甲狀腺疾病的超聲診斷

1、Page 1 甲狀腺疾病的超聲診斷 安慶市立醫(yī)院超聲科 金永紅 Page 2 有關(guān)超聲的幾個(gè)基本知識(shí) 超聲成像方法：A型超聲法（現(xiàn)眼科檢查），B型 超聲法，M型超聲法，CWD，PWD，CDFI， CDP，B-Flow，諧波成像,彈性成像等多種方法。 B型超聲法，CDFI。血流顏色表示的是血流的方 向 超聲易受氣體及骨骼影響較大，空腔及含氣臟器 效果差，肺及骨骼應(yīng)用受限 超聲設(shè)備，主機(jī)，探頭決定設(shè)備的不同應(yīng)用領(lǐng)域 ，心臟機(jī)、腹部全身機(jī)、血管機(jī)、三維、四維等 Page 3 超聲檢查甲狀腺歷史 甲狀腺的超聲診斷開(kāi)始于1961年。 1975年重新活躍 20世紀(jì)90年代以來(lái)儀器發(fā)展迅速，超聲診 斷甲狀腺

2、疾病日益廣泛和深入。 Page 4 甲狀腺的解剖 呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%） Page 5 超聲檢查方法的優(yōu)點(diǎn) 1、屬無(wú)創(chuàng)性檢查方法，簡(jiǎn)便易行，可反復(fù)檢查，對(duì) 良惡性病變的判斷有一定價(jià)值。 2、無(wú)X線(xiàn)輻射。 3、容易鑒別囊性或?qū)嵭圆∽?，可做甲狀腺的大小測(cè) 定。 4、可檢出臨床觸診和核素掃描遺漏的結(jié)節(jié)，提示孤 立性結(jié)節(jié)抑或多發(fā)性結(jié)節(jié)。 Page 6 5、對(duì)術(shù)后病人可尋找臨床常不能捫及的復(fù)發(fā)性 甲狀腺癌。 6、有助于微小癌（10mm），腺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的檢 出。 7、提供甲狀腺和甲狀腺疾患的血流信息，有無(wú) 血流，血流分布，動(dòng)脈還是靜脈，流速以及阻 力指數(shù)等有關(guān)參數(shù)。 Page 7 儀器、探

3、測(cè)方法和對(duì)象 彩色多普勒超聲診斷儀 探頭頻率：7.5MHz以上，10MHz以上為佳 方法：檢查前無(wú)特殊準(zhǔn)備。 充分暴露檢查區(qū)域，冬天著低領(lǐng)或有領(lǐng)口上衣為 佳 測(cè)量記錄 任何時(shí)候只要有可能，應(yīng)與其他適當(dāng)?shù)臋z查進(jìn)行 比較 檢查對(duì)象：甲狀腺結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫、血腫、癌 等局限性疾患及非甲狀腺的頸部腫物。 甲亢、甲減、亞甲炎、橋本等彌漫性疾患。 Page 8 正常甲狀腺聲像圖 Page 9 甲狀腺大小的測(cè)定甲狀腺大小的測(cè)定 左 右葉 橫 徑20mm 前后徑20mm 上下徑40-50mm 峽 部 前后徑5mm 大于徑線(xiàn)：考慮有甲狀腺腫的可能。多數(shù)出現(xiàn) 于甲亢、少數(shù)的甲減、不可逆的橋本病，大多 數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀

4、腺腫。 小于各徑線(xiàn)時(shí)：見(jiàn)于絕大多數(shù)甲減、先天異常 、術(shù)后改變。 Page 10 甲狀腺疾病超聲圖像 甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀腺功能減退 單純性甲狀腺腫 急性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎 甲狀腺結(jié)節(jié)（結(jié)甲、腺瘤、癌等） Page 11 甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀腺腫大、心動(dòng)過(guò)速、神經(jīng)過(guò)敏、體重 減輕，男女比例1:5,20-40歲好發(fā)，T3、T4 上升。 超聲表現(xiàn)：甲狀腺均勻性增大，實(shí)質(zhì)回聲 減低、中等回聲，可有細(xì)線(xiàn)狀結(jié)構(gòu)；典型 CFM表現(xiàn)為“火海征”；頻譜多普勒為高 速低阻動(dòng)脈頻譜 Page 12 Page 13 Page 14 Page 15 Page 16 Page 17 甲狀腺功能減退癥

