類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(1)完整版

1、 早期常累及的關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié) 晚期受影響的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié) 炎癥的反復(fù)波動炎癥的反復(fù)波動 疾病活動度疾病活動度 進(jìn)展性骨破壞進(jìn)展性骨破壞 關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)損傷 不可逆損害不可逆損害 殘疾殘疾 概述概述 RA病程特點(diǎn)病程特點(diǎn): 起病與病程起病與病程 60-70% 10% 30% RA RA 病情進(jìn)程特征病情進(jìn)程特征 Severity (arbitrary units) 051015202530 Inflammation Disability Radiographs RA的的ARA1987年分類標(biāo)準(zhǔn)年分類標(biāo)準(zhǔn) l晨僵1h/日 6W l三個以上關(guān)節(jié)腫 6W l腕、掌指及近端關(guān)節(jié)腫 6W l對稱

2、性關(guān)節(jié)腫 6W l皮下結(jié)節(jié) lX線改變 lRF陽性（1/32 ） l現(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)不能實(shí)現(xiàn)早期診斷（僅適用現(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)不能實(shí)現(xiàn)早期診斷（僅適用 于臨床試驗(yàn)的統(tǒng)一）于臨床試驗(yàn)的統(tǒng)一） lRA進(jìn)展快，致殘致死率高進(jìn)展快，致殘致死率高 l有一個治療機(jī)會窗口（起病有一個治療機(jī)會窗口（起病3個月個月 內(nèi)）內(nèi)）可控制性（完全緩解）可控制性（完全緩解） l治療總是延遲（直至治療總是延遲（直至2003年）年） 對對RARA早期診斷的關(guān)注早期診斷的關(guān)注 早期早期RARA的概念的概念 l6個月個月 2年不等年不等 l未出現(xiàn)放射學(xué)改變前（未出現(xiàn)放射學(xué)改變前（2年后年后5070%有有 改變）改變） l持續(xù)持續(xù)3個月以上的關(guān)

3、節(jié)炎應(yīng)高度疑診個月以上的關(guān)節(jié)炎應(yīng)高度疑診eRA l抗環(huán)瓜氨酸肽（抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性的關(guān)節(jié)）抗體陽性的關(guān)節(jié) 炎應(yīng)視為炎應(yīng)視為eRA RA治療演變治療演變 l治療模式：下臺階，上臺階，非生物+生 物DMARDs l治療藥物和方法:小分子化合物，生物制 劑，免疫吸附，細(xì)胞移植，基因治療 l治療目標(biāo)：臨床緩解，緩解（“治愈”？） 12年間年間, 三個版本三個版本ACR建議所探討的藥物建議所探討的藥物 羥氯喹 柳氮磺氨吡啶 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 青霉胺 金諾芬 羥氯喹 柳氮磺氨吡啶 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 青霉胺 金諾芬 來氟米特 依那西普 英夫利昔 酶酚酸酯 環(huán)孢素 免疫吸附 Arthritis

4、 Rheum 1996;39:713-722. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346. Arthritis Rheum( Arthritis Care 59:762-784. 1981年年ACR就提出了就提出了RA治療的最終目標(biāo)治療的最終目標(biāo)： 誘導(dǎo)誘導(dǎo)RARA完全緩解完全緩解 2 ： ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)+放射學(xué)停滯,并且 在連續(xù)維持6個月 ： ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)+放射學(xué)停滯,并且 在維持6個月 Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. ;24:1308-15. FDA. February . /cber/gdl

5、ns/rheumcln.htm. 訪問日期:2008-04-09 1 -無疲勞感 -無關(guān)節(jié)痛 -無關(guān)節(jié)壓痛或關(guān)節(jié)活動痛 -無關(guān)節(jié)腫脹或腱鞘腫脹 -晨僵15分鐘 -血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性 3.2 且 5.1 5.1 簡化的疾病活動度指標(biāo)簡化的疾病活動度指標(biāo)(SDAI)0.1-86.0 11 11 且26 26 臨床疾病活動度指標(biāo)臨床疾病活動度指標(biāo)(CDAI) 0-76 10 10 且 22 22 RA疾病活動度指標(biāo)疾病活動度指標(biāo)(RADAI) 0-10 4.9# 患者活動評分患者活動評分(PAS）或）或PASII0-10 5.3 常規(guī)患者評估指標(biāo)數(shù)據(jù)常規(guī)患者評估指標(biāo)數(shù)據(jù)(RA

