腹腔鏡的外科應(yīng)用進展(1)匯編

1、 l微創(chuàng)：盡可能地減少對機體的損傷，而絕非微創(chuàng)：盡可能地減少對機體的損傷，而絕非“微微”乎其微的損傷乎其微的損傷 l演變：微創(chuàng)概念誕生于外科學(xué)發(fā)展初期，伴隨外科學(xué)發(fā)展而成長，成熟于外演變：微創(chuàng)概念誕生于外科學(xué)發(fā)展初期，伴隨外科學(xué)發(fā)展而成長，成熟于外 科學(xué)的現(xiàn)代科學(xué)的現(xiàn)代 “A good surgeon must have an eagles eye, a lionsheart and a ladys hand” pHalsted：gentle surgery (輕柔外科）輕柔外科） pWichham：minimally invasive surgery （微創(chuàng)外科）（微創(chuàng)外科） pMouret

2、：laparoscopic cholecystectomy l膽道系統(tǒng)手術(shù)膽道系統(tǒng)手術(shù) l胃腸外科疾病手術(shù)胃腸外科疾病手術(shù) l脾臟手術(shù)脾臟手術(shù) l部分肝臟手術(shù)部分肝臟手術(shù) l腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù) l腹部閉合傷和急腹癥手術(shù)腹部閉合傷和急腹癥手術(shù) l進展期肝癌、胰腺癌等手術(shù)進展期肝癌、胰腺癌等手術(shù) 腹腔鏡的發(fā)展史 l19011901年年OttOtt首次用窺陰器觀察腹腔首次用窺陰器觀察腹腔 l19011901年年KellingKelling完成氣腹下膀胱鏡檢查完成氣腹下膀胱鏡檢查 l19101910年年JacobaeusJacobaeus首次使用首次使用“

3、laparoscopy”laparoscopy” l19181918年年GoetzeGoetze報道使用氣腹針報道使用氣腹針 l19241924年年ZollikoferZollikofer推薦使用推薦使用COCO2 2建立氣腹建立氣腹 l19381938年年VeressVeress發(fā)明帶彈簧穿刺針發(fā)明帶彈簧穿刺針 l19601960年年Karl StorzKarl Storz發(fā)明冷光源發(fā)明冷光源 l19631963年年SemmSemm設(shè)計了氣腹機設(shè)計了氣腹機 l19661966年制造出第一套年制造出第一套HopkinsHopkins內(nèi)鏡內(nèi)鏡 l19861986年年MuheMuhe報道首例腹腔鏡

4、膽囊切除術(shù)報道首例腹腔鏡膽囊切除術(shù) l19871987年年MouretMouret首次展示腹腔鏡膽囊切除術(shù)錄像首次展示腹腔鏡膽囊切除術(shù)錄像 l19911991年年1 1月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切 除術(shù)除術(shù) l19911991年年2 2月云南荀祖武醫(yī)師獨立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除月云南荀祖武醫(yī)師獨立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除 術(shù)術(shù) l19921992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術(shù)年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術(shù) 腹腔鏡的發(fā)展史 l視頻設(shè)備視頻設(shè)備 l氣腹機氣腹機 l沖洗吸引裝置沖洗吸引裝置 l高頻電刀電凝器等高

5、頻電刀電凝器等 視頻設(shè)備視頻設(shè)備 l攝像機攝像機 l腹腔鏡腹腔鏡 源于源于Hopkins1952年發(fā)明的桿狀透鏡年發(fā)明的桿狀透鏡 常用的是常用的是5mm和和10mm兩種兩種 l冷光源機冷光源機 光源和光纜之間置有隔熱玻璃光源和光纜之間置有隔熱玻璃 氙氣燈泡氙氣燈泡 l監(jiān)視器監(jiān)視器 l錄像機錄像機 氣腹機 l目的目的 建立和維持良好的視野建立和維持良好的視野 區(qū)和操作空間區(qū)和操作空間 l種類種類 電動式電動式 氣動式氣腹機氣動式氣腹機 氣腹的建立氣腹的建立 l直接穿刺法、開放法和閉合法直接穿刺法、開放法和閉合法 l開放法開放法(Hasson法法)最安全，適合最安全，適合 腹內(nèi)粘連者腹內(nèi)粘連者 l

