（優(yōu)質(zhì)課件）心力衰竭病例討論

1、 病例一病例一 患者10年前因胸痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院， 診斷為急性前間壁心梗，住院治療1月 后好轉(zhuǎn)出院。2月后因受涼出現(xiàn)咳嗽、 咳少量白痰，無發(fā)熱、胸痛，無喘息， 伴輕度胸悶、氣短，無心悸，無雙下肢 水腫，無夜間不能平臥。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就 診，考慮“心功能不全”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。 此后間斷服用地高辛、利尿劑。 10年間反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣，多于快 走或一般家務(wù)勞動時出現(xiàn)，時伴咳嗽、 咳白粘痰，偶有雙下肢水腫，平臥困 難，經(jīng)休息、口服地高辛、速尿等藥 物后可逐漸緩解。 n體靜脈回心血量增多，加重肺淤血 n機(jī)體活動時需氧量增加，心率加快，舒 張期縮短，左心室充盈減少，加重肺淤 血 端坐呼吸的發(fā)生機(jī)制端坐呼吸的發(fā)

2、生機(jī)制 n端坐時部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺端坐時部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺 淤血減輕淤血減輕 n端坐時膈肌上升，胸腔容積增大端坐時膈肌上升，胸腔容積增大,肺活肺活 量增加量增加 n端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減 輕輕 夜間陣發(fā)性呼吸困難的夜間陣發(fā)性呼吸困難的 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制: n入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮 n入睡平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤入睡平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤 血、水腫加重血、水腫加重 n入睡后中樞對傳入刺激的敏感性降低，入睡后中樞對傳入刺激的敏感性降低， 呼吸中樞受抑制呼吸中樞受抑制 半月前，進(jìn)

3、食后出現(xiàn)右肋下疼痛， 為隱痛，無放散，伴惡心，曾嘔吐 數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、皮膚 鞏膜黃染，食欲差，自覺尿量減少 1000ml/日?；颊呶从柙\治。 體溫：36.3 呼吸：25次/分 脈搏：90次/分 Bp：120/90mmHg 神志清楚，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度 發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺 散在干濕羅音。心界扣診不滿意，心率90次/ 分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。 腹軟，肝肋下觸及1cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，無壓 痛。雙下肢水腫(+)。 血常規(guī)： 白細(xì)胞 12.9109/L 中性粒細(xì)胞 72% Hb 120g/L PLT 297109/L 心肌酶： （-） ECG： 竇

4、性心律，陳舊前間壁心梗， 偶發(fā)室性早搏。 胸片胸片：心影增大，呈靴形，肺門影增大，右下肺 可見斑片狀影，考慮右下肺感染。 超聲心動圖超聲心動圖：升主動脈內(nèi)徑（AAo）：39mm； 主動脈根部內(nèi)徑(AOR)：35mm；左房前后徑(LA)： 43mm；左室舒張內(nèi)徑(LVd)：67mm； 左室收縮內(nèi)徑(LVs)：59mm；室間隔舒張期厚度 (IVSd)：5mm；左室后壁舒張期厚度(LVPWd)： 6mm；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：24.9%。 冠狀動脈性心臟病冠狀動脈性心臟病 陳舊前間壁心梗陳舊前間壁心梗 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 （心功能（心功能IIIIII級）級） 急性左心衰急性左心

5、衰 右下肺感染右下肺感染 高血壓病高血壓病 診斷：診斷： 聲音嘶啞 夜尿增多夜尿增多 紫紺疲乏軟弱疲乏軟弱 咳嗽咳痰咳嗽咳痰 與喀血與喀血 急性急性 肺水腫肺水腫 呼吸困難呼吸困難 左左心衰心衰竭竭 勞力性呼勞力性呼 吸困難吸困難 端坐呼吸端坐呼吸 夜間陣發(fā)夜間陣發(fā) 性呼吸困難性呼吸困難 咳嗽咳嗽 紫紺紫紺 鐵銹色痰鐵銹色痰 肺動脈楔肺動脈楔 壓升高壓升高 心臟擴(kuò)大 心率增快 奔馬律 收縮期雜音 肺啰音 體征：肝大 水腫 頸靜脈怒張 食欲不振、惡心、腹脹 漿膜腔積液 肝頸靜脈返流征 疲乏疲乏 水腫水腫 頸靜脈頸靜脈 怒張怒張 肝腫大肝腫大 腹水腹水 厭食厭食 紫紺紫紺 外周靜脈外周靜脈 壓升高

6、壓升高 左心衰右心衰 病例病情發(fā)展歸納 30年高血壓病史 10年前 胸痛：急性前間壁心梗 2個月后受涼咳嗽，咳白痰 胸悶、氣短 10年間反復(fù)出現(xiàn) 胸悶、憋氣，多于快走或一般家務(wù)勞動時出現(xiàn)， 時伴咳嗽、咳白粘痰，偶有雙下肢水腫， 平臥困難 考慮心功能不全 病例病情發(fā)展歸納 半月前 右肋下疼痛，伴惡心，嘔吐，皮膚鞏膜黃染 食欲差，尿量減少 一周前 高血壓冠心?。毙郧伴g壁心梗） 左心衰竭肺淤血 右心衰竭 體循環(huán) 淤血 充血性心 力衰竭 確定慢性收縮性心衰的診斷 （LV心腔增大，LVEF40%） 心力衰竭患者治療流程圖 去除或緩解基本病因和誘因 （瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定） （冠心病心絞痛或有存活心肌對血運(yùn)重建作出評定） 判斷有無液體潴留的癥狀和體征 利尿劑 （滴定至病情控制