機(jī)械通氣的撤離和拔管的要點(diǎn)

1、福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 機(jī)械通氣的撤離和拔管機(jī)械通氣的撤離和拔管 福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 洪洪 東東 煌煌 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 病例資料 o 患者鄭XX，男性，54歲，因”反復(fù)發(fā)熱13 天，氣促2天”收住入院。 o 入院前13天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39， 伴畏冷、寒戰(zhàn)，伴全身肌肉酸痛，自行服 藥，仍反復(fù)發(fā)熱。2天前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體 溫最高達(dá)39.3，伴咯血、氣促，夜間無 法平臥，癥狀逐漸加重，急診我院后，擬” 發(fā)熱待查”收入院。 福建省立醫(yī)院福建省立

2、醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 病例資料 o 血常規(guī) 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 病例資料 o BNP: 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 病例資料 o 生化全套： 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 病例資料 o 骨髓涂片： 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 病例資料 o 診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病、肺部感染、 急性腎損傷、急性心力衰竭。 o 經(jīng)抗感染、利尿、

3、糾正酸堿失衡等治療后， 氣促癥狀仍進(jìn)行性加重，咯血增加，末梢血末梢血 氧飽和度雙路給氧僅維持在氧飽和度雙路給氧僅維持在90%。 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 病例資料 o床邊胸片：雙肺 彌漫性病變 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 機(jī)械通氣VS撤機(jī) VS o 機(jī)械通氣時(shí)治療的手段，不是最終的目的。 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 什么是機(jī)械通氣的撤離？ o 機(jī)械通氣的撤離:是指逐漸降低機(jī)械通氣水降低機(jī)械通氣水 平平，逐步恢復(fù)患者自主呼吸自主

4、呼吸，最終脫離呼吸 機(jī)的過程。 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 撤機(jī)是一個(gè)過程！ 急性呼衰急性呼衰 治療治療 入院入院出院出院 評(píng)估和撤評(píng)估和撤 機(jī)篩查機(jī)篩查 自主呼吸自主呼吸 實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn) 拔管拔管 再插管？再插管？ 病情病情 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn) 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 撤機(jī)是一個(gè)過程！ 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 撤機(jī)是一個(gè)過程！ 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 評(píng)估與撤機(jī)篩查 評(píng)估和篩

5、查目的： o 識(shí)別哪些患者符合撤機(jī)條件，并盡早撤機(jī) o 識(shí)別哪些患者不適合撤機(jī)，預(yù)防過早撤機(jī) 進(jìn)行評(píng)估和撤機(jī)篩查！進(jìn)行評(píng)估和撤機(jī)篩查！ 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 評(píng)估和撤機(jī)篩查 o 2010年Heunks等發(fā)表綜述將困難脫機(jī) 的因素歸結(jié)為ABCDE等5個(gè)因素： o A（airway/lung）：氣道和肺 o B（brain）：腦 o C（cardiac）：心臟 o D（diaphragm）:膈肌 o E（endocrine）：內(nèi)分泌 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 評(píng)估與撤機(jī)篩查 o

6、1A（airway/lung）：氣道和肺 氣道和肺部疾病多是引起呼吸衰竭的呼吸衰竭的 直接原因直接原因，如肺部感染、ARDS、氣道痙攣 及氣胸等；及時(shí)糾正病因及時(shí)糾正病因是撤離機(jī)械通氣 的首要條件。 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 評(píng)估與撤機(jī)篩查 o 2B（brain）：腦 o 評(píng)估患者呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力：評(píng)估患者呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力： 如急性腦血管意外、缺血缺氧性腦病后并發(fā)的 中樞性呼吸衰竭?自主呼吸是否恢復(fù)？自主呼吸是否恢復(fù)？ o 評(píng)估患者精神狀態(tài)評(píng)估患者精神狀態(tài)/ /心理因素？心理因素？ 譫妄？焦慮？ 或者對(duì)呼吸機(jī)存在心理依賴等？ 福建省立醫(yī)

