感染性疾病的孕期診斷及處理PPT

1、唐山市人民醫(yī)院醫(yī)療集團開平醫(yī)院唐山市人民醫(yī)院醫(yī)療集團開平醫(yī)院 婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科 主任主任 王曉敏王曉敏 TORCH”一詞最早是由美國埃默里大學(Emory University)的免疫學家Andre Nahmia 20世紀60年 代提出的,專指發(fā)生在孕期的各種微生物感染。 TORCH最初專指4種微生物的宮內(nèi)感染,即“TO” 指弓形蟲(Toxoplasmosis) ,“R”指風疹病毒 (Rubella) ,“C”指巨細胞病毒(Cytomegalovirus) ,“H” 指皰疹病毒(Herpes simplexvirus) 。 后來有學者將“TO”肢解成“T”和“O”,“O”代表其 他病原體(Othe

2、rs) ,包括乙肝病毒、艾滋病毒、梅 毒、帶狀皰疹病毒及微小病毒B19等。 病原體感染孕婦后可經(jīng)胎盤感染胎兒，也可在分 娩時和分娩后不久感染新生兒 ，前者稱宮內(nèi)感染 或 先 天 性 感 染，而 后 者 稱 圍 產(chǎn) 期 感染 ,兩 者都可造成新生兒感染或發(fā)病，嚴重時出現(xiàn)后遺 癥甚至死亡。 但兩種感染對新生兒的致病程度、致病率和疾病 譜不同 急性感染時人體感染病原體后一般在天內(nèi) 產(chǎn)生特異性抗體，周達到高峰后下降， 多數(shù)在感染后月消失，少數(shù)可持續(xù)個月。 特異性抗體常在產(chǎn)生特異性后周出特異性抗體常在產(chǎn)生特異性后周出 現(xiàn)，現(xiàn)，然后逐漸升高周達到高峰，病原體清除 之后，抗體滴度下降，可持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年甚至

3、終 身 因此特異性陽性可提示近期感染即原發(fā)感染， 特異性陽性既可以是近期感染，也可以是既 往感染或遠期 個月前的感染 特異性產(chǎn)生后與出現(xiàn)特異性的間隔 僅一周左右一周左右，而不是特異性消失后才出現(xiàn) 特異性，因此臨床上很少出現(xiàn)單純特異性單純特異性 陽陽 性性 而陰性而陰性 如果病原體可引起慢性感染或長期潛伏感染，當機 體免疫力下降時，病原體可再次復制活躍，即再激再激 活感染活感染或者感染新的同種病原體即再感染再感染，此時除 原有的特異性持續(xù)陽性外，特異性也 可再呈陽性 。 因此對慢性或潛伏性感染的病原體，特異性 陽性，只能提示活動性感染不能區(qū)分原發(fā)感染還是 繼發(fā)感染 特異性產(chǎn)生過程中近期感染產(chǎn)生的

4、 抗體成 熟 度 低，體現(xiàn)抗體成熟度的親合力指數(shù) （avidity index，）也低，一般 。 而遠期感染的抗體成熟度高， ，如果介于 之間，需要進 行隨訪。 因此通過檢測特異性的可區(qū)分近期感近期感 染與再激活感染或再感染染與再激活感染或再感染 臨床上一般用酶聯(lián)免疫吸附法 檢測 特 異 性 抗 體 ，檢 測 特 異 性時敏感性高、特異性強。檢測特異性 時特異性相對較差，時特異性相對較差，尤其是某些病原體如弓弓 形蟲容易出現(xiàn)假陽性，形蟲容易出現(xiàn)假陽性， 有報道，即使在美國，弓形體的假陽性率有報道，即使在美國，弓形體的假陽性率 75% 人體感染弓形蟲后的抗體應答符合抗體應答的一 般規(guī)律 。 世界

5、各地孕婦弓形蟲抗體陽性率差異較大 。我國尚無以孕婦人群為基礎的研 究數(shù)據(jù)。 有報道：到醫(yī)院篩查的非高危孕婦弓形蟲 陽性率-，陽性率.1-， 高危孕婦和陽性率均可達， 但這些報道沒有排除假陽性。但這些報道沒有排除假陽性。 弓形蟲檢測存在較高的假陽性，僅僅根據(jù) 一次或多次弓形蟲陽性結果不能診斷弓形 蟲感染，還需 要 檢 測 弓 形 蟲抗 體。 如如 果果 弓弓 形形 蟲陽性而陰性，除感蟲陽性而陰性，除感 染初期外，多數(shù)為假陽性染初期外，多數(shù)為假陽性 可在間隔周復查弓形蟲，仍陰性的 可以排除弓形蟲感染 因此開展弓形蟲血清學篩查，必須同時檢測弓形 蟲和，其檢測結果的診斷意義見表 幻燈片 10 如果弓形

