中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員多年實(shí)踐人員申報(bào)材料匯總.doc

1、.附件 4中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實(shí)踐人員）申報(bào)材料匯總姓名：申報(bào)地：word 資料.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表姓名性別出生年月民族照 片文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號(hào)碼醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)醫(yī)術(shù)實(shí)踐時(shí)間年月至年月近五年醫(yī)術(shù)專長服務(wù)人數(shù)學(xué)習(xí)途徑自學(xué)家傳跟師自創(chuàng)醫(yī)術(shù)淵源word 資料.個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷醫(yī)術(shù)實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述word 資料.回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5 例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。本人簽字：日期：年月日推薦材料一姓名性別職稱

2、民族推薦專業(yè)聯(lián)系電話醫(yī)師身份證號(hào)碼基本醫(yī)師資格證書情編碼況醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位word 資料.推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料二姓名性別推職稱民族薦醫(yī)專業(yè)聯(lián)系電話師基身份證號(hào)碼本情醫(yī)師資格證書況編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼word 資料.工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日（初審意見）縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日word 資料.（復(fù)審意見）地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日（審核意見）省級(jí)中醫(yī)藥主審核人簽字管部門意見單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日填表說明1. 本表供

3、中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實(shí)踐人員）申請(qǐng)參加醫(yī)師資格考核時(shí)使用。2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3. 第 12 頁由申請(qǐng)人填寫，第 3-4 頁由推薦醫(yī)師填寫，第 5 頁由各級(jí)中醫(yī)藥主管部門填寫。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。word 資料.5. 照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填寫申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷。7. 工作單位：沒有工作單位者，填“無” 。8. 醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)：應(yīng)具體到 XX?。▍^(qū)、市） XX市（地、州、盟）XX縣（區(qū)、旗） XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 。9. 醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。治

4、療病證參照中醫(yī)疾病名稱與分類代碼表。10. 近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。11. 醫(yī)術(shù)淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡(luò)、家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻(xiàn)等。12. 個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷：包括文化學(xué)習(xí)和醫(yī)術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。13. 醫(yī)術(shù)專長綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。14. 推薦醫(yī)師基本情況：需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。15. 推薦醫(yī)師意見： 包括被推薦人姓名、 醫(yī)術(shù)專長和推薦理由等。word 資料.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件（正反面 A4 復(fù)印后裝訂此處）word 資料.回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料基本信息表序號(hào)姓名性別年齡聯(lián)

5、系電話所患疾病工作單位或住址12345注：此表可由考核申報(bào)者自行填寫，應(yīng)確保資料真實(shí)可性， 資料審查期間中醫(yī)藥主管部門將對(duì)提供信息進(jìn)行核實(shí)。word 資料.回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5 例（ A4 紙大小整理后裝訂此處）word 資料.推薦醫(yī)師承諾書本人承諾：一、本人現(xiàn)從事專業(yè)，對(duì)（申請(qǐng)者姓名）的專業(yè)特長及五年期以上的中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)（或連續(xù)跟師學(xué)習(xí)）有深入了解， 推薦其申請(qǐng)中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核，建議考核專長為：（ XX技術(shù)治療XX疾?。?。二、對(duì)中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理暫行辦法第三十六條 “推薦中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員的中醫(yī)醫(yī)師、以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的醫(yī)術(shù)確有專長人員的指導(dǎo)老

6、師， 違反本辦法有關(guān)規(guī)定， 在推薦中弄虛作假、 徇私舞弊的， 由縣級(jí)以上中醫(yī)藥主管部門依法責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 ” 有充分的了解。三、以上情況屬實(shí)， 如有虛假或違反相關(guān)規(guī)定， 愿承擔(dān)由此造成的后果。推薦醫(yī)師：（簽名并按手?。┠暝氯誻ord 資料.推薦醫(yī)師承諾書本人承諾：一、本人現(xiàn)從事專業(yè)，對(duì)（申請(qǐng)者姓名）的專業(yè)特長及五年期以上的中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)（或連續(xù)跟師學(xué)習(xí)）有深入了解， 推薦其申請(qǐng)中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核，建議考核專長為：（ XX技術(shù)治療XX疾?。?。二、對(duì)中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理暫行辦法第

7、三十六條 “推薦中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員的中醫(yī)醫(yī)師、以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的醫(yī)術(shù)確有專長人員的指導(dǎo)老師， 違反本辦法有關(guān)規(guī)定， 在推薦中弄虛作假、 徇私舞弊的， 由縣級(jí)以上中醫(yī)藥主管部門依法責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 ” 有充分的了解。三、以上情況屬實(shí)， 如有虛假或違反相關(guān)規(guī)定， 愿承擔(dān)由此造成的后果。推薦醫(yī)師：（簽名并按手?。┠暝氯誻ord 資料.推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件（A4 紙復(fù)印后裝訂此處）word 資料.能夠證明醫(yī)術(shù)專長確有療效的相關(guān)資料（A4 紙復(fù)印后裝訂此處）word 資料.醫(yī)術(shù)淵源的相關(guān)證明材料（

