礙 l 鉛管樣肌強(qiáng)直鉛管樣肌強(qiáng)直 l1、肌強(qiáng)直：、肌強(qiáng)直： 齒輪樣肌強(qiáng)直齒輪樣肌強(qiáng)直 l 靜止性震顫靜止性震顫 l 舞蹈樣運(yùn)動(dòng)舞蹈樣運(yùn)動(dòng) l 手足徐動(dòng)癥手足徐動(dòng)癥 l2、不自主運(yùn)動(dòng)：扭轉(zhuǎn)痙攣、不自主運(yùn)動(dòng)：扭轉(zhuǎn)痙攣 l 偏身投擲運(yùn)動(dòng)偏身投擲運(yùn)動(dòng) l癥狀癥狀： l1、共濟(jì)失調(diào)、共濟(jì)失調(diào)

17、 3、構(gòu)音障礙、構(gòu)音障礙 l2、肌張力減低、肌張力減低 4、意向性震顫、意向性震顫 l定位定位： 同側(cè)共濟(jì)失調(diào)同側(cè)共濟(jì)失調(diào) l1、半球損害：、半球損害： 意向性震顫意向性震顫 l眼震眼震 l軀干共濟(jì)失調(diào)軀干共濟(jì)失調(diào) l2、蚓部損害：、蚓部損害： 醉漢步態(tài)醉漢步態(tài) l肌張力減低肌張力減低 l3、彌漫性損害：、彌漫性損害： 軀干和言語(yǔ)共濟(jì)失調(diào)軀干和言語(yǔ)共濟(jì)失調(diào) l 眼震眼震 l反射弧組成及分類：反射弧組成及分類： l 感受器感受器 l 傳入神經(jīng)元傳入神經(jīng)元 l組成組成：聯(lián)絡(luò)神經(jīng)：聯(lián)絡(luò)神經(jīng) 元元 l 傳出神經(jīng)元傳出神經(jīng)元 l 效應(yīng)器效應(yīng)器 l 淺反射：皮膚、粘膜反射淺反射：皮膚、粘膜反射 l分類分類

18、： 深反射：腱反射深反射：腱反射 l 病理反射：病理反射： l 肱二頭肌反射（肱二頭肌反射（C5-6） l肱三頭肌反射（肱三頭肌反射（C6-7） l1、包括包括 橈骨膜反射（橈骨膜反射（C5-6） l 膝反射（膝反射（L2-4） l踝反射（踝反射（S1-2） l2、臨床意義：臨床意義： l 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害、肌肉病變下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害、肌肉病變 la. 減弱或消失：腦、脊髓損害的神經(jīng)性休克期減弱或消失：腦、脊髓損害的神經(jīng)性休克期 l其他：深昏迷、深麻醉、鎮(zhèn)靜劑等其他：深昏迷、深麻醉、鎮(zhèn)靜劑等 lb. 增強(qiáng)增強(qiáng)：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害 l其他：神經(jīng)官能癥、甲亢等其他：神經(jīng)官能癥、甲亢等

19、l 角膜反射、咽反射角膜反射、咽反射:屬于顱神經(jīng)屬于顱神經(jīng) l 腹壁反射腹壁反射:上上(T7-8)中中(T9-10)下下(T11-12) l1、包括包括: 提睪反射提睪反射:L1-2 l 跖反射跖反射:S1-2 l 肛門反射肛門反射:S4-5 l1、臨床意義臨床意義: l減弱或消失：減弱或消失： 上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害 l昏迷、麻醉、深睡昏迷、麻醉、深睡 l Babinski 征征 l1、包括、包括 Gondon征征 l Babinski 等位征等等位征等 Chadduck征征 l Oppenheim征征 l2、臨床意義：、臨床意義： 正常時(shí)不出現(xiàn)正常時(shí)不出現(xiàn) l錐體束損害時(shí)

20、才出現(xiàn)錐體束損害時(shí)才出現(xiàn) l顱神經(jīng)共顱神經(jīng)共12對(duì)對(duì)： l I、II、VIII 感覺神經(jīng)感覺神經(jīng) l V、VII、IX、X混合神經(jīng)混合神經(jīng) l III、IV、VI、XI、XII 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng) l神經(jīng)核位置神經(jīng)核位置: l 中腦中腦: III-IV (2對(duì)對(duì)) l 橋腦橋腦: V-VIII (4對(duì)對(duì)) l 延髓延髓: IX-XII（4對(duì)）對(duì)） l除舌下除舌下N核及面核及面N核下部外，余腦神經(jīng)均受雙核下部外，余腦神經(jīng)均受雙 l側(cè)皮質(zhì)核束支配。側(cè)皮質(zhì)核束支配。 l（一）解剖生理：（一）解剖生理： l雙極嗅雙極嗅N元（鼻粘膜）元（鼻粘膜）嗅嗅N嗅球嗅球嗅嗅 束束嗅中樞（顳葉鉤回嗅中樞（顳葉鉤回 、

