骨、腹、胸穿操作規(guī)范

1、骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)范骨髓穿刺術(shù)（bone marrow puncture） 是采集骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。臨床上骨髓穿刺液常用于血 細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，也可用于造血干細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺 傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等，以協(xié)助臨床診斷、觀 察療效和判斷預(yù)后等。【適應(yīng)證】（1）各類血液?。ㄈ绨籽　⒃僬?、原發(fā)性血小板減 少性紫癜等）的診斷。（2）某些傳染病或寄生蟲病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或?qū)ふ?瘧疾及黑熱病等原蟲者。（3）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。（4）惡性腫瘤可疑骨髓轉(zhuǎn)移者。（5）了解骨髓造血機(jī)能，有無造血抑制，指導(dǎo)抗癌藥 及免疫抑制藥的使用?！窘勺C】1、 由于凝血因子缺乏而有嚴(yán)重出血者如血友病；

2、總100分I2、穿刺部位皮膚有感染者；3、晚期妊娠者。【準(zhǔn)備工作】1、向患者及家屬講明穿刺的目的、必要性，簽字同，備性 意后實(shí)施；2、查“凝血四項(xiàng)”，有嚴(yán)重凝血功能障礙者需輸血漿或相應(yīng)凝血因子糾正后再實(shí)施；3、過敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實(shí) 施；4、器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包（彎盤 1個(gè)、18號、16 號或12號骨髓穿刺針1個(gè)、消毒碗1個(gè)、鑷子1把、 止血彎鉗1把、消毒杯2個(gè)、紗布2塊、干棉球數(shù)個(gè)、 無菌洞巾）、無菌手套（2個(gè)）、5ml注射器2個(gè)及20ml 注射器1個(gè)、2%利多卡因一支、載玻片10張、推片1 個(gè)、持物鉗、砂輪、碘酒酒精棉球?！静僮鞣椒ā肯蚧颊呒凹覍僦v明穿刺的目的、必要性，

3、簽字同 意后實(shí)施；1、洗手：術(shù)者按7步洗手法認(rèn)真清洗雙手后，準(zhǔn) 備操作。穿刺點(diǎn)選擇72、穿刺部位及體位選擇 髂前上棘穿刺點(diǎn)：髂 前上棘后12cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作 方便，危險(xiǎn)性極小。病人取仰臥位。髂后上棘穿刺 點(diǎn)：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。病人取側(cè)臥位。胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第 1、2肋間隙 的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房，穿 刺時(shí)務(wù)必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。但由于胸 骨的骨髓液豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需要進(jìn) 行胸骨穿刺。病人取仰臥位。腰椎棘突穿刺點(diǎn)：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或側(cè)臥位。 5、2歲以 下小兒選脛骨粗隆前下方。（臨床上以髂前

4、上棘、髂后 上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質(zhì)薄、骨髓腔大、量 多，難于稀釋）。消毒鉗持拿3 消毒順序范圍3脫碘3無菌33、 打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套。（在嚴(yán)格無菌 條件下，助手將一次性洞巾、注射器遞給術(shù)者放至穿刺包內(nèi)）檢查穿刺包物品齊全；檢查骨髓穿刺針是否 通暢，成人用16或18號穿刺針，兒童用12號穿刺針, 將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（髂骨穿 刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm）;檢查注射器有無漏 氣。4、消毒 由助手持持物鉗將2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分別夾入2個(gè)消毒杯內(nèi)（注意持物鉗應(yīng)水 平或向下持拿，整個(gè)過程避免污染），術(shù)者左手持鑷子， 夾持碘酒棉球水平交至右手

