針刺傷與銳器損傷統(tǒng)一報(bào)告表

1、針頭刺傷與銳器損傷統(tǒng)一報(bào)告姓：_名：_ 填表人：_1) 事件發(fā)生日期：2)發(fā)生時(shí)間 月 日 年 24小時(shí)制3)事故發(fā)生部門：（選擇一項(xiàng)）綜合icu普外科 胸外科 心外科 神經(jīng)外科 骨科 泌尿外科 外科icu 燒傷科 整形科 手術(shù)室 麻醉科 婦產(chǎn)科 小兒科 內(nèi)科icu 皮膚科 急診科 注射/輸液室 呼吸科 心內(nèi)科 腎內(nèi)科 導(dǎo)管室 兒科icu 血液透析 消化科 內(nèi)分泌科 神經(jīng)內(nèi)科 中醫(yī)科 感染科 重癥監(jiān)護(hù)室 婦科icu 口腔科 耳鼻喉科 眼科 社區(qū)保健科 檢驗(yàn)科 病理科 放射科 供應(yīng)室 后勤部門 4)本人工作部門：（選擇一項(xiàng)）綜合icu普外科 胸外科 心外科 神經(jīng)外科 骨科 泌尿外科 外科icu

2、燒傷科 整形科 手術(shù)室 麻醉科 婦產(chǎn)科 小兒科 內(nèi)科icu 皮膚科 急診科 注射/輸液室 呼吸科 心內(nèi)科 腎內(nèi)科 導(dǎo)管室 兒科icu 血液透析 消化科 內(nèi)分泌科 神經(jīng)內(nèi)科 中醫(yī)科 感染科 重癥監(jiān)護(hù)室 婦科icu 口腔科 耳鼻喉科 眼科 社區(qū)保健科 檢驗(yàn)科 病理科 放射科 供應(yīng)室 后勤部門 5)工作類別：（選擇一項(xiàng)）1口腔科醫(yī)生12 檢驗(yàn)人員2 主治醫(yī)師（含以上）主管護(hù)師（含以上）13 醫(yī)技人員 3住院醫(yī)師 護(hù)師14 護(hù)理員 4 護(hù)士 護(hù)士 15 清潔員5 實(shí)習(xí)醫(yī)生 實(shí)習(xí)護(hù)士 16 后勤人員6 進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)修護(hù)士17 其它，請(qǐng)注明_6)損傷發(fā)生地點(diǎn)：（選擇一項(xiàng)）1病房9 血液透析室2 病房外（走廊

3、/治療室/處置室）10 檢查室（x光室/心、腦電圖室等）3急診室 11臨床實(shí)驗(yàn)室4 監(jiān)護(hù)病房：類型_12解剖/病理室5手術(shù)室/恢復(fù)室13 服務(wù)部門（洗衣房、供應(yīng)室等）6 門診16 產(chǎn)房/待產(chǎn)室7 血庫(kù)17 家庭護(hù)理8 抽血中心14 其它，請(qǐng)說明：_7) 是否知道病人源情況？（選擇一項(xiàng)）1知道2不知道3不清楚4不適用8) 受傷者是否是器械的原始使用者（選擇一項(xiàng)）1是2不是3不清楚4不適用9) 器械是否受污染（選擇一項(xiàng)）1污染（已知接觸過病人或被污染） 是否可見到血液？1是2未受污染（未曾接觸過病人或未被污染）2否3不清楚 3不清楚 10) 銳器的初始用途：（選擇一項(xiàng)）1不清楚/不適用16放置動(dòng)脈

4、/中心靜脈導(dǎo)管2肌肉/皮下注射或其它侵入性注射（注射器） 9獲取體液或組織標(biāo)本（尿樣/腦脊液/羊水/其它體液，活檢）3抗凝劑或生理鹽水沖洗（注射器）10指尖/腳跟采血4靜脈注射或抽吸（直接穿刺/經(jīng)輸液港）（注射器）11縫合12手術(shù)過程中切除（割）5連接靜脈輸液器（間歇靜脈注射/靜脈輸液及其它靜脈輸液連接管）17打洞（鉆孔）13電凝6 開始靜脈輸液和肝素封管（靜脈導(dǎo)管或頭皮鋼針）14注入標(biāo)本或藥品至玻璃容器中（玻璃） 15其它，請(qǐng)說明：_7抽取靜脈血標(biāo)本 8抽取動(dòng)脈血標(biāo)本 用何種抽血方式？ 直接穿刺抽血 通過管路抽血11) 損傷發(fā)生于？（選擇一項(xiàng)）1使用針頭或銳器之前（器械破損、滑脫、組裝等）1