21、海馬回前部杏、海馬回前部杏 仁核）仁核） l（二）臨床癥狀（二）臨床癥狀 l1、嗅覺喪失嗅覺喪失 鼻腔病變鼻腔病變 l 嗅溝病變嗅溝病變 l2、幻嗅：嗅中樞病變、幻嗅：嗅中樞病變 l（一）解剖生理（一）解剖生理 l視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞視神經(jīng)視神經(jīng)視交叉（鼻側(cè)交叉）視交叉（鼻側(cè)交叉）視束視束 l外側(cè)膝狀體外側(cè)膝狀體視輻射視輻射視中樞（枕葉）視中樞（枕葉） l（二）臨床癥狀（二）臨床癥狀： l1、視力障礙及視野缺損、視力障礙及視野缺損： l視神經(jīng)視神經(jīng) 全盲全盲 l視交叉中央部視交叉中央部 雙眼顳側(cè)偏盲雙眼顳側(cè)偏盲 l視交叉外側(cè)部視交叉外側(cè)部 同側(cè)眼鼻側(cè)偏盲同側(cè)眼鼻側(cè)偏盲 l視束視束

22、雙眼對(duì)側(cè)視野同向偏盲，光反射消失雙眼對(duì)側(cè)視野同向偏盲，光反射消失 l視輻射視輻射 象限盲或同向偏盲象限盲或同向偏盲 l視中樞視中樞 對(duì)側(cè)視野同向偏盲，光反射存在對(duì)側(cè)視野同向偏盲，光反射存在 l2、視乳頭異常：水腫：見于顱內(nèi)高壓時(shí)、視乳頭異常：水腫：見于顱內(nèi)高壓時(shí) l 萎縮：分原發(fā)性和繼發(fā)性萎縮：分原發(fā)性和繼發(fā)性 l（一）（一） 解剖生理：解剖生理： l 上丘上丘 E-W核核 瞳孔括約肌、瞳孔括約肌、 l 睫狀肌睫狀肌 l中腦中腦 眼眼N核核 動(dòng)眼動(dòng)眼N 眶上裂眶上裂 上、下、內(nèi)上、下、內(nèi) l 直及下斜肌直及下斜肌 l 下丘下丘滑車滑車N核核滑車滑車N 海綿竇海綿竇 上斜肌上斜肌 l橋腦橋腦 外

23、展外展N核核 外展外展N 外直肌外直肌 l1、眼肌麻痹：、眼肌麻痹： l（1）周圍性眼肌麻痹：）周圍性眼肌麻痹： l 動(dòng)眼動(dòng)眼N：上瞼下垂，外斜視，向上、上瞼下垂，外斜視，向上、 l 內(nèi)、下視受限內(nèi)、下視受限 l 單一單一N麻痹麻痹 瞳孔大且光反射消失，瞳孔大且光反射消失， l 有復(fù)視有復(fù)視 l 滑車滑車N：向下外方視受限，有復(fù)視向下外方視受限，有復(fù)視 l 外展外展N：內(nèi)斜視、外視受限，有復(fù)視內(nèi)斜視、外視受限，有復(fù)視 l 三三N合并麻痹：合并麻痹： 眼球固定，瞳孔大且光反射消失，眼球固定，瞳孔大且光反射消失， l 可無(wú)復(fù)視可無(wú)復(fù)視 l（2）核性眼肌麻痹：）核性眼肌麻痹： l選擇性眼肌麻痹，眼肌

24、癱瘓不完全選擇性眼肌麻痹，眼肌癱瘓不完全 l常合并臨近組織損害癥狀常合并臨近組織損害癥狀 l可出現(xiàn)斜視、復(fù)視可出現(xiàn)斜視、復(fù)視 l（3）核間性眼肌麻痹：）核間性眼肌麻痹： l一側(cè)眼外展正常一側(cè)眼外展正常 l內(nèi)側(cè)縱束損害內(nèi)側(cè)縱束損害另側(cè)眼不能同時(shí)內(nèi)收另側(cè)眼不能同時(shí)內(nèi)收 l雙眼會(huì)聚功能正常雙眼會(huì)聚功能正常 l（4）核上性眼肌麻痹：產(chǎn)生雙眼同向偏斜）核上性眼肌麻痹：產(chǎn)生雙眼同向偏斜 l 皮層側(cè)視中樞皮層側(cè)視中樞 刺激性病灶刺激性病灶:視病灶對(duì)側(cè)視病灶對(duì)側(cè) l水平性凝視障礙水平性凝視障礙 破壞性病灶破壞性病灶:視病灶同側(cè)視病灶同側(cè) （水平同向偏斜）（水平同向偏斜） 橋腦側(cè)視中樞橋腦側(cè)視中樞 刺激性病灶刺