5、Page 18 Page 19 甲減超聲表現(xiàn) 甲狀腺體積可增大、正常、縮小 腺體內(nèi)部回聲減低，分布不均，呈網(wǎng)格樣 改變 彩色血流正常甲狀腺血流、稀少、輕度增 加、明顯增加、顯著增加。 甲亢及甲減二維及彩色血流顯像難以鑒別 ，頻譜多普勒可以提供一些信息 Page 20 單純性甲狀腺腫 又稱(chēng)膠樣甲狀腺腫 代償性甲狀腺增生 不伴功能異常，T3、T4正常 地方性甲狀腺腫、散發(fā)性甲狀腺腫、高碘 性甲狀腺腫 Page 21 單純性甲狀腺腫超聲表現(xiàn) 甲狀腺對(duì)稱(chēng)性均勻性增大，較甲亢明顯 內(nèi)部腺體回聲增高、結(jié)構(gòu)粗糙 隨病情發(fā)展，腺體回聲很不均勻、散在低 回聲細(xì)小結(jié)節(jié)、壁薄液性暗區(qū) 彩色血流顯像無(wú)特異性。 Pag

6、e 22 急性甲狀腺炎 少見(jiàn)，頸部、上呼吸道感染擴(kuò)展，少數(shù)血 行感染，病情重、發(fā)熱。 超聲表現(xiàn)：甲狀腺腫大，內(nèi)部見(jiàn)低回聲區(qū) 形成膿腫呈無(wú)回聲即急性化膿性甲狀腺炎 甲狀腺膿腫表現(xiàn)為厚壁類(lèi)圓形無(wú)回聲，邊 界不清，其內(nèi)可見(jiàn)散在絮狀、點(diǎn)狀回聲。 Page 23 亞急性甲狀腺炎 又稱(chēng)病毒性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎 可能為病毒或過(guò)敏反應(yīng)所致 發(fā)病初期咽痛、上呼吸道癥狀、發(fā)熱、甲 狀腺中度腫大和疼痛，數(shù)周后自行緩解 一過(guò)性甲亢、一過(guò)性甲減、正常 Page 24 亞甲炎超聲表現(xiàn) 甲狀腺局部腫大，實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)境界模糊地圖樣低 回聲， 患側(cè)甲狀腺與其接近的頸前肌二者之間間隙消失 ，彌漫粘連、疑為囊腫的低回聲帶。

7、甲狀腺內(nèi)顯示低回聲區(qū)，形狀不規(guī)則，呈片狀， 邊界較模糊，探頭加壓壓痛。 甲狀腺內(nèi)低回聲可單發(fā)或多發(fā)，也可相互融合， 低回聲區(qū)被稱(chēng)為“沖洗征”。 彩色血流顯像病灶血供增多、正常、減少。 Page 25 黃色箭頭可見(jiàn)甲狀腺前緣與前方肌間隙分 界模糊，藍(lán)色箭頭可見(jiàn)甲狀腺內(nèi)不規(guī)則低 回聲 Page 26 Page 27 Page 28 橋本甲狀腺炎 即慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、自身免疫性 甲狀腺炎 早期頸部壓痛不適，甲狀腺腫大，質(zhì)地逐 漸變韌、變硬。無(wú)明顯結(jié)節(jié)，甲狀腺?gòu)浡?性腫大，尤其峽部明顯，不侵犯包膜，血 中自身抗體滴度升高 發(fā)生非霍奇金淋巴瘤可能性增加 Page 29 橋本超聲表現(xiàn) 甲狀腺雙葉彌漫