5、的彎止血鉗中，以穿刺點(diǎn) 為中心順時(shí)針方向消毒局部皮膚 3遍，（每1圈壓上一 圈1/3），直徑大約15cm待干燥后再用酒精棉球脫碘 3遍、脫碘范圍一次比一次小，最后1次應(yīng)超過碘酒的 最外層。消毒時(shí)彎盤應(yīng)置患者體側(cè)，消毒后的棉球、 彎止血鉗置于消毒碗內(nèi)由助手取走。鋪巾3麻醉范圍方法85、麻醉鋪無菌洞巾；術(shù)者與助手核對麻藥無誤； 用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml;左手拇指、食指 固定穿刺部位皮膚，用2%piJ多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。注意先水平進(jìn)針、打一直徑約0.5cm的 皮丘，再垂直骨面一直麻醉到堅(jiān)硬的骨膜，并應(yīng)上、 下、左、右多點(diǎn)麻醉，以充分麻醉減少穿刺時(shí)患者的 疼痛；紗布覆蓋穿刺點(diǎn)

6、右手拇指稍用力按壓以充分浸 潤。6、穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位， 右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則 應(yīng)與骨面成30450角刺入（穿刺針向頭側(cè)偏斜）。穿刺針針尖接觸堅(jiān)硬的骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸 左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)（注意 向下壓的力量應(yīng)大于旋轉(zhuǎn)的力量，以防針尖在骨面上 滑動(dòng)）。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在 骨內(nèi)時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針尚未 固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達(dá)到固定為止。注意觀察 病人反應(yīng)并處理。7、抽取骨髓液拔出穿刺針針芯，接上干燥的20ml注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰骸．?dāng)穿刺針在 骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有尖銳

7、酸痛，隨即便有紅 色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1穿刺方向2觀察反應(yīng)處理30.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會(huì)使骨髓液稀釋。如 果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂 片標(biāo)本后，再抽取12ml，以用于細(xì)菌培養(yǎng)。若未能 抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”(dry tap)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯,稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或 再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽 取即可取得紅色骨髓液8涂片 將20ml注射器水平移至載玻片上方，迅速將骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂 片數(shù)張。注意推片與載玻片呈30450角，稍用力推 開，制備的髓片應(yīng)頭、體、尾分明并有一定的長度，

8、使細(xì)沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。結(jié)束后處理59、加壓固定 骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針(稍旋轉(zhuǎn))拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓12min后,局部酒精棉球消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。10、同時(shí)應(yīng)制備血涂片2-3張一并送檢【注意事項(xiàng)】1、骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，有出I回答問題20 血傾向者行骨髓穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。2、骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過大擺動(dòng)，以免 折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過猛、穿刺過深， 以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。4、穿刺過程中如果感到骨質(zhì)

9、堅(jiān)硬、難以進(jìn)入骨髓 腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨 病的可能，及時(shí)行骨骼 X 線檢查，以明確診斷。5、做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽取的骨髓液不可 過多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分 類結(jié)果。6、行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，需要在骨髓液涂片后， 再抽取12ml骨髓液用于培養(yǎng)。7、由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生 凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后應(yīng)立即涂片。8、送檢骨髓液涂片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附送 2 3 張血涂 片。9、如使用普魯卡因麻醉必需先做皮試。 【有關(guān)思考題】1 、骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)證有哪些？（見上）2、骨髓穿刺術(shù)的禁忌證有哪些？（見上）3、骨髓穿刺成功的標(biāo)志有哪些？ （抽吸

10、時(shí)有短暫 的痛感；骨髓液中可見淡黃色骨髓小?；蛑镜危?涂片檢查有骨髓特有細(xì)胞， 如巨核細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、 漿細(xì)胞等；作分類計(jì)數(shù)時(shí)，骨髓片中桿狀核與分葉 核之比大于血涂片。 ）4、髓片制備良好的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有哪些？（見上）5、血小板減少的患者可以做骨髓穿刺嗎？（可以， 因?yàn)橐鹧“鍦p少的疾病有再障、急性白血病、 ITP 等，必須通過骨髓細(xì)胞學(xué)檢查才能確診。對于血小板極少且臨床存在活動(dòng)性出血的患者，可先輸注血小板 后再實(shí)施，以減少穿刺部位的出血；穿刺后應(yīng)按壓穿 刺點(diǎn)皮膚510分鐘以上）6、穿刺針固定后未能抽得骨髓液， 你考慮有哪些原 因？（見上）7、臨床容易發(fā)生 “干抽”的疾病有哪些？可再選擇 什么