25、激性病灶:視病灶同側(cè)視病灶同側(cè) l 破壞性病灶破壞性病灶:視病灶對(duì)側(cè)視病灶對(duì)側(cè) l垂直性凝視障礙垂直性凝視障礙刺激性刺激性:動(dòng)眼危象動(dòng)眼危象 l （上丘）（上丘） 破壞性破壞性:雙眼向上同向運(yùn)動(dòng)不能雙眼向上同向運(yùn)動(dòng)不能 l 無(wú)復(fù)視無(wú)復(fù)視 核上性眼肌麻痹特點(diǎn)核上性眼肌麻痹特點(diǎn)： 雙眼同時(shí)受累雙眼同時(shí)受累 l麻痹眼肌反射活動(dòng)仍保麻痹眼肌反射活動(dòng)仍保 l2、復(fù)視、復(fù)視 l3、瞳孔大小及光反射改變、瞳孔大小及光反射改變 l 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 l（1）瞳孔散大：見于）瞳孔散大：見于 腦疝腦疝 l （5mm） 失明失明 l Horners 征征 l（2）瞳孔縮?。阂娪冢┩卓s?。阂娪?橋腦出血橋腦

26、出血 l（2mm） 有機(jī)磷中毒等有機(jī)磷中毒等 l（3）對(duì)光反射消失：反射弧損害）對(duì)光反射消失：反射弧損害 l視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜視視N視交叉視交叉中腦頂蓋前區(qū)中腦頂蓋前區(qū)E-W核核 動(dòng)眼動(dòng)眼N睫狀神經(jīng)節(jié)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維節(jié)后纖維瞳孔括約肌瞳孔括約肌 l（一）（一） 解剖生理解剖生理 l1、感覺：、感覺： l頭面部皮膚頭面部皮膚 眼支眼支 l眼眶眼眶 上頜支上頜支 半月半月N節(jié)節(jié)三叉三叉N l鼻口腔粘膜鼻口腔粘膜 下頜支下頜支 感覺主核感覺主核(腦橋腦橋) 扇形扇形交叉交叉三叉丘系三叉丘系 脊束核脊束核(延髓延髓-C3后角后角) l丘腦外側(cè)核丘腦外側(cè)核中央后回中央后回 l2、運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng) l 顳肌顳肌 l

27、三叉三叉N運(yùn)動(dòng)核（腦橋）運(yùn)動(dòng)核（腦橋）下頜支下頜支 咬肌咬肌 翼內(nèi)、外肌翼內(nèi)、外肌 l3、角膜反射：、角膜反射： l角膜角膜三叉三叉N（眼支）眼支）三叉三叉N感覺住核感覺住核面面N核核 （雙）（雙）面面N眼輪匝肌眼輪匝肌 l1、感覺障礙：、感覺障礙： l刺激性：三叉神經(jīng)痛刺激性：三叉神經(jīng)痛 l破壞性：破壞性：面部感覺減退面部感覺減退 l 周圍性：同側(cè)相應(yīng)分支各種感覺障礙周圍性：同側(cè)相應(yīng)分支各種感覺障礙 l 中樞性：蔥皮樣、分離性感覺障礙中樞性：蔥皮樣、分離性感覺障礙 l2、運(yùn)動(dòng)障礙：、運(yùn)動(dòng)障礙： l咀嚼肌癱瘓，張口時(shí)下頜偏向癱瘓側(cè)咀嚼肌癱瘓，張口時(shí)下頜偏向癱瘓側(cè) l3、角膜反射：消失、角膜反射

28、：消失 l（一）一） 解剖生理：解剖生理： l1、運(yùn)動(dòng)：、運(yùn)動(dòng)： l面面N核核面面N出腦橋出腦橋入內(nèi)耳孔（經(jīng)面入內(nèi)耳孔（經(jīng)面N管）管）出莖出莖 乳孔乳孔支配支配 額、皺眉、眼輪匝肌（核上部）額、皺眉、眼輪匝?。ê松喜浚?l 頰肌、口輪匝肌頰肌、口輪匝肌 （核下部）（核下部） l2、感覺：舌前、感覺：舌前2/3味覺（孤束核）味覺（孤束核） l3、副交感纖維：唾液腺、淚腺分泌（下、副交感纖維：唾液腺、淚腺分泌（下 涎核）涎核） l 部位：面部位：面N核或面核或面N干損害干損害 l 周圍性周圍性 表現(xiàn)：表現(xiàn)：病灶側(cè)病灶側(cè): 額紋消失、眼瞼不能閉合額紋消失、眼瞼不能閉合 l面癱：面癱： 鼻唇溝變淺、口