8、性輕度不均勻性腫大，分 葉狀，峽部明顯增厚 實(shí)質(zhì)回聲減低，出現(xiàn)廣泛分隔 也可局灶性浸潤(rùn) 彩色血流顯像表現(xiàn)各異 Page 30 Page 31 Page 32 Page 33 右甲狀腺增大，回聲不均，有血流信號(hào) 病例：女性患者病例：女性患者4444歲，頸部腫物歲，頸部腫物1 1月月 手術(shù)：右葉手術(shù)：右葉4.0cm4.0cm結(jié)甲，質(zhì)軟結(jié)甲，質(zhì)軟 病理：橋本氏甲狀腺炎病理：橋本氏甲狀腺炎 ，伴明顯上皮嗜酸性變，伴明顯上皮嗜酸性變 Page 34 甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的超聲評(píng)估 部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、縱橫比、邊界 、結(jié)節(jié)的邊緣、結(jié)節(jié)聲暈、結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu) 、結(jié)節(jié)回聲水平、結(jié)節(jié)回聲均勻性、結(jié)節(jié) 鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)濃

9、縮膠質(zhì)、結(jié)節(jié)后方回聲、 結(jié)節(jié)的相對(duì)運(yùn)動(dòng)。 Page 35 部位部位 側(cè)葉甲狀腺可分為上、中、下3個(gè)區(qū)域 ，再加上峽部，整個(gè)甲狀腺共7個(gè)區(qū)域 。髓樣癌多數(shù)位于甲狀腺上半?yún)^(qū)域。 Page 36 數(shù)目數(shù)目 分單發(fā)和多發(fā)。在良性病變中，結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫常為多個(gè)結(jié)節(jié)，但也可單結(jié)節(jié) ，而甲狀腺腺瘤多表現(xiàn)為單結(jié)節(jié)。甲狀 腺單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)患者罹患甲狀腺 癌的概率相似。 Page 37 大小大小 結(jié)節(jié)大小一般在縱斷面進(jìn)行測(cè)量，若周 邊出現(xiàn)聲暈，則測(cè)量時(shí)應(yīng)該包括聲暈厚 度。結(jié)節(jié)的大小無(wú)助于預(yù)測(cè)病灶的良惡 性。 Page 38 形態(tài)形態(tài) 可分為橢圓形、類(lèi)圓形、不規(guī)則形。橢 圓形、類(lèi)圓形多見(jiàn)于良性結(jié)節(jié)，但髓樣 癌

10、、濾泡癌也可有類(lèi)似表現(xiàn)；乳頭狀癌 常表現(xiàn)為不規(guī)則形，但部分甲狀腺微小 乳頭狀癌可呈圓形或類(lèi)圓形。 Page 39 縱橫比縱橫比 為結(jié)節(jié)的前后徑和橫徑的比值（anteroposterior to transverse diameter ratio,A/T），其中橫 徑（transverse diameter）并不單純指橫斷面上 的內(nèi)外徑（mediolateral diameter），也可指縱 斷面上的上下徑（craniocaudal diameter）?？?將結(jié)節(jié)的形態(tài)分為A/T1和A/T1兩類(lèi)。A/T1 多見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)。 Page 40 Page 41 邊界邊界 分清晰和模糊。若結(jié)節(jié)與周?chē)?/p>

11、甲狀 腺組織分界明確，可將病灶的邊界定義 為清晰，而結(jié)節(jié)與周?chē)＜谞钕俳M織 分界不明確，則將病灶的邊界定義為模 糊。一般認(rèn)為惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為邊界模 糊，而良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為邊界清晰。 Page 42 結(jié)節(jié)聲暈結(jié)節(jié)聲暈 根據(jù)聲暈完整與否，可分為完整聲暈 和不完整聲暈；根據(jù)聲暈厚度是否均 勻，可分為均勻聲暈和不均聲暈。厚 度不均聲暈、不完整聲暈可見(jiàn)于部分 甲狀腺乳頭狀癌。完整的聲暈多提示 結(jié)節(jié)為良性。 Page 43 Page 44 結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu) 分實(shí)性、實(shí)性為主、囊性為主和囊性結(jié)節(jié) 。實(shí)性結(jié)節(jié)指結(jié)節(jié)內(nèi)部全部為實(shí)性成分； 實(shí)性為主結(jié)節(jié)指結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分占整個(gè)結(jié) 節(jié)的比例50%；囊性為主結(jié)