11、檢查？（骨髓纖維化癥、某些白血病、骨髓增生 異常綜合征、再生障礙性貧血、骨髓轉(zhuǎn)移癌等容易發(fā) 生干抽，遇有上述情況者就適應(yīng)結(jié)合采用骨髓活體組 織病理學(xué)檢查。）8、一次骨髓穿刺結(jié)果無異常發(fā)現(xiàn)是否就能排除血液 系統(tǒng)疾病的可能？（不能。因?yàn)槟承┘膊」撬璧牟±?變化呈局灶性改變，一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位 的骨髓功能或病理狀況， 而不能反映骨髓的全面狀況， 需要多次多部位的穿刺檢查，才能作出比較正確的診 斷，如慢性型再生障礙性貧血。此外，惡性組織細(xì)胞 病、骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等疾病的骨髓病灶也常呈局 灶性，有時(shí)也需多部位骨髓穿刺才能得到確診。 ）腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù) (abdominocentesi

12、s) 是指對有腹腔積 液的患者，為了診斷和治療疾病進(jìn)行腹腔穿刺，抽取 積液的操作過程。 適應(yīng)癥 1、抽取腹水進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，以便尋找病因， 協(xié)助臨床診斷。2、對大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀， 使患者難以忍受時(shí)，可放出適量的腹水，減輕腹腔的 壓力，緩解壓迫癥狀。一般每次放液不超過 3000ml-6000ml。3、腹腔內(nèi)注入藥物， 如注射抗生素卡那霉素、 鏈霉 素或慶大霉素，如注射化療藥物環(huán)磷酰胺、噻替派、 自力霉素等，以協(xié)助治療疾病。4、行人工氣腹作為診斷和治療手段。5、進(jìn)行診斷性穿刺， 已明確腹腔內(nèi)有無積膿、 積血。6、擬行腹水回輸者 禁忌癥 1、嚴(yán)重腸脹氣。2、妊娠。3、躁動(dòng)而

13、不能合作者或肝性腦病先兆者。4、因既往手術(shù)或炎癥引起腹腔內(nèi)廣泛粘連者。5、有粘連型結(jié)核性腹膜炎、 巨大卵巢腫瘤、 包囊蟲 病者。6、出血時(shí)間延長或凝血機(jī)制障礙者。7、局部皮膚感染，應(yīng)在感染控制后進(jìn)行操作。 準(zhǔn)備工作 1、向患者及家屬講明穿刺的目的、 必要性， 簽字同 意后實(shí)施。2、查“凝血分析” ，有嚴(yán)重凝血功能障礙者需輸血 漿或相應(yīng)凝血因子，糾正后再實(shí)施。3、過敏體質(zhì)者， 需行利多卡因皮試， 陰性者方可實(shí) 施。4、器械準(zhǔn)備：（1）腹腔穿刺包：內(nèi)有彎盤 1 個(gè)、止血鉗 2 把、組 織鑷 1 把、消毒碗 1 個(gè)、消毒杯 2 個(gè)、腹腔穿刺針 （針 尾連接橡皮管的 8 號或 9 號針頭）1 個(gè)、無菌

14、洞巾、紗 布 2-3 塊、棉球、無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、 細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑） ；5ml、20ml 或 50ml注射器各1個(gè)及引流袋（放腹水時(shí)準(zhǔn)備）（由助手 打開包裝，術(shù)者戴無菌手套后放入穿刺包內(nèi)） 。（ 2 ）常規(guī)消毒治療盤 1 套：碘酒、乙醇、膠布、局 部麻醉藥（2%J多卡因10ml）、無菌手套2個(gè)。（ 3）其他物品：皮尺、多頭腹帶、盛腹水容器、培 養(yǎng)瓶（需要做細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)） 。如需腹腔內(nèi)注藥，準(zhǔn)備所需藥物。5、B超檢查定位。 操作方法 1、先囑患者排空尿液，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。2、洗手：術(shù)者按 7 步洗手法認(rèn)真清洗雙手后， 準(zhǔn)備 操作。3、放液前應(yīng)測量體重、腹圍、血壓、

