最新版醫(yī)師注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表.docx精編版.doc

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制1填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、 變更執(zhí)業(yè)、多機構備案事項時使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫， 內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. 學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。8. 申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊應填寫表 2、申請變更、多機構備案應填

2、寫表 3。9. 填寫欄目內(nèi)聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科目填寫； 申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。10. 取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。11. 業(yè)務水平考核機構或組織的名稱、考核培訓時間及結果欄目由取得醫(yī)師資格證書兩年后申請首次注冊者、 或者是申請變更執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師、或者是申請重新注冊的醫(yī)師填寫； 考核或培訓機構的證明另紙附上。12. “執(zhí)業(yè)范圍”內(nèi)容填寫要求：(1) 醫(yī)師申請執(zhí)業(yè)注冊，本人對執(zhí)業(yè)范圍的要求可在表中由申請人填寫的“其他要說明

3、的問題”欄填寫。執(zhí)業(yè)機構、執(zhí)業(yè)機構所屬注冊主管部門在審批核準時， 應將核準的執(zhí)業(yè)范圍填寫在 “擬聘用的科目”和“聘用的科目”欄內(nèi)。(2) 因醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構診療科目限制或需特別限制醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的，注冊機關應當在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書“備注”欄中注明。13. 申請變更執(zhí)業(yè)類別的，須將省級衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)的醫(yī)師資格證書及復印件附上， 并將原類別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書交回原注冊主管部門方可另行注冊。14. 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。21申請人情況姓名性別民族專業(yè)技術職出生日期年月日務任職資格身份證號所學系、專業(yè)學歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果何時何地因何種原因受過何種處

4、罰或處分其他要說明的問題時間單位技術職務證明人個人工作經(jīng)歷注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。32. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)申請執(zhí)業(yè)申請執(zhí)業(yè)級別范圍類別申請執(zhí)業(yè)機構機構登記名稱號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼本人意見與擬執(zhí)業(yè)機構聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計生行政部門意見擬在該機構單位電話執(zhí)業(yè)時間申請人簽字：年月日執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責人：執(zhí)業(yè)地點：印章年月日43. 醫(yī)師變更、多機構備案擬變更注冊事項僅申請變更申請變更注冊理由注冊時填寫申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構機構登單位名稱 1記號電話郵政編碼地址原執(zhí)業(yè)機構機構登單位名稱 2（ 表格不夠記號電話的可加行填寫）郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構機構登記單位名稱 1號電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構機構登記單位名稱 2（ 表格不夠號電