12、節(jié)指結(jié)節(jié)內(nèi)囊 性部分占整個(gè)結(jié)節(jié)的比例50%；囊性結(jié)節(jié) 指結(jié)節(jié)內(nèi)部無(wú)實(shí)性成分。結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)囊性 成分提示該結(jié)節(jié)是惡性的可能性較小。囊 性為主結(jié)節(jié)內(nèi)有海綿狀結(jié)構(gòu)高度提示良性 結(jié)節(jié)。 Page 45 Page 46 結(jié)節(jié)回聲水平結(jié)節(jié)回聲水平 通過(guò)與甲狀腺實(shí)質(zhì)、頸部頸前肌群相比較，可將 結(jié)節(jié)回聲分為極低回聲、低回聲、等回聲和高回 聲。低于頸前肌群者為極低回聲，僅低于甲狀腺 實(shí)質(zhì)者為低回聲，與甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲相近者為等 回聲，而高于甲狀腺實(shí)質(zhì)者則為高回聲。惡性結(jié) 節(jié)多表現(xiàn)為低回聲或極低回聲，極低回聲對(duì)診斷 甲狀腺癌有高度特異性。高回聲結(jié)節(jié)惡性的可能 很小。 Page 47 Page 48 后方回聲后方回聲

13、分增強(qiáng)、無(wú)變化、衰減。后方回聲增強(qiáng)良 惡性結(jié)節(jié)均可出現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)后方衰減的 現(xiàn)象較良性結(jié)節(jié)多見(jiàn)。 Page 49 Page 50 Page 51 Page 52 結(jié)節(jié)鈣化結(jié)節(jié)鈣化 分型：（1）微鈣化型：實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)內(nèi)有多 個(gè)斑點(diǎn)狀強(qiáng)光斑，直徑 1mm，為針尖樣， 有或無(wú)聲影。（2）內(nèi)部粗大鈣化型：實(shí)質(zhì) 性病灶內(nèi)強(qiáng)光斑,為片狀，斑塊狀、團(tuán)塊狀 強(qiáng)回聲，常有聲影。（3）環(huán)形或周邊粗大 鈣化型：腫塊周邊呈蛋殼樣或沿周邊分布 的較大鈣化。 Page 53 （4）假性鈣化型（濃縮膠質(zhì)）：囊性結(jié)構(gòu) 中的強(qiáng)光斑，常伴有慧尾征。需注意和 微鈣化相鑒別，有時(shí)兩者鑒別非常困難 研究表明：假性鈣化型均見(jiàn)于良性病例 ，

14、微鈣化型結(jié)節(jié)常見(jiàn)于惡性病變，尤其 是甲狀腺乳頭狀癌，而環(huán)形或周邊粗大 鈣化型常見(jiàn)于良性病變，尤其是結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫，而對(duì)于內(nèi)部粗大鈣化型良惡 性常存在交叉。 Page 54 彩色血流及血管豐富具有一定的臨床意義 ，但不是診斷甲狀腺乳頭狀癌的特異性指 標(biāo)，彩色血流及血管豐富可出現(xiàn)于良惡性 腫瘤，尤其是甲狀腺高功腺瘤，良性腫瘤 的血管豐富以周邊明顯，而惡性腫瘤以病 灶內(nèi)明顯，并以動(dòng)脈為主。 甲狀腺彩色血流甲狀腺彩色血流 Page 55 特點(diǎn)：高阻力指數(shù)0.7以上與腫瘤大 小無(wú)關(guān)。微小甲狀腺癌，內(nèi)部血流不多 但阻力指數(shù)多在0.7以上?？赡芘c腫瘤內(nèi) 血管粗細(xì)不均，迂曲等有關(guān)。 Page 56 結(jié)節(jié)性甲

15、狀 腺腫 Page 57 右甲狀腺混合性腫物 ，可見(jiàn)鈣化聲影 病例：女性患者病例：女性患者38歲，頸部腫物半年歲，頸部腫物半年 手術(shù)：右葉手術(shù)：右葉2-3個(gè)結(jié)節(jié)，個(gè)結(jié)節(jié)，2.5cm，囊變，囊變 病理：結(jié)甲伴腺瘤樣增生病理：結(jié)甲伴腺瘤樣增生 Page 58 右甲狀腺囊性腫物，無(wú)血流信號(hào) 病例：女性患者病例：女性患者43歲，頸部腫物歲，頸部腫物2天天 手術(shù)：右葉手術(shù)：右葉3.0cm囊性腫物，光滑囊性腫物，光滑 病理：結(jié)甲性病理：結(jié)甲性甲狀腺腫甲狀腺腫 Page 59 甲狀腺腺瘤 Page 60 左甲狀腺實(shí)性腫物，表面弧形鈣化 病例：男性患者病例：男性患者55歲，頸部腫物歲，頸部腫物5年年 手術(shù)：左