8、A4 紙復(fù)印后裝訂此處 ）word 資料.現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)中藥申報(bào)表申請(qǐng)考核人：（簽字并按手印）常用方劑1常用藥物常用方劑2常用藥物常用方劑3常用藥物常用方劑4常用藥物常用方劑5常用藥物常用方劑共方匯是否使用中藥否，是。總?cè)缬?，常用藥物味，填入常用藥物表，以備現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)考核和執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查使用。word 資料.是否有毒性藥物否，是。如有，填入有毒藥物表，以備專家了解考核和執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查使用。（一）常用藥物表序中藥序中藥序中藥序中藥中藥序號(hào)號(hào)名稱號(hào)名稱號(hào)名稱號(hào)名稱名稱123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404

9、142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475word 資料.767778798081828384858687888990919293949596979899100（二）毒性藥物表序中藥序中藥序中藥序中藥序中藥號(hào)名稱號(hào)名稱號(hào)名稱號(hào)名稱號(hào)名稱1234567891011121314151617181920word 資料.從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)滿五年證明表（1）縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門證明證明內(nèi)容：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：（蓋章）年月日（2）所在居委會(huì)、村委會(huì)證明證明內(nèi)容：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：（蓋章）年月日注：（1）和（ 2

10、）可任選一項(xiàng)或兩項(xiàng)均提供，證明內(nèi)容主要包括考生從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)時(shí)間、擅長治療病證、既往醫(yī)療行為安全情況及療效等。word 資料.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）患者推薦證明表（10-1 ）姓名性別患年齡聯(lián)系電話者基身份證號(hào)碼本情工作單位況就診時(shí)間所患疾病診療經(jīng)過治療效果患本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。者患者簽字并按手?。撼兄Z日期：年月日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。word 資料.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）患者推薦證明表（10-2 ）姓名性別患年齡聯(lián)系電話者基身份證號(hào)碼本情工作單位況就診時(shí)間所患疾病診療經(jīng)過治療效果患本人承諾所填

11、報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。者患者簽字并按手?。撼兄Z日期：年月日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。word 資料.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）患者推薦證明表（10-3 ）姓名性別患年齡聯(lián)系電話者基身份證號(hào)碼本情工作單位況就診時(shí)間所患疾病診療經(jīng)過治療效果患本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。者患者簽字并按手?。撼兄Z日期：年月日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。word 資料.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）患者推薦證明表（10-4 ）姓名性別患年齡聯(lián)系電話者基身份證號(hào)碼本情工作單位況就診時(shí)間所患疾病診療經(jīng)過治

12、療效果患本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。者患者簽字并按手?。撼兄Z日期：年月日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。word 資料.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）患者推薦證明表（10-5 ）姓名性別患年齡聯(lián)系電話者基身份證號(hào)碼本情工作單位況就診時(shí)間所患疾病診療經(jīng)過治療效果患本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。者患者簽字并按手印：承諾日期：年月日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。word 資料.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）患者推薦證明表（10-6 ）姓名性別患年齡聯(lián)系電話者基身份證號(hào)碼本情工作單位況就診時(shí)

13、間所患疾病診療經(jīng)過治療效果患本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。者患者簽字并按手?。撼兄Z日期：年月日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。word 資料.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）患者推薦證明表（10-7 ）姓名性別患年齡聯(lián)系電話者基身份證號(hào)碼本情工作單位況就診時(shí)間所患疾病診療經(jīng)過治療效果患本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。者患者簽字并按手印：承諾日期：年月日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。word 資料.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）患者推薦證明表（10-8 ）姓名性別患年齡聯(lián)系電話者基身份證號(hào)碼

14、本情工作單位況就診時(shí)間所患疾病診療經(jīng)過治療效果患本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。者患者簽字并按手?。撼兄Z日期：年月日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。word 資料.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）患者推薦證明表（10-9 ）姓名性別患年齡聯(lián)系電話者基身份證號(hào)碼本情工作單位況就診時(shí)間所患疾病診療經(jīng)過治療效果患本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。者患者簽字并按手?。撼兄Z日期：年月日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。word 資料.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）患者推薦證明表（10-10 ）姓名性別患年齡

15、聯(lián)系電話者基身份證號(hào)碼本情工作單位況就診時(shí)間所患疾病診療經(jīng)過治療效果患本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。者患者簽字并按手印：承諾日期：年月日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。word 資料.現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)中藥申報(bào)表申請(qǐng)考核人：（簽字并按手印）常用方劑1常用藥物常用方劑2常用藥物常用方劑3常用藥物常用方劑4常用藥物常用方劑5常用藥物常用方劑共方匯是否使用中藥否，是?？?cè)缬?，常用藥物味，填入常用藥物表，以備現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)考核和執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查使用。word 資料.是否有毒性藥物否，是。如有，填入有毒藥物表，以備專家了解考核和執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查使用。（一）常用藥物表序中藥序中藥序中藥序中藥中藥序號(hào)號(hào)名稱號(hào)名稱號(hào)名稱號(hào)名稱名稱1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980word 資料.81828384858687888990919293949596979899100（二）毒性藥物表序中藥序中藥序