6、蟲和均陽性，需檢測弓形 蟲抗體的，以明確是孕前感染還是孕 期感染或者是孕期再激活感染 根據(jù)我國弓形蟲陽性率較低的情況，對無 接觸貓狗等動物、飲食衛(wèi)生和生活環(huán)境良好的孕 婦無需常規(guī)篩查弓形蟲抗體， 對接觸貓狗等高危孕婦，有必要同時檢測弓形蟲 和， 因早中晚孕期均可感染，且晚孕期感染更可能引因早中晚孕期均可感染，且晚孕期感染更可能引 起胎兒感染，因此需多次篩查起胎兒感染，因此需多次篩查 如果抗體從陰性轉(zhuǎn)為陽性，可確診原發(fā)感 染 。 確診弓形蟲感染后必須進一步進行其他檢查如超 聲，并進行藥物治療。 新生兒出生后可檢測臍帶血或外周血弓形蟲 ，明確有無感染，必要時給予治療 風疹病毒經(jīng)呼吸道傳播呼吸道傳播

7、，常為急性感染。特異性 抗體的產(chǎn)生過程符合抗體應答的一般規(guī)律。 早孕期原發(fā)感染風疹病毒以上感染胎兒， 引起胎兒心血管畸形、失明等先天性風疹綜合征， 既往感染者在早孕期再感染風疹病毒， 左右影響胎兒左右影響胎兒 。 因此對早孕期出現(xiàn)發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀及皮 疹的孕婦，應進行風疹血清學檢測 我國育齡期婦女風疹抗體陽性率達 絕大多數(shù)具有免疫力，早孕期無癥狀者無早孕期無癥狀者無 需常規(guī)篩查需常規(guī)篩查 ，孕，孕0周后的感染一般不引起胎兒周后的感染一般不引起胎兒 畸形，畸形，因此，也無需血清學檢測 風疹血清學檢測需同時檢測風疹和 抗體 ，如果風疹陽性，通?？贵w也 陽性，此時可通過檢測風疹的AI ，AI

8、為原發(fā)感染。 風疹抗體假陽性較少，無免疫功能低下的 健康成人風疹持續(xù)陽性個月，假陽性 可能大， 如果孕前檢測風疹抗體陰性，或低滴度陽 性，可在孕前個月接種風疹減毒活疫苗，效果 良好 接種后個月內(nèi)最好避孕 多通過直接接觸傳播多通過直接接觸傳播，通常為慢性潛伏性 感染。我國有超過的育齡婦女存在型 感染，型感染率型感染率 。 型和型均可引起胎兒感染，但型多但型多 見見 孕期原發(fā)感染尤其是晚孕期可發(fā)生胎兒宮 內(nèi)感染，表現(xiàn)為宮內(nèi)生長受限，出生時即存在小表現(xiàn)為宮內(nèi)生長受限，出生時即存在小 頭畸形、皰疹等頭畸形、皰疹等，大部分將出現(xiàn)后遺癥 分娩時新生兒可發(fā)生接觸感染，常在出生后 周，皮膚黏膜出現(xiàn)皰疹、眼部癥

9、狀等，嚴重時 可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或全身播撒性感染 孕婦原發(fā)感染罕見，無需常規(guī)血清孕婦原發(fā)感染罕見，無需常規(guī)血清 學篩查學篩查 有多個性伴侶或合并其他性病的孕婦，或者會陰 或生殖道出現(xiàn)灼熱感、疼痛、皰疹等癥狀者灼熱感、疼痛、皰疹等癥狀者，必 須檢測和抗體，結果判斷見 表?；脽羝?10 如果均陽性為活動性感染如果均陽性為活動性感染 ，如果抗體陽性，如果抗體陽性 而抗體陰性多數(shù)為假陽性而抗體陰性多數(shù)為假陽性， 間隔周復查 ：如果仍陰性， 可排除診斷 如果轉(zhuǎn)為陽性可明確是原發(fā)感染 與同屬于皰疹病毒科，通過接觸或消 化道傳播。多為慢性、潛伏性感染。 先天性感染是引起新生兒出生缺陷的常見原 因 孕期活