16、葉手術(shù)：左葉4*3cm腫物，質(zhì)硬，有鈣化腫物，質(zhì)硬，有鈣化 病理：腺瘤纖維化病理：腺瘤纖維化 Page 61 病例：女性患者病例：女性患者35歲，頸部腫物歲，頸部腫物3年年 手術(shù)：右葉手術(shù)：右葉4.5cm，囊實(shí)性，較脆，有包膜，囊實(shí)性，較脆，有包膜 病理：腺瘤病理：腺瘤 右甲狀腺混合性結(jié)節(jié)，周邊部分血流豐富，中心血流稀疏右甲狀腺混合性結(jié)節(jié)，周邊部分血流豐富，中心血流稀疏 Page 62 甲狀腺癌 乳頭狀腺癌 濾泡狀腺癌 未分化癌 髓樣癌 轉(zhuǎn)移癌：黑色素瘤、乳癌、腎癌、肺癌 其他：扁平上皮癌、嗜酸性細(xì)胞癌、鱗狀 細(xì)胞癌、淋巴瘤、纖維肉瘤 Page 63 甲狀腺癌超聲征象 浸潤(rùn)性病變 病變邊界不銳

17、利 砂粒樣鈣化 囊性病灶內(nèi)有乳頭狀實(shí)質(zhì)性區(qū)域 核素掃描的冷結(jié)節(jié)的中央有血供 區(qū)域；淋巴結(jié)腫大 回聲不均 實(shí)性低回聲病變 Page 64 病例：女性患者病例：女性患者36歲，歲，甲狀腺甲狀腺腫物腫物2周周 手術(shù)：左葉手術(shù)：左葉甲狀腺甲狀腺2.5*1.0cm腫物，質(zhì)硬腫物，質(zhì)硬 病理：乳頭狀癌病理：乳頭狀癌 左甲狀腺不規(guī)則腫物，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)砂粒樣鈣化左甲狀腺不規(guī)則腫物，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)砂粒樣鈣化 Page 65 病例：頸部腫物病例：頸部腫物1周周 手術(shù)：左葉上極手術(shù)：左葉上極3*3cm結(jié)節(jié)，無(wú)包膜，與前帶狀肌粘連結(jié)節(jié)，無(wú)包膜，與前帶狀肌粘連 病理：甲狀腺乳頭狀癌病理：甲狀腺乳頭狀癌 左甲狀腺圓形低回聲腫物，均

18、勻血流豐富左甲狀腺圓形低回聲腫物，均勻血流豐富 Page 66 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 原發(fā)于甲狀腺的淋巴瘤發(fā)病率較低，占甲狀腺惡 性腫瘤的0.6%5.0%，占所有淋巴瘤的1%左右 。最常見(jiàn)于中老年女性，男女比例為：1:23。 國(guó)內(nèi)外報(bào)道中位年齡多為5460歲 超聲主要特征：甲狀腺?gòu)浡栽龃?，雙葉或單側(cè) 一葉回聲減低，粗糙不均，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)低回聲團(tuán) 塊，頸部伴有多發(fā)腫大淋巴結(jié)，可侵及氣管 超聲表現(xiàn)缺乏特異性 Page 67 患者，女, 63歲,以喘憋1周入院,頸部腫物 迅速增大1月，超聲檢查示甲狀腺左葉增 大,不規(guī)則,內(nèi)部呈極低回聲及條索狀強(qiáng)回 聲，術(shù)后病理證實(shí)為彌漫大B淋巴瘤 Page 68 甲狀腺右葉呈極低回聲腫物影,彩色多普勒 顯示腫物內(nèi)部血流信號(hào)極其豐富 Page 69 患者,男, 59歲,頸部腫物2月,吞咽困難入院，超 聲檢查示甲狀腺左葉彌漫性低回聲腫物,不規(guī)則 ,內(nèi)部呈結(jié)節(jié)狀,大小約：4.97 c