15、脈博和腹部體 征，以觀察病情變化。4、根據(jù)病情， 安排適當(dāng)?shù)捏w位， 如扶患者坐在靠椅 上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位。協(xié)助病人解開上衣， 松開腰帶，暴露腹部，背部鋪好腹帶（放腹水時(shí)） 。5、穿刺點(diǎn)選擇。（1）一般取左下腹部臍與左髂前上棘聯(lián)線的內(nèi) 2/3 與外 1/3 交界處，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；（2）取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右 1.5cm 處，此處無重要器官且易愈合；（ 3）少量腹水病人取側(cè)臥位， 取臍水平線與腋前線 或腋中線交點(diǎn)，此常用于診斷性穿刺；（4）少量或包裹性積液，需在B超指導(dǎo)下定位穿刺。6、打開穿刺包， 術(shù)者戴無菌手套。 檢查穿刺包物品 是否齊全，由助手打開5

16、ml、20ml或50ml注射器及引 流袋（放腹水時(shí)準(zhǔn)備）的包裝，術(shù)者放入穿刺包內(nèi)， 術(shù)者檢查穿刺針是否通暢，診斷行穿刺可直接用無菌 的 20ml 或 50ml 注射器和 7 號針頭進(jìn)行穿刺，大量放 液時(shí)可用針尾連接橡皮管的 8 號或 9號針頭。7、消毒：由助手持持物鉗將 2.5%-3%碘酒棉球、 75% 酒精棉球分別夾入 2 個(gè)消毒杯內(nèi)（注意持物鉗應(yīng)水平 或向下持拿，整個(gè)過程避免污染） ，術(shù)者左手持鑷子， 夾持碘酒棉球水平交至右手的彎止血鉗中，以穿刺點(diǎn) 為中心自內(nèi)向外順時(shí)針方向消毒局部皮膚 3 遍（每 1 圈壓上一圈1/3 ）,直徑大約15cm待干燥后再用酒精 棉球脫碘 3 遍、脫碘范圍一次比

17、一次小，最后 1 次應(yīng) 超過碘酒的最外層。消毒時(shí)彎盤應(yīng)置患者體側(cè)，消毒 后的棉球、彎止血鉗置于消毒碗內(nèi)由助手取走。8、麻醉：鋪無菌洞巾；術(shù)者與助手核對麻藥（麻藥 要消毒）無誤。 用 5ml 注射器抽取 2%利多卡因 3ml， 左手拇指與示指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部浸潤麻醉。注意先水平進(jìn)針，打一直徑約 0.5cm 的皮丘，自皮膚至腹膜壁層逐層局部浸潤麻醉，麻醉 過程中應(yīng)邊回抽邊進(jìn)針，回抽無血才能注射麻醉藥。 回抽有積液后，記錄穿刺深度及方向后拔針。9、穿刺：術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚， 作診斷性穿刺時(shí)，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50ml 消毒注射器， 針頭經(jīng)麻醉處垂直

18、刺入皮膚后以 45 度斜 刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失時(shí)， 表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml,并 將腹水置于消毒試管中送檢化驗(yàn)。當(dāng)大量腹水作治療 性放液時(shí)， 通常用針座接有橡皮管的 8 號或 9 號針頭， 在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行 0.51.0cm，再 垂直刺入腹膜腔，腹水即沿橡皮管進(jìn)入容器（即引流 袋，引流袋由助手接在橡皮管上）中記量。穿刺過程 中由術(shù)者用止血鉗固定針尖，橡皮管上可用輸液夾調(diào) 整腹水流出速度。隨著腹水的流出，將腹帶自上而下 逐漸束緊，以防腹內(nèi)壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓 下降或休克。10、結(jié)束后處理：放液結(jié)束后拔出穿刺針，蓋上消 毒紗布，