6、PID)030 12 確定影響預(yù)后的重要評估指標(biāo)確定影響預(yù)后的重要評估指標(biāo) l功能障礙（如功能障礙（如HAQHAQ殘疾指數(shù)）殘疾指數(shù)） l關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如血管炎、干燥綜合征、類風(fēng)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如血管炎、干燥綜合征、類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎肺病等）濕關(guān)節(jié)炎肺病等） l類風(fēng)濕因子陽性和類風(fēng)濕因子陽性和/ /或抗或抗CCPCCP抗體陽性抗體陽性 l影像學(xué)骨侵蝕影像學(xué)骨侵蝕 非生物非生物/生物生物DMARD的禁忌癥的禁忌癥 l感染性疾病和感染性疾病和/ /或肺炎禁忌癥：或肺炎禁忌癥：活動性細(xì)菌感染、活動性細(xì)菌感染、 活動性結(jié)核、活動性皰疹病毒感染、或危及生命的真菌活動性結(jié)核、活動性皰疹病毒感染、或危及生命的真菌 感

7、染活動期，禁用感染活動期，禁用LEFLEF、MTXMTX和生物制劑。和生物制劑。 l出現(xiàn)嚴(yán)重的上呼吸道感染（細(xì)菌或病毒），或存在出現(xiàn)嚴(yán)重的上呼吸道感染（細(xì)菌或病毒），或存在 未痊愈的感染性皮膚潰瘍時，禁用所有生物制劑。未痊愈的感染性皮膚潰瘍時，禁用所有生物制劑。 l臨床出現(xiàn)重要的臨床出現(xiàn)重要的RARA相關(guān)性肺炎或不明原因的間質(zhì)性相關(guān)性肺炎或不明原因的間質(zhì)性 肺病時，禁用肺病時，禁用MTXMTX。 l心血管禁忌癥：心血管禁忌癥：中重度心衰（紐約心臟學(xué)會分級為中重度心衰（紐約心臟學(xué)會分級為 IIIIVIIIIV級）作為抗腫瘤壞死因子級）作為抗腫瘤壞死因子-制劑的禁忌癥。制劑的禁忌癥。 非生物非生物

8、/生物生物DMARD的禁忌癥的禁忌癥 l血液和腫瘤禁忌癥：血液和腫瘤禁忌癥： l白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3000/mm3000/mm3 3，禁用，禁用LEFLEF和和MTXMTX。 l伴隨伴隨RARA出現(xiàn)的出現(xiàn)的Feltys Feltys 綜合征和大顆粒淋巴細(xì)胞綜綜合征和大顆粒淋巴細(xì)胞綜 合征為非禁忌癥。合征為非禁忌癥。 l血小板計(jì)數(shù)小于血小板計(jì)數(shù)小于50000/ml50000/ml3 3，禁用，禁用LEFLEF、MTXMTX和和SSZSSZ。 l脊髓發(fā)育不良（白血病前期）病史、或已診斷為或脊髓發(fā)育不良（白血病前期）病史、或已診斷為或 （和）近（和）近5 5年采取治療的淋巴組織增生性疾病，

9、禁用年采取治療的淋巴組織增生性疾病，禁用 LEFLEF和和MTXMTX。 l已診斷為或（和）近已診斷為或（和）近5 5年采取治療的淋巴組織增生性年采取治療的淋巴組織增生性 疾病，禁用抗腫瘤壞死因子疾病，禁用抗腫瘤壞死因子-a-a生物制劑生物制劑。 非生物非生物/生物生物DMARD的禁忌癥的禁忌癥 l肝臟方面的禁忌癥：肝臟方面的禁忌癥： l肝酶異常肝酶異常：轉(zhuǎn)氨酶水平高于正常值上線的：轉(zhuǎn)氨酶水平高于正常值上線的2 2倍，應(yīng)禁用或停用倍，應(yīng)禁用或停用LEFLEF、MTXMTX 和和SSZSSZ。 l急性乙肝或丙肝急性乙肝或丙肝：禁用：禁用MTXMTX、LEFLEF、SSZSSZ、米諾環(huán)素、生物制劑