6、閉合法應(yīng)用最廣泛，使用閉合法應(yīng)用最廣泛，使用Veress 針穿刺安全性相當(dāng)高針穿刺安全性相當(dāng)高 沖洗吸引裝置 l用途用途: 確保手術(shù)野解剖清晰確保手術(shù)野解剖清晰 l沖洗吸引裝置：沖洗吸引裝置： 組合型和單獨型組合型和單獨型 電刀電凝器電刀電凝器 l電刀電凝器電刀電凝器 單極和雙極兩種單極和雙極兩種 l單極電凝單極電凝 止血可靠、組織損傷大、產(chǎn)止血可靠、組織損傷大、產(chǎn) 生煙霧大生煙霧大 l雙極電凝雙極電凝 止血可靠、組織損傷小、煙止血可靠、組織損傷小、煙 霧少等優(yōu)點霧少等優(yōu)點 腹腔鏡手術(shù)的其它常用器械 l穿刺套件穿刺套件 l抓持鉗和分離剪抓持鉗和分離剪 l腹腔鏡拉鉤腹腔鏡拉鉤 l施夾鉗和止血夾施

7、夾鉗和止血夾 l其他：超聲刀、氬氣刀、組織釘合其他：超聲刀、氬氣刀、組織釘合 器、微型腹腔鏡器械等器、微型腹腔鏡器械等 腹腔鏡技術(shù)并發(fā)癥腹腔鏡技術(shù)并發(fā)癥 l腹壁并發(fā)癥腹壁并發(fā)癥 l 切口出血和腹壁血腫切口出血和腹壁血腫 l 戳孔疝和感染戳孔疝和感染 l 腹壁壞死性筋膜炎腹壁壞死性筋膜炎 l其它其它 ： l 腫瘤種植腫瘤種植 l 傳染病播散傳染病播散 l 術(shù)后腸梗阻術(shù)后腸梗阻 l 腹腔內(nèi)感染腹腔內(nèi)感染 腹壁并發(fā)癥腹壁并發(fā)癥 切口出血和腹壁血腫切口出血和腹壁血腫 戳孔疝和感染戳孔疝和感染 腹壁壞死性筋膜炎腹壁壞死性筋膜炎 其它其它 ： 腫瘤種植腫瘤種植 傳染病播散傳染病播散 術(shù)后腸梗阻術(shù)后腸梗阻

8、腹腔內(nèi)感染腹腔內(nèi)感染 腹腔鏡的外科應(yīng)用腹腔鏡的外科應(yīng)用 腹腔鏡膽道外科的應(yīng)用腹腔鏡膽道外科的應(yīng)用 l腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù) l腹腔鏡膽總管探查術(shù)腹腔鏡膽總管探查術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù) （Laparascopic CholecystectomyLaparascopic Cholecystectomy，LCLC） lMouret 1987年報道成功實施年報道成功實施LC術(shù)術(shù) l已成為膽囊切除術(shù)的首選方法已成為膽囊切除術(shù)的首選方法 l我國于我國于1991年年2月開展此項技術(shù)以來，已月開展此項技術(shù)以來，已 有近有近40萬人接受了該項手術(shù)萬人接受了該項手術(shù) l死亡率低于死亡率低于

9、0.2%，總并發(fā)癥發(fā)生率低于，總并發(fā)癥發(fā)生率低于 2% l膽道損傷發(fā)生率略高于開腹膽囊切除術(shù)膽道損傷發(fā)生率略高于開腹膽囊切除術(shù) LCLC的適應(yīng)證的適應(yīng)證 l有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的膽囊結(jié)石 l有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎 l有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變 l急性膽囊炎急性膽囊炎 l部分無癥狀膽囊結(jié)石部分無癥狀膽囊結(jié)石 LCLC的禁忌證的禁忌證 l伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽囊壞伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽囊壞 疽、穿孔、積膿等疽、穿孔、積膿等 l伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎 l膽囊癌或可疑

