骨質(zhì)疏松治療指南簡易版.doc

1、。骨質(zhì)疏松治療指南簡易版定義：骨質(zhì)疏松癥 ( osteoporosis，OP)是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞， 導致骨 脆性增加， 易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。 女性絕經(jīng)后 5 10年內(nèi) ;老年骨質(zhì)疏 松癥一般指70 歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。（注：骨量是指是單位體積內(nèi)，骨組織 骨礦物質(zhì)（鈣、磷等）和骨基質(zhì)（骨膠原、蛋白質(zhì)、無機鹽等等） 含量。骨量是用來代表骨骼的健康情況。）骨質(zhì)疏松性骨折： 常見部位是椎體、髖部、前臂遠端、肱骨近端和骨盆等7， 其 中 最 常見的是椎體骨折。骨質(zhì)疏松癥的危險因素 ：為不可控因素與可控因素，后者包括不健康生活方式、

2、疾 病、藥 物 等： 1. 不可控因素 主要有種族(患骨質(zhì)疏松癥的風險: 白種人高于黃種人，而黃種人高于黑種人) 、老齡化、女 性絕經(jīng)、脆性骨折家族史； 2.可控因素 不健 康生活方式:包 括 體 力 活 動 少、吸 煙、過量飲酒、過多飲用含咖啡因的飲料、營養(yǎng)失衡、 蛋白質(zhì)攝入過多或不足、鈣和/ 或維生素 D 缺乏、 高鈉飲食、體質(zhì)量過低等。影響骨代謝的疾病: 包括性腺功能減退 癥 等 多種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、 風濕免疫性疾病、 胃腸道 疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、慢性 腎 臟 及心肺疾病等。影響骨代謝的藥物: 包括糖 皮 質(zhì) 激 素、抗 癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、

3、抗病毒藥物、 噻唑烷二酮類藥 物、質(zhì) 子 泵抑制劑和過量甲狀腺激素等。 4. 跌倒及其危險因素跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨立危險因 素，跌倒的危險因素包括環(huán)境因素和自身因素。風險評估工具：骨質(zhì)疏松風險一分鐘測試題和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具。建 議 FAX 預 測 的 髖 部骨折概率 3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率 20%時，為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?，建 議 給 予治療。骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)： 1、疼痛 腰背疼痛或全 身 骨 痛。疼痛通常在翻身時、起坐時及長時間行走后出現(xiàn)，夜間或負重活動時疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣， 甚至活動受限； 2、脊柱變形因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形；

4、3、骨折 脆性骨折，通常 指 在 日 常生活中受到輕微外力時發(fā)生的骨折；4、對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響 主要的心理異常包括恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺少與外界接觸和交流。診斷：確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。1.基于骨密度測定的診斷骨密度值降低 1 2. 5 個標準差為骨量低下( 或低骨量 ); 降低等于和超過 2.5 個標準差為骨質(zhì)疏松 ; 骨密度降 低 程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準，同時伴有一處或多處脆性 骨折為嚴重骨質(zhì)疏松。 2.基于脆性骨折的診斷如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折，不依賴于骨密度測定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。肱骨近端、 骨盆或前

5、臂遠端發(fā)生的脆性骨折，即使骨密度測定顯示低骨量 ( 2. 5 T- 值 1. 0) ，也可診斷骨質(zhì)疏松癥。鑒別診斷 ：鑒別的病因： 1.主要包括 : 影響骨 代謝的內(nèi)分泌疾病( 甲狀旁腺疾病、性腺疾病、腎上腺疾病和甲狀腺疾病等) ，類風濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病，影響鈣和維生素 D吸收和代謝的消化系統(tǒng)和腎臟疾病，神經(jīng)肌肉疾病，多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，多種先天和獲得性骨代謝異常疾病，長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物等。精選資料，歡迎下載。檢查項目： 1、基本檢查項目：血常 規(guī)， 尿 常 規(guī)， 肝、腎功能，血鈣、磷和堿性磷 酸 酶 水 平，血 清 蛋白電泳， 尿鈣、 鈉、肌酐和骨轉(zhuǎn)換標志物等；2、

6、骨骼 X 線影像：骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折及其程度判定的首選方法。3、酌情檢查項目： 血 沉、C-反 應 蛋白、性 腺 激 素、 血清泌 乳 素、 25 羥 維 生 素 D ( 25-hydroxy-vitaminD，25OHD) 、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能、尿游離皮質(zhì)醇或小劑量地塞米松抑制試驗、血氣分析、尿本周蛋白、血尿輕鏈，甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。常用骨密度及骨測量方法 ：常用的骨密度測量方法有雙能X 線吸 收檢測法( dual energy X-ray absorptiometry， DXA) 、 定 量計算機斷層照 相 術(shù)( quantitative compute