29、角下垂鼻唇溝變淺、口角下垂 l l 中樞性中樞性 部位：皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)或皮質(zhì)延髓束受損部位：皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)或皮質(zhì)延髓束受損 l 表現(xiàn)：表現(xiàn)：病灶對(duì)側(cè)病灶對(duì)側(cè): 鼻唇溝變淺、口角下垂鼻唇溝變淺、口角下垂 l 常伴偏癱常伴偏癱 l 蝸蝸N：司聽覺司聽覺 l（一）（一） 解剖生理：解剖生理： l（二）（二） 臨床癥狀臨床癥狀 l1、耳聾：傳導(dǎo)性：中耳、外耳道疾患、耳聾：傳導(dǎo)性：中耳、外耳道疾患 l 神經(jīng)性：耳蝸、蝸神經(jīng)性：耳蝸、蝸N l2、耳鳴：主觀的聽到持續(xù)性聲響耳鳴：主觀的聽到持續(xù)性聲響 l前庭神經(jīng)：司平衡前庭神經(jīng)：司平衡 l（一）（一） 解剖生理解剖生理 l（二）（二） 臨床癥狀臨床癥狀 l1、眩暈：

30、周圍物體或自身旋轉(zhuǎn)的感覺、眩暈：周圍物體或自身旋轉(zhuǎn)的感覺 l2、平衡障礙：易向患側(cè)傾斜、平衡障礙：易向患側(cè)傾斜 l3、眼震、眼震 l（一）（一） 解剖生理：解剖生理： l 感覺：舌后感覺：舌后1/3味覺，咽、軟腭等感覺（孤束核）味覺，咽、軟腭等感覺（孤束核） ll 舌咽舌咽N 運(yùn)動(dòng)：咽部肌肉（疑核）運(yùn)動(dòng)：咽部肌肉（疑核） l 付交感：腮腺分泌（下涎核）付交感：腮腺分泌（下涎核） l感覺感覺： 外耳道、耳廓凹面皮膚（三叉外耳道、耳廓凹面皮膚（三叉N脊束核）脊束核） ll 迷走迷走N 內(nèi)臟感覺（孤束核）內(nèi)臟感覺（孤束核） l運(yùn)動(dòng)：咽肌、軟腭（疑核）運(yùn)動(dòng)：咽肌、軟腭（疑核） l付交感：胸腹腔內(nèi)臟（迷

31、走付交感：胸腹腔內(nèi)臟（迷走N背核）背核） 臨床表現(xiàn)真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹 損害部位損害部位疑核、疑核、IX、X雙側(cè)皮質(zhì)延髓束雙側(cè)皮質(zhì)延髓束 聲嘶、鼻音聲嘶、鼻音+ 吞咽困難、嗆咳吞咽困難、嗆咳+ 軟腭上抬軟腭上抬+ 懸雍垂偏健側(cè)懸雍垂偏健側(cè)+- 咽反射咽反射-+/- 伴隨下頜反射亢進(jìn)伴隨下頜反射亢進(jìn)-+ 強(qiáng)哭、強(qiáng)笑強(qiáng)哭、強(qiáng)笑-+ l（一）解剖生理：一）解剖生理： l延髓支：疑核延髓支：疑核 喉返喉返N：支配聲帶支配聲帶 l脊髓支：脊髓支：C1-5前角前角 入顱入顱 胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌 l 斜方肌斜方肌 l（二）臨床癥狀：（二）臨床癥狀： l胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮，轉(zhuǎn)頸、聳肩胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮，轉(zhuǎn)頸、聳肩 l無(wú)力，肩下垂無(wú)力，肩下垂 。 l（一）一） 解剖生理解剖生理 l舌下神經(jīng)核（延髓）舌下神經(jīng)核（延髓）舌下舌下N 舌下舌下N管管 舌肌舌肌 l（只接受對(duì)側(cè)支配）（只接受對(duì)側(cè)支配） l（二）（二） 臨床表現(xiàn)：舌肌癱瘓臨床表現(xiàn)：舌肌癱瘓 l 周圍性（核性、核下性）周圍性（核性、核下性） 舌肌萎縮、舌肌纖顫舌肌萎縮、舌肌纖顫 l伸舌偏向病灶側(cè)伸舌偏向病灶側(cè) l 中樞性（核上性）中樞性（核上性）無(wú)舌肌萎縮及纖顫無(wú)舌肌萎縮及纖顫 l伸舌偏向病灶對(duì)側(cè)伸舌偏向病灶對(duì)側(cè) 第五節(jié)第五節(jié) 大腦半球各葉損害的大腦半