10、膽囊癌膽囊癌或可疑膽囊癌 l合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石 l合并膽腸內(nèi)瘺合并膽腸內(nèi)瘺 LCLC的禁忌證的禁忌證 l重度萎縮性膽囊炎重度萎縮性膽囊炎 l嚴重肝硬化伴門靜脈高壓癥嚴重肝硬化伴門靜脈高壓癥 l全身情況差或伴有重要臟器功能嚴重不良全身情況差或伴有重要臟器功能嚴重不良 l伴有出血性疾病、凝血功能障礙伴有出血性疾病、凝血功能障礙 l其它：其它： 中后期妊娠、腹腔嚴重感染、腹膜炎、膈疝中后期妊娠、腹腔嚴重感染、腹膜炎、膈疝 LCLC的并發(fā)癥的并發(fā)癥 l膽道損傷膽道損傷 l出血出血 l鄰近臟器損傷鄰近臟器損傷 l切口感染切口感染 l其它：腹腔膿腫、殘留結(jié)石等其它：腹腔膿腫、殘留結(jié)石等

11、膽道并發(fā)癥膽道并發(fā)癥 l膽瘺膽瘺 l膽管狹窄膽管狹窄 l膽管損傷膽管損傷 l膽道殘余結(jié)石膽道殘余結(jié)石 出出 血血 l膽囊動脈或分支在分離時損傷或斷裂膽囊動脈或分支在分離時損傷或斷裂 l膽囊床出血膽囊床出血 l周圍粘連組織或網(wǎng)膜血管出血周圍粘連組織或網(wǎng)膜血管出血 l腹壁戳孔出血腹壁戳孔出血 l穿刺直接損傷血管穿刺直接損傷血管 臟器損傷臟器損傷 l常見的受損臟器常見的受損臟器 肝臟、十二指腸球部、橫結(jié)腸等肝臟、十二指腸球部、橫結(jié)腸等 感感 染染 l切口感染和腹腔內(nèi)感染切口感染和腹腔內(nèi)感染 l原因原因 l膽囊炎癥明顯膽囊炎癥明顯 l術(shù)中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏術(shù)中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏 l取出膽囊

12、時膽汁或膽泥污染切口取出膽囊時膽汁或膽泥污染切口 l膽瘺等膽瘺等 其它并發(fā)癥其它并發(fā)癥 l切口疝切口疝 l膽總管內(nèi)鈦夾游走膽總管內(nèi)鈦夾游走 l結(jié)石遺漏腹腔內(nèi)結(jié)石遺漏腹腔內(nèi) l膽道出血膽道出血 l假性動脈瘤假性動脈瘤 l腸梗阻等腸梗阻等 中轉(zhuǎn)開放手術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù) l膽囊三角區(qū)無法辨認解剖關(guān)系膽囊三角區(qū)無法辨認解剖關(guān)系 l膽囊與十二指腸、橫結(jié)腸或膽總管緊密粘連，膽囊與十二指腸、橫結(jié)腸或膽總管緊密粘連， 分離困難分離困難 l膽囊嚴重萎縮，致膽囊管顯著縮短而無法上鈦膽囊嚴重萎縮，致膽囊管顯著縮短而無法上鈦 夾夾 l術(shù)中出血難于控制，或影響三角區(qū)的解剖術(shù)中出血難于控制，或影響三角區(qū)的解剖 l術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管

13、或鄰近臟器損傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管或鄰近臟器損傷 l術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑膽囊惡變術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑膽囊惡變 腹腔鏡膽總管探查術(shù)的應(yīng)用腹腔鏡膽總管探查術(shù)的應(yīng)用 l1991年年P(guān)hillip成功完成了首例腹腔鏡膽總成功完成了首例腹腔鏡膽總 管切開取石術(shù)管切開取石術(shù) l腹腔鏡膽總管探查術(shù)方法腹腔鏡膽總管探查術(shù)方法 腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石T管引流（管引流（LCTD） 經(jīng)膽囊管膽總管探查（經(jīng)膽囊管膽總管探查（LCDE） 適應(yīng)證適應(yīng)證 l具有腹腔鏡膽囊切除術(shù)的指征具有腹腔鏡膽囊切除術(shù)的指征 l膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石 l原發(fā)性膽總管結(jié)石僅需作膽總管切開取石引原發(fā)性膽總管結(jié)石僅需作膽總管切開