7、d tomography， QCT) 、外周 QCT ( peripheral quantita- tivecomputed tomography， pQCT )和 定 量 超 聲等。骨轉(zhuǎn)換標志物：空腹血清型原 膠原 N- 端前肽 ( procollagentype 1 N-peptide ，P1NP) 和空 腹 血 清型 膠 原 C-末 端 肽 交 聯(lián) ( serum C- terminal telopeptide of type 1 collagen， S-CTX) 分 別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標志物。骨組織本身的代謝(分解與合成 ) 產(chǎn)物，簡稱骨標志物。骨轉(zhuǎn)換標志物分為骨形成標

8、志物和骨吸收標志物 ( 表 7)，前者反映成骨細胞活性及骨 形成狀態(tài)， 后者代表破骨細胞活性及骨吸收水平。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨轉(zhuǎn)換標志物水平往往正?；蜉p度升高。如果骨轉(zhuǎn)換生化標志物水平明顯升高，需排除高轉(zhuǎn)換型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或其他疾病的可能性，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、畸形性骨炎及某些惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。推薦 空 腹血 清型 原 膠原 N- 端前肽 ( procollagen type 1N-peptide， P1NP) 和空腹血清型膠 原 C- 末 端 肽 交聯(lián) ( serum C- terminaltelopeptideof type 1 collagen ， S-CTX)分別為反映骨

9、形成和骨吸收敏感性較高的標志物。適宜人群 ：女性 65歲以上和男性70 歲以上者，女性65歲以下和男性 70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素者，有脆性骨折史的成年人，X 線影像已有骨質(zhì)疏松改變者，患有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史者，IOF 骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性者。骨質(zhì)疏松癥防治 ：( 一 ) 基礎(chǔ)措施包括調(diào)整生活方式和骨健康基本補充劑。1.調(diào)整生活方式 ( 1)加 強營養(yǎng)，均衡膳食:建 議 攝入 富含 鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為 0.8 1. 0 g /kg體質(zhì)量，并每天攝入牛奶300 ml或相當量的奶制品。 ( 2 )充足日照 :建議上午

10、 11: 00到下午 3: 00 間，盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬15 30 min ( 取決于日照時間、緯度、季 節(jié) 等 因 素 ) ，每周兩次，以促進體內(nèi)維生素D 的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果。但需注意避免強烈陽光照射，以防灼傷皮膚。( 3) 規(guī)律運動 : 建議進行有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療。 運動可改善機體敏捷性、力 量、姿勢及平衡等， 減少跌倒風險。運動還 有 助 于增加骨密度。適合于骨質(zhì)疏松癥患者的運動包括負重運動及抗阻運動，推薦規(guī)律的負重及肌肉力量練習，以減少跌倒和骨折風險。 肌肉力量練 習包括 重量 訓 練，其 他 抗 阻 運 動 及 行 走、慢 跑、 太極拳

11、、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。運動應 循 序 漸 進、持之以恒。骨質(zhì)疏松癥患者開始新的運動訓練前應咨詢臨床醫(yī)生，進行相關(guān)評估。 (4) 戒煙。 ( 5) 限酒。 ( 6) 避免過量飲用咖啡。 ( 7) 避免過量飲用碳酸飲料。(8)盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。2. 骨健康基本補充劑( 1) 鈣 劑 : 碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，易溶于精選資料，歡迎下載。胃 酸，常見 不良反應為上腹不適和便秘等。枸櫞酸鈣含鈣量 較低，但水溶性較好， 胃腸道不良反應小，且 枸 櫞酸有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏 和有腎結(jié)石風險的患者。高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣劑。 ( 2) 維 生 素 D: 同時補充鈣

12、劑和維生素 D可降低骨質(zhì)疏松性骨折風險，酌情檢測血 清 25OHD 水 平， 以了解患者維生 素 D 的營養(yǎng)狀態(tài)，指導維生素D的補充。有研究建議老年人血清25OHD水平應達到或高于 75 nmol / L ( 30g / L) ，以降低跌倒和骨折風險。定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。( 二 ) 抗骨質(zhì)疏松癥藥物推薦抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的適應證: 主要包括經(jīng)骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥的患者 ;已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者; 骨量減少但具有 高骨折風險 的患者 , 抗骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統(tǒng)中藥, 首選使用具有較廣抗骨折譜的藥物(如阿侖膦酸鈉、