10、。、米諾環(huán)素、生物制劑。 l慢性慢性B B型或型或C C型肝炎型肝炎： 已治療的慢性已治療的慢性B B型肝炎，禁用型肝炎，禁用LEFLEF和和MTXMTX，而米諾環(huán)素和，而米諾環(huán)素和SSZSSZ禁用于禁用于C C級級 Child-PughChild-Pugh。 未治療的慢性未治療的慢性B B型肝炎，禁用型肝炎，禁用LEFLEF、MTXMTX、米諾環(huán)素和、米諾環(huán)素和SSZSSZ。HCQHCQ禁用于禁用于C C 級級Child-PughChild-Pugh。 已治療的慢性已治療的慢性C C型肝炎，禁用型肝炎，禁用LEFLEF、MTXMTX和米諾環(huán)素，而和米諾環(huán)素，而SSZSSZ禁用于禁用于B B和

11、和C C 級級Child-PughChild-Pugh。 未治療的慢性未治療的慢性C C型肝炎，禁用型肝炎，禁用LEFLEF、MTXMTX和米諾環(huán)素，而和米諾環(huán)素，而SSZSSZ禁用于禁用于B B和和C C 級級Child-PughChild-Pugh，HCQHCQ禁用于禁用于C C級級Child-PughChild-Pugh。 1.1.慢性慢性B B型和型和C C型肝炎、有明顯肝損（無論治療與否）和已明確為慢性型肝炎、有明顯肝損（無論治療與否）和已明確為慢性 Child-Pugh BChild-Pugh B或或C C級的患者，禁用生物制劑。級的患者，禁用生物制劑。 Child-Pugh分級表

12、 分?jǐn)?shù) 變量123 肝性腦病(級) 無1234 腹水 無輕度中至重度 膽紅素(mg/dL) 3 白蛋白(g/L) 352835 28 凝血酶原時間延長(秒) 6 A級: 56分；B級: 7 9分；C級: 10分 生物制劑對肝功能的影響生物制劑對肝功能的影響 l美國Furst報(bào)告：6861例RA，22552次隨訪 l生物制劑（TNF）抑制劑 ，MTX聯(lián)合 l17.6%轉(zhuǎn)氨酶升高1倍正常值 l2.1%轉(zhuǎn)氨酶升高2倍正常值 l0%轉(zhuǎn)氨酶升高3倍正常值 l傳統(tǒng)DMARD升高1或2倍為11.4%,23.7% 2008 EULAR 非生物非生物/生物生物DMARD的禁忌癥的禁忌癥 l腎臟禁忌癥：腎臟禁忌癥

13、：肌酐清除率肌酐清除率30 ml/min30 ml/min，禁止啟用或繼，禁止啟用或繼 續(xù)使用續(xù)使用MTXMTX。 l神經(jīng)系統(tǒng)禁忌癥：神經(jīng)系統(tǒng)禁忌癥：多發(fā)性硬化癥或脫髓鞘病變的患多發(fā)性硬化癥或脫髓鞘病變的患 者禁用抗者禁用抗TNF-TNF-制劑（制劑（B B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 l懷孕和哺乳禁忌癥：懷孕和哺乳禁忌癥：由于具有潛在的致畸性，由于具有潛在的致畸性，LEFLEF、 MTXMTX和米諾環(huán)素禁用于打算懷孕和處于孕期的和米諾環(huán)素禁用于打算懷孕和處于孕期的RARA患者；患者； 這些藥物也禁用于哺乳期患者。這些藥物也禁用于哺乳期患者。 l手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)：圍手術(shù)期，至少術(shù)前圍手術(shù)期，

14、至少術(shù)前1 1周和術(shù)后周和術(shù)后1 1周周 停用生物制劑（停用生物制劑（C C級證據(jù)）級證據(jù)） EULAR 2009 RA治療指南 l特色和優(yōu)點(diǎn)：（病程在2年以上） 提出RA治療策略為目標(biāo)治療； 參考真實(shí)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，追求個體化治 療； 充分考慮科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性的關(guān)系； 提出了糖皮質(zhì)激素治療地位； 涉及減藥和停藥問題。 2009 EULAR l治療RA的目的主要包括： ：控制滑膜炎癥； ：減輕癥狀； ：促進(jìn)患者自我管理； ：改善軀體功能； ：提高心理社會功能； ：監(jiān)測藥物不良反應(yīng)； ：對合并癥進(jìn)行治療和篩選。 2009 EULAR l推薦推薦1 1 早期治療，即一經(jīng)診斷早期治療，即一經(jīng)診斷RARA