14、取石引 流者流者 l不合并膽管狹窄的繼發(fā)性膽總管結(jié)石不合并膽管狹窄的繼發(fā)性膽總管結(jié)石 l經(jīng)選擇的無明顯膽道感染的膽道蛔蟲癥經(jīng)選擇的無明顯膽道感染的膽道蛔蟲癥 腹腔鏡膽總管探查術(shù)的并發(fā)癥腹腔鏡膽總管探查術(shù)的并發(fā)癥 l膽瘺膽瘺 l出血出血 l膽管狹窄膽管狹窄 l膽管殘余結(jié)石膽管殘余結(jié)石 l感染感染 l內(nèi)臟損傷內(nèi)臟損傷 腹腔鏡肝臟外科的應(yīng)用腹腔鏡肝臟外科的應(yīng)用 l最初用于診斷性檢查和肝活檢最初用于診斷性檢查和肝活檢 l1991年年Reich首先報告腹腔鏡肝部分切除術(shù)首先報告腹腔鏡肝部分切除術(shù) l已成功實施肝囊腫開窗、肝契形切除、肝段切已成功實施肝囊腫開窗、肝契形切除、肝段切 除、左肝外葉切除、左半肝

15、切除、擴大左半肝除、左肝外葉切除、左半肝切除、擴大左半肝 切除和右半肝切除等切除和右半肝切除等 l我國于我國于1992年開展肝囊腫開窗術(shù)，年開展肝囊腫開窗術(shù)，1993年開展年開展 肝切除術(shù)肝切除術(shù) 腹腔鏡肝臟外科的適應(yīng)證腹腔鏡肝臟外科的適應(yīng)證 l肝臟良性腫瘤（肝囊腫、肝包蟲病、肝膿肝臟良性腫瘤（肝囊腫、肝包蟲病、肝膿 腫等）腫等） l局限于肝臟的惡性腫瘤局限于肝臟的惡性腫瘤 l肝臟惡性腫瘤的姑息治療（肝動脈結(jié)扎、肝臟惡性腫瘤的姑息治療（肝動脈結(jié)扎、 腫瘤內(nèi)無水酒精注射、肝動脈或門靜脈內(nèi)腫瘤內(nèi)無水酒精注射、肝動脈或門靜脈內(nèi) 置泵等）置泵等） 腹腔鏡肝臟外科的并發(fā)癥腹腔鏡肝臟外科的并發(fā)癥 l出血出

16、血(術(shù)中靜脈破裂、斷面出血術(shù)中靜脈破裂、斷面出血) l氣體栓塞氣體栓塞(高壓氣體進入破裂肝靜脈高壓氣體進入破裂肝靜脈) l膽瘺等膽瘺等 腹腔鏡脾臟外科的應(yīng)用腹腔鏡脾臟外科的應(yīng)用 l自自1992年以來，陸續(xù)開展了脾臟切除、脾囊腫開窗年以來，陸續(xù)開展了脾臟切除、脾囊腫開窗 術(shù)、脾外傷診治等術(shù)、脾外傷診治等 l適應(yīng)證適應(yīng)證 l需行脾切除治療的血液?。ㄐ栊衅⑶谐委煹难翰。↖TP、TTP、遺傳性球形紅細、遺傳性球形紅細 胞增多癥等）胞增多癥等） l脾臟良性占位性病變（血管瘤、囊腫、錯構(gòu)瘤等）脾臟良性占位性病變（血管瘤、囊腫、錯構(gòu)瘤等） l脾外傷脾外傷 l門脈高壓癥伴脾臟輕、中度增大門脈高壓癥伴脾臟輕

17、、中度增大 禁忌證禁忌證 l脾臟惡性腫瘤脾臟惡性腫瘤 l脾膿腫等感染性疾病脾膿腫等感染性疾病 l門脈高壓癥伴脾周圍靜脈嚴重曲張或巨脾癥門脈高壓癥伴脾周圍靜脈嚴重曲張或巨脾癥 l脾動脈瘤脾動脈瘤 l左上腹手術(shù)史左上腹手術(shù)史 l難以糾正的凝血功能障礙等難以糾正的凝血功能障礙等 并發(fā)癥并發(fā)癥 l難以控制的出血：脾臟損傷出血、脾蒂破裂出血、難以控制的出血：脾臟損傷出血、脾蒂破裂出血、 胃短動靜脈撕裂出血和脾周圍靜脈交通支破裂出血胃短動靜脈撕裂出血和脾周圍靜脈交通支破裂出血 等等 l內(nèi)臟損傷：胰瘺、胃或結(jié)腸穿孔、膈肌破裂內(nèi)臟損傷：胰瘺、胃或結(jié)腸穿孔、膈肌破裂 l左胸積液左胸積液 l膈下積液或感染等膈下積