5、6器械遺漏在床上、桌子、地上或其它不適當(dāng)?shù)牡胤綍r(shí)2使用針頭或銳器過程中（器械滑脫、病人晃動(dòng)掙扎等）8針頭或銳器使用后，處理前（如丟棄、15約束病人時(shí)清潔或分類時(shí)）3操作過程中各步驟之間9被隨意遺棄或放在垃圾袋/廢棄箱旁的銳器刺傷（如多次注射，傳遞器械等） 10將銳器放入銳器收集盒時(shí)4拆卸器械或設(shè)備時(shí)11被已丟棄在銳器收集盒的突出在外的銳器刺傷5準(zhǔn)備再次使用可重復(fù)使用的器械（分類、清洗、消毒等）12銳器穿出收集盒壁6將使用過的針頭重新套上針帽時(shí)13丟棄后，被從垃圾7將針頭從橡皮或其它支持材料（橡皮塞、袋/分類錯(cuò)誤的垃圾桶中突出的銳器刺傷靜脈帽等）拔出時(shí)14其它，請(qǐng)說明：_12) 造成損傷的器械類

6、型？（選擇一項(xiàng)）針頭外科器械玻璃器械由哪種銳器造成損傷？（從以下三類器械中選擇一項(xiàng)）針頭（如為手術(shù)縫針，見手術(shù)器械類）1一次性注射器8真空采血管/針頭a胰島素注射針e22g 針頭（包括vacutainer型）b結(jié)核菌素針 f 21g 針頭c24/25g針頭g 20g 針頭9硬膜外或腰麻針d 23g 針頭 h其它10 針頭（獨(dú)立包裝的） 11動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺針2預(yù)充式注射器12中心靜脈導(dǎo)管穿刺針3動(dòng)脈血?dú)忉槪╝bg）14其它血管導(dǎo)管穿刺針（心導(dǎo)管等）4其它類型注射器15其它非血管導(dǎo)管穿刺針（如眼科器械等）5靜脈輸液器上的針（包括輸液器和連接管）6頭皮鋼針28針頭，不確定哪種類型7靜脈留置針29其它針

7、，請(qǐng)說明：_手術(shù)器械或其它銳器（如為玻璃制品，見玻璃類）30采血針（手指或足跟采血）43標(biāo)本/檢驗(yàn)試管（塑料）31縫合針44指甲/牙齒32重復(fù)式手術(shù)刀（一次手術(shù)刀：編號(hào)45）45一次性手術(shù)刀33剃刀46皮膚/骨頭拉鉤、牽引器34吸管（塑料）47吻合器/縫合訂35剪刀48金屬線（縫合/固定/引導(dǎo)線）36電凝刀49固定/導(dǎo)引針37切骨器50鉆頭（鉆頭/切割）38骨碎片51起釘器/手術(shù)鉗/止血鉗/鑷子39持物鉗 40切片刀41探針58銳器，不確定哪種類型42真空管（塑料）59其它銳器，請(qǐng)說明：_玻璃60安瓿66毛細(xì)管61小藥瓶（體積小，有橡皮塞）67玻璃載物片62鹽水瓶/輸液瓶（大容量）63吸管（玻

8、璃）64真空管（玻璃）78玻璃器皿，不確定哪種類型65標(biāo)本/檢驗(yàn)試管（玻璃）79其它玻璃器皿，請(qǐng)說明：_12a)器械品牌/生產(chǎn)廠家：（如xx醫(yī)療器械公司）_12b) 產(chǎn)品型號(hào)：98 知道，請(qǐng)說明：_99未知13) 引起扎傷的針頭/銳器，是否為設(shè)有保護(hù)裝置的13a)扎傷時(shí)保護(hù)裝置是否啟動(dòng)？“安全設(shè)計(jì)”？（如護(hù)套、凹槽、1是，完全3否可回縮針頭或鈍頭設(shè)計(jì)等）2是，部分4未知1是2否13b)扎傷事故發(fā)生于3未知1啟動(dòng)前3啟動(dòng)后2啟動(dòng)過程中4未知14) 請(qǐng)標(biāo)出損傷部位：后左15) 損傷程度為：1淺表（未曾出血或略有出血）2中度（穿破皮膚，有出血）3嚴(yán)重（深部刺傷/割破，或大量出血）16) 若損傷在手部，銳器是否穿透：（選擇一項(xiàng)）1單層手套2雙層手套3未戴手套17) 受傷醫(yī)務(wù)人員慣用手為：（選擇一項(xiàng)）1右手2左手18) 描述一下引發(fā)此意外事件時(shí)的情況（若是與設(shè)備發(fā)生故障相關(guān)，請(qǐng)注明）：_19) 請(qǐng)受暴露的醫(yī)務(wù)人員回答：如果此針頭/銳器有安全保護(hù)裝置，你是否愿意選擇此功能來預(yù)防事件的發(fā)生？1是2否3未知請(qǐng)說明：_20) 請(qǐng)受暴露的醫(yī)務(wù)人員回答：您是否有其它任何的選擇來預(yù)防此事件的發(fā)生（例如通過管理、器械設(shè)計(jì)或操作程序等）？1是2否3未知請(qǐng)說明：_費(fèi)用：實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用（乙肝、丙肝