19、按壓 2-3 分鐘，局部酒精棉球消毒，換消毒 紗布覆蓋，膠布固定。注意穿刺孔向上，復(fù)查腹圍、 脈搏、血壓和腹部體征，以觀察病情變化。大量放液 后需用多頭腹帶包扎腹部。11 、整理用物，并詳細(xì)記錄腹水量、性質(zhì)、顏色， 及時(shí)送檢。 注意事項(xiàng) 1 、 向病人說明穿刺的目的和注意事項(xiàng)，以解除病人 的顧慮，取得其合作。2、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程 , 防止感染。3、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、惡心、心悸、 氣促、脈快、面色蒼白、暈厥、休克等應(yīng)立即終止 放液，并予以輸液、擴(kuò)容等對癥治療。4、腹腔放液不宜過快、過多，大量放腹水可能引起 電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白大量丟失，除特殊情況外一 般不予放液。初次放液不宜超過

20、3000ml-6000ml （如 有腹水回輸設(shè)備則不在此限）。肝硬化患者一次放腹 水一般不超過3000 ml,時(shí)間不少于2小時(shí)。過多放 液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在補(bǔ)充輸注大 量白蛋白的基礎(chǔ)上，也可大量放液。5、放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍 變換體位。6、少量腹水進(jìn)行診斷性穿刺時(shí)，穿刺前宜令病人先 側(cè)臥于擬穿刺側(cè)35分鐘。術(shù)后囑患者平臥，并使 穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出，對腹水量較多 者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到 腹膜壁層的針眼位于一條直線上；方法是針頭經(jīng)麻 醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入 腹腔。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼， 及

21、時(shí)更換敷料，防止傷口感染。7、放液前、后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹 部體征，以觀察病情變化。8 診斷性穿刺針頭不宜過細(xì)，否則易得假陰性結(jié) 果。9、血性腹水留取標(biāo)本后應(yīng)停止放液。10、腹帶不宜過緊，以免造成呼吸困難11、作診斷性穿刺時(shí)，應(yīng)立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、 細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。12、大量放液者，應(yīng)臥床休息，并密切觀察病情變 化。問答1、試述腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥？（見上）2、試述腹腔穿刺術(shù)的禁忌癥？（見上）3、為什么放腹水時(shí)要嚴(yán)密觀察病情？答：因放液過多過快時(shí)腹壓降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張 而發(fā)生血壓下降甚至休克，出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、 氣促、脈快、面色蒼白、暈厥等，應(yīng)立即終止放液， 并予以

22、輸液、擴(kuò)容等及時(shí)對癥治療。放液過多可導(dǎo)致病人水鹽代謝失衡、血漿蛋白丟 失、肝性腦病。4、腹腔放液為何不宜過快、過多？答：過快放液時(shí)腹壓驟然降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā) 生血壓下降甚至休克；大量放腹水可能引起電解質(zhì)紊 亂，血漿蛋白大量丟失，除特殊情況外一般不予放液。 初次放液不宜超過3000ml-6000ml （如有腹水回輸設(shè)備 則不在此限）。肝硬化患者一次放腹水一般不超過 3000 ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在補(bǔ) 充輸注大量白蛋白的基礎(chǔ)上，也可大量放液。5、診斷性腹腔穿刺時(shí)，抽出全血樣液體，如何辨別 是腹腔內(nèi)出血，還是穿刺本身所造成的出血？ 答：腹腔內(nèi)出血因腹膜的脫纖維作用而使血液