18、液或感染等 腹腔鏡胰腺外科的應(yīng)用腹腔鏡胰腺外科的應(yīng)用 l最初用于胰腺腫瘤的診斷和分期最初用于胰腺腫瘤的診斷和分期 l急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊腫引流、胰腺體尾部切除、急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊腫引流、胰腺體尾部切除、 胰腺癌姑息手術(shù)（膽腸內(nèi)引流術(shù)等）及胰十二指腸切除術(shù)等胰腺癌姑息手術(shù)（膽腸內(nèi)引流術(shù)等）及胰十二指腸切除術(shù)等 l腹腔鏡治療重癥胰腺炎具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，早期腹腔鏡治療重癥胰腺炎具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，早期 可行腹腔灌洗、胰周引流、壞死組織清除術(shù)等，后期可行胰可行腹腔灌洗、胰周引流、壞死組織清除術(shù)等，后期可行胰 腺假性囊腫外引流、囊腫內(nèi)引流術(shù)等腺假性囊腫外引流、囊腫內(nèi)引

19、流術(shù)等 lGagner于于1992年首次完成腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)年首次完成腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù) 腹腔鏡胃腸外科的應(yīng)用腹腔鏡胃腸外科的應(yīng)用 腹腔鏡胃手術(shù)腹腔鏡胃手術(shù) l腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥 l腹腔鏡治療反流性食管炎腹腔鏡治療反流性食管炎 l腹腔鏡胃大部切除術(shù)腹腔鏡胃大部切除術(shù) l腹腔鏡迷走神經(jīng)切斷術(shù)腹腔鏡迷走神經(jīng)切斷術(shù) l腹腔鏡潰瘍穿孔修補術(shù)腹腔鏡潰瘍穿孔修補術(shù) 腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥 腹腔鏡腹腔鏡NissenNissen胃底折疊術(shù)胃底折疊術(shù) l1991年年Dallemagne首先成功應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)首先成功應(yīng)用腹腔鏡技術(shù) 完成完成Nissen胃底折疊術(shù)治

20、療返流性食管炎胃底折疊術(shù)治療返流性食管炎 l主要并發(fā)癥是出血、氣胸、食管或胃穿孔、吞主要并發(fā)癥是出血、氣胸、食管或胃穿孔、吞 咽困難等咽困難等 l腹腔鏡胃底折疊術(shù)控制返流的成功率可達腹腔鏡胃底折疊術(shù)控制返流的成功率可達 84%100%，死亡率不到，死亡率不到1% 腹腔鏡胃大部切除術(shù)腹腔鏡胃大部切除術(shù) l1992年新加坡醫(yī)生年新加坡醫(yī)生Peter Goh首先成功實施首先成功實施 l適應(yīng)證適應(yīng)證 l胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 l早期胃癌早期胃癌 l胃良性腫瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）胃良性腫瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等） 禁忌證禁忌證 l潰瘍合并大出血潰瘍合并大出血 l進展期胃癌估計淋巴結(jié)難于徹底清掃進展期胃癌估計淋巴結(jié)難于徹底清掃 l上腹部手術(shù)致廣泛粘連上腹部手術(shù)致廣泛粘連 l其他腹腔鏡禁忌證其他腹腔鏡禁忌證 優(yōu)點優(yōu)點 l診斷迅速確定診斷迅速確定 l操作簡單安全操作簡單安全 l效果確切效果確切 l腹腔沖洗全面徹底腹腔沖洗全面徹底 腹腔鏡潰瘍穿孔修補術(shù) 腹腔鏡腸手術(shù)腹腔鏡腸手術(shù) l腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù) l腹腔鏡腸造瘺術(shù)腹腔鏡腸造瘺術(shù) l腹腔鏡小腸切除術(shù)腹腔鏡小腸切除術(shù) l腹腔鏡結(jié)、直腸切除