7、院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 評(píng)估與撤機(jī)篩查 o 3C（cardiac）：心臟 o 血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？撤機(jī)同樣考驗(yàn)心臟功 能！ o評(píng)估：無液體過負(fù)荷? 1. 評(píng)估：心臟收縮力？無心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化？ 撤機(jī)撤機(jī) 胸腔負(fù)壓胸腔負(fù)壓 增加增加 回心血量回心血量 增加增加 心臟前負(fù)心臟前負(fù) 荷增加荷增加 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 評(píng)估與撤機(jī)篩查 o 4、D（diaphragm）:膈肌 膈?。汉粑妮o助肌肉 o 如：重癥肌無力危象、格利 巴利綜合癥所致肌無力是否 糾正？ o 營養(yǎng)不良

8、性肌肉萎縮？長期 機(jī)械通氣后，呼吸機(jī)廢用性 萎縮？ 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 評(píng)估與撤機(jī)篩查 o 5內(nèi)分泌及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定？ o無明顯高熱，體溫38 o無嚴(yán)重酸堿失衡 o血紅蛋白8-10g/dl 穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境(無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等，如低 磷血癥影響呼吸肌的收縮功能) 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 評(píng)估和撤機(jī)篩查 o 撤機(jī)評(píng)估5因素： o A：氣道和肺 o B：腦 o C：心臟 o D：膈肌 o E：內(nèi)分泌 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班

9、評(píng)估與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo) o 1 1、評(píng)估患者換氣與通氣功能？、評(píng)估患者換氣與通氣功能？ o 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍： o 呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O； 吸入氧濃度40%-50%； P Pa aO O2 260mmHg60mmHg 氧合指數(shù)氧合指數(shù)200200 P Pa aCOCO2 2: :30-5030-50mmHgmmHg或或 COPDCOPD患者達(dá)緩解期水平患者達(dá)緩解期水平 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 評(píng)估與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo) o 評(píng)價(jià)自主呼吸能力的指標(biāo)：測(cè)定患者自主呼吸 能力的生理指標(biāo)，進(jìn)而評(píng)估患者的自主呼吸能力。

10、o 評(píng)價(jià)自主呼吸能力的指標(biāo)評(píng)價(jià)自主呼吸能力的指標(biāo)： o淺快呼吸指數(shù)（f/VT） o0.1秒末閉合氣道壓（P0.1) o最大吸氣負(fù)壓（MIP） o靜息分鐘通氣量(MV) 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 評(píng)估與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo) o淺快呼吸指數(shù)RSBI of/V T 80次/minL 多預(yù)示撤機(jī)成功 of/V T 80105次/minL 需警惕撤機(jī) of/V T 105次/minL 預(yù)示撤機(jī)失敗 鎮(zhèn)靜、肌松藥物的使用可影響準(zhǔn)確性 淺快呼吸指數(shù)淺快呼吸指數(shù) 呼吸頻率呼吸頻率 潮氣量潮氣量 頻率越慢，潮氣量越大，淺快呼吸指數(shù)越低頻率越慢，潮氣量越大，

11、淺快呼吸指數(shù)越低 頻率越快，潮氣量越小，淺快呼吸指數(shù)越高頻率越快，潮氣量越小，淺快呼吸指數(shù)越高 12 0.6L 24 0.3L 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 評(píng)估與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo) o 氣道氣道閉合閉合壓（壓（P0.1) o測(cè)定：吸氣開始0.1s時(shí)測(cè)得的氣道內(nèi)壓力，即 吸氣開始0.1秒時(shí)氣道突然閉塞所測(cè)得的壓力. 正常值：3-4mbar 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 評(píng)估與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo) o 氣道閉合壓（P0.1) o理論上反映中樞呼吸驅(qū)動(dòng)中樞呼吸驅(qū)動(dòng)能力，且不受膈肌力 量的影響；