23、不凝。 可將全血樣液體置玻片上觀察，若血液迅速凝固，多 是穿刺針誤刺血管所致；若不凝固，即為腹腔內(nèi)出血。6、防止腹水沿穿刺針路外滲有哪些方法？答：迷路穿刺：在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到 腹膜壁層的針眼位于一條直線上，針頭經(jīng)麻醉處垂直 刺入皮膚后以 45 度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。 蝶 形膠布固定彌合針路。術(shù)后按壓局部 2-3分鐘。 涂火棉膠圭寸閉。應(yīng)用多頭腹帶。7、腹腔穿刺抽出迅速凝固的血樣液體， 是腹腔內(nèi)出 血，還是穿刺本身所造成的出血？答：是穿刺本身所造成的出血。8、不同量的腹腔積液如何通過不同方法來確定？ 答：B超：少量或包裹性腹水搔彈音： 120ml 以上腹水。移動(dòng)性濁音： 1000

24、ml 以上的腹水 液波震顫： 3000-4000ml 以上的腹水9、腹膜腔穿刺術(shù)準(zhǔn)備工作有哪些？答：向患者說明穿刺目的，消除顧慮。交代可能 出現(xiàn)的意外情況。簽署穿刺同意書。囑患者排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷。必要時(shí)應(yīng)做 B 超定位。器械準(zhǔn)備（見上）10、腹水檢查何時(shí)加用抗凝劑？不同檢查目的加用 哪種抗凝劑？答：滲出液由于含有較多纖維蛋白原和細(xì)菌，細(xì)胞 破壞后釋放凝血活酶自行凝固，影響細(xì)胞學(xué)、理學(xué)和 化學(xué)檢查。所以懷疑滲出液時(shí)加用抗凝劑。行細(xì)胞學(xué) 和理學(xué)檢查加EDTA-Na2行化學(xué)檢查加肝素。11、腹腔穿刺術(shù)注意哪些事項(xiàng)？答：有肝性腦病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心

25、、心 悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥等，應(yīng)立即終止放 液，并作適當(dāng)處理。腹腔放液不宜過快、過多放腹水時(shí)若流出不暢，可稍移動(dòng)穿刺針或變換體 位。大量腹水患者，為防止穿刺后腹水滲漏，在穿刺 時(shí)勿使皮膚至腹膜壁層位于同一條直線上，應(yīng)做迷路 穿刺。注意無菌操作，以防止腹腔感染。12、當(dāng)穿刺中發(fā)現(xiàn)血性腹水時(shí)，應(yīng)如何處理？ 答：見肉眼血性腹水時(shí)，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放 液。13、肝硬化患者大量放液時(shí)有哪些危害？答：肝性腦?。浑娊赓|(zhì)紊亂；肝腎綜合征；腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克。14、腹水少量時(shí)可如何保證穿刺成功？答：向擬穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，B超引導(dǎo)下穿刺。胸膜腔穿刺術(shù)操作規(guī)范胸膜腔穿刺術(shù) (

26、thoracentesis )常用于檢查胸腔積 液的性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥適應(yīng)癥（1）胸腔積液，診斷性穿刺，以明確積液的性質(zhì)。（2）胸腔積液、積氣，抽液抽氣減壓以緩解癥狀。（3）胸腔給藥。 如膿胸胸腔內(nèi)注射抗生素， 癌性胸 腔積液，胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物。禁忌癥（1）有出血傾向者。如血小板計(jì)數(shù)v 50X 109/L者, 應(yīng)操作前先輸血小板；應(yīng)用抗凝劑、出血時(shí)間延長或 凝血機(jī)制障礙者。（ 2）對麻醉藥過敏者。（ 3）在胸穿部位有皮膚感染, 如膿皮病或帶狀皰疹 病人,感染控制后再實(shí)施操作。（ 4）狂燥或精神病等不能合作者。（ 5）體質(zhì)衰弱、 病情危重, 不能堅(jiān)持而穿刺又非必 須者。 準(zhǔn)