10、動性感染包括原發(fā)感染、再激活感染 和再感染，均可感染胎兒。 原發(fā)感染尤其在早孕期原發(fā)感染尤其在早孕期 可發(fā)生宮可發(fā)生宮 內(nèi)感染，內(nèi)感染，后遺癥多見，而再激活感染和再感染約 發(fā)生宮內(nèi)感染發(fā)生宮內(nèi)感染，后遺癥少見 因此孕期診斷活動性感染后必須區(qū)分必須區(qū)分是原 發(fā)感染和再激活或再感染 我國育齡期婦女陽性率高達我國育齡期婦女陽性率高達 ，孕期發(fā)生原發(fā)感染的幾率并不高，因 此對飲食衛(wèi)生和生活環(huán)境較好的孕婦無需常規(guī) 抗體篩查 。 對孕期有長期低熱、乏力、頭疼等孕婦或超聲篩 查胎兒結構提示異常者，需進行和 檢測，檢測結果的判讀見表幻燈片 10 對和同 時 陽 性 者需 進 一 步 檢 測-的，以明確是原發(fā)感

11、 染還是再激活或再感染。 原發(fā)感染的診原發(fā)感染的診 斷斷 依依 據(jù)據(jù) 為由 陰 性 轉(zhuǎn) 為 陽性，或 者和同 時 陽 性，而 且的 對孕期確定為原發(fā)感染者，可以在確診后 周或孕 周，行羊水穿刺進行病毒培養(yǎng)行羊水穿刺進行病毒培養(yǎng) 和或巢式檢測，和或巢式檢測，以確定有無宮內(nèi)感染。 此時 羊水中病毒量高，檢測陽性率高， 如果病毒培養(yǎng)和均陰性，基本可排除宮內(nèi)感 染，如果一項陽性或均陽性都可診斷為宮內(nèi)感染。 巢式檢測陽性時再使用熒光定量熒光定量檢測 有助于判斷預后 如 果 羊 水 中-水 平 低 于 檢 測 下 限 拷貝/， 胎兒發(fā)病的可能性較 小 原發(fā)感染孕婦的新生兒可采臍帶血或在周齡前 采外周血檢測

12、，陽性可診斷宮內(nèi)感 染；也可在周齡前取外周血或尿液，檢 測-，陽性也可診斷宮內(nèi)感染 單純陽性時，由于母體抗體的存在 無診斷價值， 周齡后檢測結果陽性無法區(qū)分是宮內(nèi)感染還是 出生后感染 胎兒宮內(nèi)感染時，約 出生 時即有臨床表現(xiàn)，如黃疸、肝脾腫大、小頭畸形、 肌張力減退、嗜睡等，預后差。 出生時無臨床表現(xiàn)的宮內(nèi)感染者， 在發(fā)育過程中將出現(xiàn)聽力發(fā)育障礙等聽力發(fā)育障礙等相關表現(xiàn)。 因此對母親孕期確定活動性感染，即使出 生時無明顯臨床表現(xiàn)者，需在、和 月齡進行體格檢查和血清學檢測，然后最好每年 體格檢查一次至歲 對弓形蟲和弓形蟲和如果特異性和均 陽性還需進一步檢測的，以明確是否 是原發(fā)感染 對孕期確定弓形體和感染的孕婦必須治療， 并明確新生兒有無感染，必要時給新生兒進行治 療。 對所有確定孕期活動性感染孕婦的新 生兒最好定期隨訪 篩查的意義 盡管孕期感染是引起胎兒畸形的重要 原因，我國目前許多醫(yī)院也開展血清 學篩查，但由于檢測試劑缺乏有效質(zhì)控，醫(yī)務人 員對檢測結果評判存在誤區(qū)，而且缺乏對 陽性孕婦的妊娠結局的隨訪。 因此，當前的國內(nèi)的現(xiàn)狀是 , TO RC H 篩查不僅 未發(fā)揮出應有的預防疾病的作用 ,反倒成了醫(yī)者 和患者共同的一塊心病。 目前，對存在感染可能的高危 孕婦，無需進行針對所有種病原體的血 清學檢測，應該根據(jù)具體情況