12、 o過高：過高：呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障 礙，需呼吸中樞增加驅(qū)動(dòng)促進(jìn)呼吸肌收縮，比 如COPD， P0.1達(dá)到 -6 mbar ，即表示很快 將發(fā)生呼衰 （呼吸肌疲勞）； o過低：過低：呼吸驅(qū)動(dòng)不足，比如腦干梗塞。 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 評(píng)估與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo) o 最大吸氣負(fù)壓(NIF)： o最大吸氣負(fù)壓： 測(cè)量病人在一次呼氣后的最大 吸氣力量。測(cè)量最大吸氣負(fù)壓時(shí)管路系統(tǒng)關(guān)閉。 o脫機(jī)成功的患者，NIF通常小于-30 cm H2O， 而最大吸氣負(fù)壓剛到 -20 mbar 的病人往往不 能成功拔管； oNIF的精確測(cè)量需要

13、患者的全力配合 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 評(píng)估與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo) o 靜息分鐘通氣量(MV)： o目標(biāo)MV：2MV。 1. MV10L/min提示呼吸負(fù)荷和死腔通氣未明 顯增加；MVV較MV可大幅度增加提示尚有較 充分的呼吸功能儲(chǔ)備。 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 撤機(jī)是一個(gè)過程！ 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 自主呼吸實(shí)驗(yàn) o 自主呼吸實(shí)驗(yàn)的意義： 符合撤機(jī)篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠 成功的撤機(jī)，因此，需要對(duì)患者自主呼吸 的能

14、力做出進(jìn)一步的判斷，即自主呼吸試自主呼吸試 驗(yàn)（驗(yàn)（SBTSBT）。）。 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 自主呼吸試驗(yàn) o 自主呼吸實(shí)驗(yàn)：短期降低呼吸機(jī)支持水短期降低呼吸機(jī)支持水 平平或或斷開呼吸機(jī)后斷開呼吸機(jī)后，觀察患者自主呼吸 情況及各項(xiàng)生理指標(biāo)的變化，以對(duì)患者對(duì)患者 的自主呼吸能力做出判斷的自主呼吸能力做出判斷，并為撤機(jī)提 供參考。 o T管給氧 o CPAP模式 1. PSV模式 評(píng)估自主呼吸能力！評(píng)估自主呼吸能力！ 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 自主呼吸實(shí)驗(yàn)方法-T型管 o T管

15、：直接斷開呼吸機(jī)，并通過T管吸氧； 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 自主呼吸實(shí)驗(yàn)方法-CPAP o 低水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）：將呼吸機(jī) 調(diào)整至CPAP模式，壓力一般設(shè)為3-5cmH2O； 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 自主呼吸實(shí)驗(yàn)方法-PSV模式 o 低水平的壓力支持通氣（PSV）： o 將呼吸機(jī)調(diào)整至 PSV 模式，支持壓力一般 設(shè)為 5-8cmH2O。 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 自主呼吸實(shí)驗(yàn)方法 自主呼吸試驗(yàn)失敗的表現(xiàn)自

16、主呼吸試驗(yàn)失敗的表現(xiàn) 主觀指標(biāo)主觀指標(biāo) 大汗、紫紺、焦慮或躁動(dòng)、意識(shí)障礙；大汗、紫紺、焦慮或躁動(dòng)、意識(shí)障礙； 其他呼吸費(fèi)力的表現(xiàn)：輔助呼吸肌動(dòng)員、表情痛苦、其他呼吸費(fèi)力的表現(xiàn)：輔助呼吸肌動(dòng)員、表情痛苦、 主訴呼吸困難等；主訴呼吸困難等； 客觀指標(biāo)客觀指標(biāo) PaO2PaO250-60mmHg50-60mmHg且且FiO2FiO20.50.5，或，或SaOSaO2 290%90% PaCO2PaCO250mmHg50mmHg或增加超過或增加超過8mmHg8mmHg pHpH7.327.32或下降或下降0.070.07 呼吸頻率呼吸頻率/ /潮氣量（呼吸淺快指數(shù)）潮氣量（呼吸淺快指數(shù)）105105；