15、即開始即開始DMARDDMARD治療。治療。 l推薦推薦2 RA2 RA治療的策略是目標(biāo)治療。目標(biāo)是降低疾病活動治療的策略是目標(biāo)治療。目標(biāo)是降低疾病活動 度、達(dá)到臨床緩解。實(shí)現(xiàn)目標(biāo)治療的手段包括：度、達(dá)到臨床緩解。實(shí)現(xiàn)目標(biāo)治療的手段包括：早期早期 強(qiáng)化治療；強(qiáng)化治療； 嚴(yán)格控制，即密切隨訪、根據(jù)病情活動嚴(yán)格控制，即密切隨訪、根據(jù)病情活動 度調(diào)整治療方案、直至臨床緩解；度調(diào)整治療方案、直至臨床緩解； 精確的疾病活動精確的疾病活動 評價體系；評價體系； 個體化治療。個體化治療。 l推薦推薦3 3 對活躍期對活躍期RARA患者，治療應(yīng)首選甲氨蝶呤（患者，治療應(yīng)首選甲氨蝶呤（MTXMTX）。）。 MT

16、XMTX在在RARA治療中的地位不可替代，小劑量（治療中的地位不可替代，小劑量（7.5-20mg/w7.5-20mg/w） 每周使用是長期最有效和安全的藥物，細(xì)胞毒和其他副每周使用是長期最有效和安全的藥物，細(xì)胞毒和其他副 作用主要出現(xiàn)在大劑量（作用主要出現(xiàn)在大劑量（20-30mg/w20-30mg/w）使用時，應(yīng)個體）使用時，應(yīng)個體 化選擇?；x擇。 l推薦推薦4 4 在在MTXMTX禁忌或不耐受時，替代藥物應(yīng)首選柳氮磺禁忌或不耐受時，替代藥物應(yīng)首選柳氮磺 胺吡啶（胺吡啶（SSZSSZ）、來氟米特或注射金等。）、來氟米特或注射金等。 l推薦推薦5 5 對未使用對未使用DMARDDMARD的患者

17、，首先應(yīng)予傳統(tǒng)的患者，首先應(yīng)予傳統(tǒng) DMARDDMARD單單 藥而非幾種藥而非幾種DMARDDMARD聯(lián)合治療。聯(lián)合治療。 2009 EULAR l推薦推薦6 6 在初始治療中，糖皮質(zhì)激素可短期與在初始治療中，糖皮質(zhì)激素可短期與DMARDDMARD聯(lián)合聯(lián)合 用于誘導(dǎo)緩解，但應(yīng)避免用于誘導(dǎo)緩解，但應(yīng)避免10mg/d10mg/d以上劑量長期使用。以上劑量長期使用。 l推薦推薦7 7、8 8 若經(jīng)初始若經(jīng)初始DMARDDMARD治療未達(dá)控制目標(biāo)，對有預(yù)后治療未達(dá)控制目標(biāo)，對有預(yù)后 不良因素的患者可考慮加用一種生物制劑，對無預(yù)后不不良因素的患者可考慮加用一種生物制劑，對無預(yù)后不 良因素者可考慮換另一種

18、良因素者可考慮換另一種DMARDDMARD。如果患者對。如果患者對MTXMTX和（或）和（或） 其他合成其他合成DMARDDMARD治療反應(yīng)不理想，應(yīng)考慮使用生物制劑。治療反應(yīng)不理想，應(yīng)考慮使用生物制劑。 目前方法是聯(lián)合使用腫瘤壞死因子（目前方法是聯(lián)合使用腫瘤壞死因子（TNFTNF）-抑制劑和抑制劑和 MTXMTX。 l推薦推薦9 9 對對TNF-TNF-抑制劑治療失敗者，應(yīng)換另一種抑制劑治療失敗者，應(yīng)換另一種TNF-TNF- 抑制劑、阿巴西普、利妥昔、抑制劑、阿巴西普、利妥昔、tocilizumabtocilizumab。 l推薦推薦10 10 嚴(yán)重難治嚴(yán)重難治RARA患者或?qū)ι镏苿┘扒笆?/p>

