無結核癥狀γ干擾素釋放試驗陽性1例.doc

1、無結核癥狀 干擾素釋放試驗陽性1 例2014-11-10 08:25來源：丁香園作者：Lynne字體大小- | +病例資料患者，女性， 20 歲，醫(yī)院隨訪就診時行結核菌素試驗（TST）。該患者1個月前從印度到美國就讀研究生。 患者自述無特殊病史， 且無已知的結核病暴露史， 未表現出任何結核病的癥狀。患者兒童時期曾接種過卡介苗。 實驗室檢測顯示， 其生化及血液學檢查均正常， HIV 檢測呈陰性。TST 結果直徑為 20mm。由于 TST 陽性，患者接受了胸部影像學檢查， 未見明顯異常。根據 TST 陽性、肺部影像學檢查正常等檢查結果，且患者來自于結核病高發(fā)地區(qū)，推薦其接受結核分枝桿菌潛伏性感染（

2、Latent tuberculosis infection，LTBI ）預防治療。該患者咨詢TST 陽性是否為接種卡介苗所致，其希望在開始治療前行進一步檢測。因此，該患者抽血進行了 干擾素釋放試驗（interferon- releaseassay， IGRA），結果見下圖。圖. IGRA: 干擾素釋放試驗； TB 結核病A 各項值含義： nil (不與抗原共孵育的血漿中 干擾素的濃度 陰性對照組 ) ； TBantigen minus nil( 與 3種結核特異性抗原共孵育后血漿中Y-干擾素的濃度減去陰性組的值 ) ； mitogen minus nil (與有絲分裂原抗原共孵育后血漿中Y-

3、干擾素的濃度減去陰性組的值；有絲分裂原管包含植物血凝素，能非特異性激活T細胞，作為陽性對照用以保證細胞對抗原的反應能力和校正血樣的處理和孵育。B 對于這種 IGRA ，1 mL 血抽入到 3根管中（陰性對照，陽性對照和TB 抗原管）。計算 TB 抗原管中全血刺激產生的 干擾素和陰性對照管中的 干擾素的差值作為TB反應。陽性結果需滿足以下標準。(1) 陰性對照小于 8 IU/mL ；(2) TB 抗原管減去陰性對照管結果 0.35 IU/mL ，且 25% 陰性對照管結果；(3) 陽性對照管有反應。如何解讀這些檢測結果？A. 該患者有活動性結核病B. 該患者有結核分枝桿菌潛伏性感染（LTBI ）

4、C. 該患者沒有結核分枝桿菌潛伏性感染(LTBI) ，不需要進一步評估D. 該患者需要進一步排除活動性結核病答案： B. 該患者有結核分枝桿菌潛伏性感染（LTBI） 干擾素釋放試驗的特點診斷LTBI 最大的難點在于缺少診斷的金標準。潛伏性感染的結核分枝桿菌不能被直接檢測到。 目前可用的經美國FDA 批準的診斷試驗 （TST和 IGRA）主要依賴于檢測宿主對結核分枝桿菌的免疫反應，而且都不能用于區(qū)分LTBI和活動性結核病。TST 的原理是檢測結核菌素純蛋白衍生物（包含超過200種結核分枝桿菌蛋白的混合物）的皮膚遲發(fā)型超敏反應，且能夠與卡介苗和非結核分枝桿菌發(fā)生交叉反應。目前2 種商業(yè)化IGRA

5、試劑是QuantiFERON-TB Gold In-Tube test（ Qiagen ）和T-SPOT.TB test （OxfordImmunotec ），比 TST 貴很多（大約 50-100美元 / 次），使用2-3 種相對特異，不容易與卡介苗和非結核分枝桿菌發(fā)生交叉反應的結核特異性抗原。 QuantiFERON是在體外全血刺激之后，采用ELISA法測定釋放的 干擾素。而T-SPOT 使用ELISPOT 法計數產生 干擾素的細胞數。 兩種 IGRA如果陽性對照不充分或者陰性對照反應過強都會產生不確定結果。LTBI診斷試驗結果不一致的情況較常見。下表總結了LTBI診斷試驗的敏感性和特異性

6、估計值。表.TST 和 IGRA 在接種卡介苗和未接種卡介苗人群中診斷LTBI 的靈敏度和特異度 aa 數據經過調整。b 在免疫缺陷人群， 診斷試驗的敏感度低于表中所示。 由于診斷 LTBI 的金標準， 敏感度的估計根據痰培養(yǎng)陽性的結核病患者，特異度的估計根據結核病低發(fā)無結核暴露的低風險人群。診斷結果對該患者的意義該患者 QuantiFERONIGRA 結果為陽性（如圖），提示結核分枝桿菌既往感染，很可能在印度感染。 診斷試驗結果陽性的患者診斷 LTBI 前首先應該排除活動性結核病。 對該患者來說，由于該患者無相應的臨床表現，如發(fā)熱、盜汗或咳嗽，且胸部影像學檢查陰性，可以排除活動性結核病。如果

7、該患者有提示結核病的癥狀或者胸部影像學檢查異常，則需要進一步評估活動性結核病，包括取痰標本行痰結核分枝桿菌涂片和培養(yǎng)檢查。其他可選擇的診斷方法是什么？美國CDC 指南提示TST和IGRA可以用于診斷LTBI 。如何受檢者曾經接種過卡介苗或者不能返回讀取TST 結果，則更推薦使用IGRA。 TST更推薦用于需要連續(xù)檢測人群，如健康工作者的篩查，因為在美國健康工作者中IGRA假陽性率相對高。同時，相比IGRA，美國兒科學會更推薦兒童使用TST。對該患者來說，進行TST和IGRA檢測增加了患者來訪的次數和醫(yī)療支出。患者治療結局該患者完成了一個療程的LTBI治療。在美國，有超過 80% 的活動性結核病患者來自LTBI的再活動， 是可以進行預防的。在美國以外地區(qū)出生的LTBI患者發(fā)生活動性結核病風險最高的時期是來美國的頭兩年。因此，來自結核病高發(fā)地區(qū)的患者是進行LTBI篩查和治療