17、 自主呼吸潮氣量自主呼吸潮氣量4mL/kg4mL/kg； 呼吸頻率呼吸頻率8 8 或或35 35 次次/ /分鐘；分鐘； 心率心率140 140 次次/ /分或變化分或變化20%20%，出現(xiàn)新發(fā)的心律，出現(xiàn)新發(fā)的心律 失常；失常； SBPSBP180mmHg180mmHg或或90mmHg90mmHg或者明顯變化或者明顯變化 不舒服不舒服? 不合適不合適? 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 自主呼吸實(shí)驗(yàn)流程圖 是否通過撤機(jī)評(píng)估是否通過撤機(jī)評(píng)估 是是 第第2天天 是否通過是否通過SBT3min 是是 是否繼續(xù)是否繼續(xù)SBT 是是 SBT試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間

18、（試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間（30-120min） 無無 評(píng)估指標(biāo)有無異常評(píng)估指標(biāo)有無異常 SBT成功，考慮拔管成功，考慮拔管 否否 原因解除原因解除 SBT失敗，終止試驗(yàn)失敗，終止試驗(yàn) 給予充分通氣支持給予充分通氣支持 積極查找失敗原因積極查找失敗原因 有有 否否 但是，并非但是，并非SBTSBT成功就一定要成功就一定要 拔管，失敗就一定不拔管。拔管，失敗就一定不拔管。 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 撤機(jī)是一個(gè)過程！ 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 撤機(jī)拔管 o 拔管條件： o 氣道通暢氣道通暢：無明

19、顯發(fā)生舌后墜、喉頭水腫等 致氣道阻塞氣道阻塞的臨床傾向 1.1. 氣道保護(hù)能力氣道保護(hù)能力（神志清楚、咳嗽、吞咽反射 良好）可有效地清除氣道內(nèi)分泌物并防止誤 吸； 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 拔管前準(zhǔn)備-拔管預(yù)測(cè)指標(biāo) o 自主呼吸實(shí)驗(yàn)成功后，在拔除氣管插管 前仍需對(duì)拔管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括： o 氣道通暢程度氣道通暢程度的評(píng)價(jià)：的評(píng)價(jià)： 上氣道阻塞評(píng)價(jià)；氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)； o 氣道保護(hù)能力氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)： 咳嗽能力、分泌物、吸痰頻率等； 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 氣囊漏氣試驗(yàn) 福建

20、省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 拔管前氣道評(píng)估氣囊漏氣試驗(yàn) 操作前準(zhǔn)備：操作前準(zhǔn)備：1.用物準(zhǔn)備簡易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、測(cè)壓表。 2.患者準(zhǔn)備：充分清除口鼻腔及氣囊上滯留物。 操作流程：操作流程：1.將模式更換為V-A/C，根據(jù)患者情況設(shè)置合理參數(shù)。 2.將監(jiān)測(cè)波形更換為容量-時(shí)間曲線。 3.將氣囊完全放氣，待患者穩(wěn)定后，連續(xù)記錄5-6次呼出潮氣量 的大小。取其中最小3個(gè)數(shù)的平均值。 4.計(jì)算吸-呼出潮氣量的差值或相差率，并據(jù)此判斷氣囊漏氣試 驗(yàn)是否陽性。 5.將氣囊充氣，測(cè)量并維持合適氣囊呀。 6.恢復(fù)原模式及參數(shù)。 結(jié)果判讀結(jié)果判

21、讀：1.潮氣量的差值110ml； 2.（吸氣潮氣量-呼氣潮氣量）/吸氣潮氣量15% 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 氣囊漏氣試驗(yàn) o 步驟： o 清除口鼻腔分泌物 o 容控模式 o 氣囊放氣 1. 計(jì)算吸氣和呼氣潮氣 量差值 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 拔管前氣道評(píng)估氣囊漏氣試驗(yàn) o 氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)對(duì)于預(yù)測(cè)上氣道梗阻及再插管上氣道梗阻及再插管 有較高的敏感性； o 氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)失敗，考慮延長氣管插管時(shí)間 或氣管切開，并考慮應(yīng)用氣道擴(kuò)張藥物或糖 皮質(zhì)激素；假陽性：假陽性：肥胖、插管管徑大。