19、傳統(tǒng)患者或?qū)ι镏苿┘扒笆鰝鹘y(tǒng)DMARDDMARD 有禁忌者，可聯(lián)合或單用下述藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢素、有禁忌者，可聯(lián)合或單用下述藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢素、 環(huán)磷酰胺。環(huán)磷酰胺。 2009 EULAR l推薦推薦11 11 對每例患者都應(yīng)考慮強(qiáng)化治療方案，其對每例患者都應(yīng)考慮強(qiáng)化治療方案，其 中有預(yù)后不良因素的患者獲益更大。多項(xiàng)研究中有預(yù)后不良因素的患者獲益更大。多項(xiàng)研究 均證實(shí)，強(qiáng)化治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療。均證實(shí)，強(qiáng)化治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療。 l推薦推薦1212、13 13 對病情持續(xù)穩(wěn)定的患者可考慮減藥，對病情持續(xù)穩(wěn)定的患者可考慮減藥， 首先減少或停用糖皮質(zhì)激素，其次是生物制劑，首先減少或停用糖皮質(zhì)激素，

20、其次是生物制劑， 最后考慮是否減停最后考慮是否減停MTXMTX或其他傳統(tǒng)或其他傳統(tǒng)DMARDDMARD。 l推薦推薦14 14 對未使用過對未使用過DMARDDMARD、有預(yù)后不良因素的、有預(yù)后不良因素的 患者，可考慮患者，可考慮MTXMTX聯(lián)合一種生物制劑。聯(lián)合一種生物制劑。 l推薦推薦15 15 在調(diào)整治療時，除疾病活動度之外，也在調(diào)整治療時，除疾病活動度之外，也 應(yīng)考慮其他因素如骨結(jié)構(gòu)破壞進(jìn)展、并發(fā)癥等。應(yīng)考慮其他因素如骨結(jié)構(gòu)破壞進(jìn)展、并發(fā)癥等。 2009 EULAR 早期早期RA首選生物制劑？首選生物制劑？ 5年年BeST研究結(jié)果研究結(jié)果 單藥 上臺階 起始大劑量P MTX+IFX 緩

21、解率（%） 51 45 42 51 停藥率（%） 14 16 10 19 58%停用IFX，18%繼續(xù)用MTX+IFX HAQ 評分改善在各時段IFX 組均顯著高于其他3組 早期使用IFX療效更佳,主要表現(xiàn)在病情和生活質(zhì)量 改善方面,而且早期用藥成功停藥率更高。 2008EULAR BeSt研究啟示研究啟示 n非生物非生物DMARDDMARD單用或聯(lián)合（上或單用或聯(lián)合（上或/ /下臺階）下臺階） 治療早期治療早期RARA患者同樣有效，不僅可以有效患者同樣有效，不僅可以有效 阻止骨破壞，而且也能獲得阻止骨破壞，而且也能獲得“無藥緩解無藥緩解” n早期使用早期使用IFXIFX，緩解和停藥率高于傳統(tǒng)

22、治，緩解和停藥率高于傳統(tǒng)治 療組，有利于保護(hù)關(guān)節(jié)功能療組，有利于保護(hù)關(guān)節(jié)功能 三種三種TNF拮抗劑均可拮抗劑均可 有效控制早期有效控制早期RA臨床癥狀臨床癥狀 ACR療效 英夫利昔 +MTX 阿達(dá)木 +MTX Emery P, et al. Lancet. . DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.Smolen JS, et al. Lancet.2007.370:1861-74. 三種三種TNF拮抗劑均可拮抗劑均可 有效抑制有效抑制RA放射學(xué)進(jìn)展放射學(xué)進(jìn)展 放射學(xué)進(jìn)展 預(yù)期放射學(xué)年均進(jìn)展 甲氨蝶呤 TNF拮抗劑 英夫利昔 +MTX 阿達(dá)木 +MTX Emery

23、P, et al. Lancet. . DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.Smolen JS, et al. Lancet.2007.370:1861-74. 依那西普+MTX(n=246) MTX(n=230) n=196 n=135n=184 n=125 lACR 2008 ACR 2008 介紹介紹RARA治療時強(qiáng)調(diào)治療時強(qiáng)調(diào) leRAeRA的的 DAS28DAS285.15.1， l并伴有預(yù)后差的標(biāo)記，并伴有預(yù)后差的標(biāo)記， l經(jīng)濟(jì)能力允許者適用生物制劑經(jīng)濟(jì)能力允許者適用生物制劑 抗抗TNF生物制劑治療生物制劑治療RA長期停藥緩解長期停藥緩解 預(yù)測因素預(yù)