13、 唑來膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等 )。對低、中度骨折風險者( 如年輕的絕經(jīng)后婦女，骨密度水平較低但無骨折史) 首選口服藥物治療。1.雙膦酸鹽類 ( 阿侖膦酸鈉 70mg 每周 1 次，10mg 每日 1 次；依替膦酸鈉 每日 2 次，每次 0.2g ，兩餐間服用 ) 總體安全性較好，需特別注意 ： 胃腸道不良反應，有活動性胃及十二指腸潰瘍、 返流性食管炎 者、功能性食管活動障礙者慎用。一過性“流感樣”癥 狀一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應，多在 用藥 3 d內(nèi) 明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或其他解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療；腎臟毒性: 進入血液的雙膦酸鹽類藥物約 60%以原形從腎臟排泄

14、，對于腎功能異常的患者，應慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。下 頜 骨 壞 死罕見，絕大多數(shù)(超過 90%)發(fā)生于惡性腫瘤患者以及存在嚴重口腔疾病的患者。非典型股骨骨折絕對風險非常低 (3.250 例/10萬人年 )，一旦發(fā)生 AFF， 應立即停止使用雙膦酸鹽等抗骨吸收藥物。2.降鈣素類突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛有效，總體安全性良好，少數(shù)患者使用后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求，確定是否做過敏試驗。3. 其他 絕經(jīng)激素治療、 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類、 甲狀旁腺素類似物 （促骨形成） 、鍶鹽（作用于成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸

15、收和促進骨形成的雙重作用，可降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風險）、維生素K 類（提高骨量）、ANKL 抑制劑（減少破骨細胞形 成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨量、改善皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨的強度）。使用抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問題1. 關(guān)于 療程 的建議 成功標志是骨密度保持穩(wěn)定或增加，而且沒有新發(fā)骨折或骨折進展的 證據(jù)。對于正在使用抑制骨吸收藥物的患者，治療成功的目標是骨轉(zhuǎn)換指標值維持在或低于絕經(jīng)前婦女水平?；颊咴谥委熎陂g如發(fā)生再次骨折或顯著的骨量丟失，則需考慮換藥或評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因; 如果治療期間發(fā)生一次骨折，并不能表明藥物治療失敗，但提示該患者骨折風險高。除雙膦酸鹽藥物外，其他抗骨質(zhì)疏松

16、藥物一旦停止應用，療效就會快速下降， 雙膦酸鹽類藥物停用后，其抗骨質(zhì)疏松性骨折的作用可能會保 持 數(shù)年，使用超過 5年，可能會增加罕見不良反應的風險，建議口服雙膦酸鹽治療5 年，靜脈 雙膦酸鹽治療3 年，應對骨折風險進行評估，如為低風險，可考慮實施藥物假期停用雙膦酸鹽 ; 如骨 折風險仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松藥物。抗骨質(zhì)疏松藥物療程應個體化，所有治療應至少堅持 1年，在最初3 5 年治療期后，應該全面評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風險，包括骨折史、新出現(xiàn)的慢性疾病或用藥情況、精選資料，歡迎下載。身高變化、骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換生化指標水平等。如患者治療期間身高仍下降，則須進行胸

17、腰椎 X 線攝片檢查。2. 關(guān)于骨折后應用抗骨質(zhì)疏松藥物骨質(zhì)疏松性骨折后應重視積極給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療， 包括骨吸收抑制劑或骨形成促進劑等?？构琴|(zhì)疏松藥物聯(lián)合和序貫治療( 1)同時聯(lián)合方案 : 鈣劑及維生 D 作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用，不推薦聯(lián)合使用甲狀旁腺素類似物等骨形成促進劑和骨吸收抑制劑； (2)序貫聯(lián)合方案 : 某些骨吸收抑制劑治 療 失效、療程過長或存在不良反應時;骨形成促進劑( PTH 類似物 )的推薦療程僅為 18 24個 月此類藥物停藥后應序貫治療。推薦在使用甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進劑后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨形成促進劑所取得的療效。3. 中醫(yī)中藥 治療 相近的病癥有骨痿，見于沒有明顯的臨床表現(xiàn)，或僅感覺腰背酸軟無力的骨 質(zhì)疏松患者 ( “腰背不舉，