22、o 適用范圍：適用范圍：氣管插管時(shí)間長、反復(fù)插管，近 期氣道損傷等上氣道梗阻的高危人群。 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 拔管前評(píng)估-氣道保護(hù)能力 o 氣道保護(hù)能力的評(píng)估： o神志清楚，GCS評(píng)分8 o吸痰間隔大于2小時(shí) o白卡片實(shí)驗(yàn) 1. 咳嗽峰流量 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 拔管前評(píng)估-白卡實(shí)驗(yàn) o白卡實(shí)驗(yàn)： 評(píng)估患者主動(dòng)咳嗽的力量 o 將白色卡片放置在距氣管插管開口1-2cm 處，鼓勵(lì)患者咳嗽，重復(fù)3-4次，如果分 泌物噴到卡片上即為陽性。 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣

23、關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 拔管前評(píng)估-咳嗽峰流速 o 咳嗽峰流速咳嗽峰流速(CPEF)：測(cè)定方法：PSV模式 下，PEEP=0，PS=6-8cmH20，測(cè)定咳嗽 時(shí)最大流速 o CPEF60L/min拔管失敗的可能性是CPEF 60L/min的9倍。 o 分類：自主咳嗽峰流速 非自主咳嗽峰流速 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 拔除人工氣道的方法拔除人工氣道的方法 拔管前 1.禁食/抽空胃內(nèi)容物 2.長期留置氣管導(dǎo)管者，提前予糖皮質(zhì)激素 （霧化/靜脈） 3.充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上/聲門下 滯留物 4.高危患者做好再插管

24、的準(zhǔn)備 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 拔除人工氣道的方法 拔管時(shí) o 坐位/半坐位 o 清除口鼻腔內(nèi)分泌物 o 排空氣囊 o 囑深吸氣，于深吸氣末吸氣末在氣囊完全放氣 的同時(shí)拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管 o 囑患者咳嗽、咳痰，給予氧療 (深吸氣咳嗽VS深呼氣咳嗽) 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 拔除人工氣道的方法 拔管后 1.吸氧（FiO2酌情較原MV時(shí)上調(diào)10%） 2.鼓勵(lì)并輔助患者咳嗽排痰 3.禁食至少2h 4.注意主訴，密觀生命征，復(fù)查血?dú)?福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)

25、班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 病例資料 o 急性淋巴細(xì)胞白血病、雙側(cè)肺炎、咯血、重 度貧血、急性心力衰竭、急性腎損傷 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 病例資料 o是否具備拔管條件？ 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 是否撤機(jī)？ A.A.氣道及肺部：病因是否去除？氧和？氣道及肺部：病因是否去除？氧和？ D.D.膈肌等呼吸肌肉能力？膈肌等呼吸肌肉能力？ C.C.血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？ E.E.代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定？代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定？ B.B.腦：腦：中樞呼吸驅(qū)動(dòng)力？中樞呼吸驅(qū)動(dòng)力？

26、福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 創(chuàng)造撤機(jī)的條件 病因是否去除？病因是否去除？ 氧合情況如何？氧合情況如何？ 肺部感染肺部感染+咯血咯血+心力衰竭心力衰竭 治療方案：治療方案： 泰能泰能+他格適他格適+米卡芬凈米卡芬凈+利巴韋利巴韋 林抗感染林抗感染 格列衛(wèi)格列衛(wèi)+VP化療方案化療方案 垂體后葉素垂體后葉素+止血藥物、輸血止血藥物、輸血 1. 控制液體出入量控制液體出入量 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 是否撤機(jī)？ 血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？ 代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定？代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定？ 治療方案：治療方案： 感染性休克，去甲腎上腺素升壓感染性休克，去甲腎上腺素升壓 心力衰竭，根據(jù)病情調(diào)整出入量心力衰竭，根據(jù)病情調(diào)整出入量 治療方案：治療方案： CRRT、利尿維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；、利尿維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定； 急性腎損傷的病因？腫瘤高負(fù)荷？急性腎損傷的病因？腫瘤高負(fù)荷？ 輸血：糾正貧血；糾正低蛋白血癥輸血：糾正貧血；糾正低蛋白血癥 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班 是否撤機(jī)？ 病因是否去除？病因是否去除？ 氧合情況如何？氧合情況如何？ 福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院- -機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班機(jī)械通氣關(guān)鍵技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班