24、測因素 l需盡早應(yīng)用，及早應(yīng)用比延遲應(yīng)用的持久緩解 率明顯增高（分別為60%和15%），病程僅5個 月的早期類風(fēng)濕患者及早應(yīng)用抗TNF制劑聯(lián)合 甲氨蝶呤能使患者持續(xù)2年放射學(xué)不進(jìn)展。 l進(jìn)一步對及早應(yīng)用患者的分析發(fā)現(xiàn)，開始治療 時病程短提示持久緩解的可能性大（如病程5.5 個月明顯高于9個月，P=0.008） 2009 EULAR l病情緩解后用該生物制劑的持續(xù)治療時間足夠 長也提示病情持久緩解可能性大（如持續(xù)13個 月明顯高于8.5個月，p=0.08）。 l開始治療時，患者的免疫學(xué)狀態(tài)也有預(yù)測意義， 幼稚CD4+T細(xì)胞水平高和炎癥相關(guān)細(xì)胞水平低 提示以后停藥持續(xù)緩解的可能性高。 l開始治療時

25、的病情活動度、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)是否有 滑膜炎均無預(yù)測價值。 2009 EULAR 利妥昔單抗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎利妥昔單抗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 長期療效研究長期療效研究 andomised valuation o ong-term fficacy of ritu imab in RA REFLEX (Cohen et al, in press) 研究 Reflex研究簡介 l國際多中心、隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)、III 期研究 l樣本量：N520；RF陽性407，RF陰性110 l目的：調(diào)查特定劑量1000mg*2治療方案的療效和安全性 l入選患者： TNF抑制劑治療療效欠佳或者不耐受的活動 性RA患者；RA引

26、起的侵蝕出現(xiàn)放射學(xué)證據(jù)；利妥昔單抗： 安慰劑為3：2 l主要研究終點(diǎn)：ACR20 l次要研究終點(diǎn)：ACR50、70，EULAR 反應(yīng)，DAS 28、， SJC，TJC，HAQD1，急性期反應(yīng)物等 l其它終點(diǎn)：FACITF疲倦積分，健康相關(guān)生活質(zhì)量， Genant調(diào)整Sharp影響學(xué)積分 REFLEX研究: 第1個療程治療24周時ACR反應(yīng) p0.0001p0.0001 p0.0001p0.0001 p0.0001p0.0001 (Cohen et al, in press) Patients (%)Patients (%) REFLEX研究: 24周內(nèi)持續(xù)維持的ACR20反應(yīng) 6060 0 0

27、 1010 2020 3030 4040 5050 0 04 48 81212161620202424 WeeksWeeks Patients (%) Patients (%) Placebo (n=201)Placebo (n=201)Rituximab 1000 mg x 2 (n=298)Rituximab 1000 mg x 2 (n=298) * * * * * * *p0.0001p0.0001 從第8周開始，即出現(xiàn)具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的ACR20反應(yīng) (Cohen et al, in press) REFLEX研究: 24周內(nèi)DAS28 的持續(xù)改善 WeeksWeeks Mean cha

28、nge in DAS28Mean change in DAS28 * * * (Cohen et al, in press) *p=0.0001 REFLEX研究: 24周時的EULAR反應(yīng) Patients (%)Patients (%) p0.0001p0.0001 (Cohen et al, in press; Roche, data on file) REFLEX研究研究: 24周時周時ACR反應(yīng)關(guān)鍵參數(shù)的明顯改善反應(yīng)關(guān)鍵參數(shù)的明顯改善 ITT人群, 協(xié)方差分析 (ANCOVA) Pt = patient 患者; Ph = physician 醫(yī)生 (Cohen et al, in press) 與基線相比的平均改變與基線相比的平均改變 關(guān)鍵參數(shù)關(guān)鍵參數(shù) 安慰劑安慰劑 (n=201) 美羅華美羅華 (n=298)p-value SJC-2.6-10.40.0001 TJC-2.7-14.40.0001 患者的綜合評估 (mm)-5.3-26.00.0048 醫(yī)生的綜合評估 (mm)-6.2-29.50.0001 HAQ-DI-0.1-0.40.0001 疼痛 (mm)-2.5-23.40.0045 CRP (mg/dL)0.0-2.10.0001 ESR (mm/h)-4.1-18.50.0001 REFLEX研究研究: 單療程治療后單療程治療后48周