27、備工作 1. 向病人及家屬說明穿刺的目的, 簽字同意后實(shí)施。對精神緊張者，可與術(shù)前半小時(shí)給安定10mg或可待因 30mg以鎮(zhèn)靜止痛。為患者進(jìn)行有重點(diǎn)的查體（復(fù)查） 測血壓、脈搏（6分），X光片、B超檢查定位（4分）, 叮囑病人在操作過程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何 不適應(yīng)及時(shí)提出。2. 有藥物過敏史者，需做利多卡因皮試，皮試陰性者實(shí)施3. 器械準(zhǔn)備（ 5 分）：胸腔穿刺包：彎盤 1 個(gè)、8 號 或 9 號穿刺針和玻璃橡膠套管 1 個(gè)、消毒碗 1 個(gè)、鑷 子 1 靶、止血彎鉗 2 把、消毒杯 2 個(gè)、紗布 2 塊、無 菌試管數(shù)只（留送常規(guī)，生化，細(xì)菌，病理標(biāo)本等， 必要時(shí)加抗凝劑）；無菌洞巾、無

28、菌手套（2個(gè)），5ml、 60ml 注射器各 1 個(gè)、 2%利多卡因。如果需要胸腔內(nèi)注 藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥物。 操作方法 1. 病人體位選擇（ 5 分）：患者取直立坐位，面向椅 背，兩前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上；不能起 床者，可以取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2. 穿刺點(diǎn)選擇（ 5 分）：（ 1 ）活動(dòng)性胸腔積液的病人， 先進(jìn)行胸部叩診， 選 擇實(shí)音明顯的部位，并在 B 超定位后進(jìn)行穿刺。（ 2）包裹性胸腔積液的病人， 應(yīng)在 B 超定位后進(jìn)行 穿刺。（3）常選擇肩胛下角線79肋間、腋后線78肋間、 腋中線 6-7 肋間、腋前線 5-6 肋間。均在下一肋骨的 上緣穿刺。（ 4 ）穿刺點(diǎn)用

29、龍膽紫在皮膚上做標(biāo)記。3. 消毒：消毒鉗持拿（ 4 分），消毒順序和范圍（ 4 分），脫碘（ 4 分），鋪巾消毒及鋪巾過程中無菌觀念 （ 4 分）：由助手持持物鉗將 2.5%-3%碘酒棉球， 75%酒精棉 球分別夾入 2 個(gè)消毒杯內(nèi)（注意持物鉗應(yīng)水平或向下 持拿，整個(gè)過程避免污染） ，術(shù)者左手持鑷子，夾持碘 酒棉球水平交至右手的彎止血鉗中，以穿刺點(diǎn)為中心 自內(nèi)向外順時(shí)針消毒局部皮膚 3 遍，直徑大約 15cm， 待干燥后再用酒精棉球脫碘 3 遍，頭兩次脫碘范圍不 能超過碘酒范圍，最后一次應(yīng)達(dá)到碘酒范圍。消毒時(shí) 彎盤應(yīng)置患者體側(cè)，消毒后的棉球，彎止血鉗置于消 毒碗內(nèi)由助手取走。鋪無菌洞巾，用膠布

30、固定。4. 局部麻醉范圍及方法（ 5分）：以 5 毫升注射器抽 取 2%利多卡因 3ml ，在下一肋骨上緣于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn) 針，先打一皮丘，做自皮膚到胸膜壁層的逐層局部麻 醉，麻醉過程中邊回抽邊進(jìn)針，回抽無血液后再注射 麻藥。在估計(jì)進(jìn)入胸腔前，應(yīng)多注藥以麻醉胸膜。在 回抽積液后，拔出局麻針。5. 穿刺：穿刺針選擇（ 3分），穿刺針通暢（ 3分）， 穿刺方向（ 5 分）：夾閉穿刺針后的橡膠管，以左手固 定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋 骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針尖抵抗感突然消失后表明 針尖已經(jīng)進(jìn)入胸膜腔。術(shù)者固定穿刺針，接上 60 毫升 注射器，松開橡皮管，由助手抽吸胸腔液體，注射器

31、抽滿后，夾閉橡皮管，取下注射器，將液體注入盛器 中，計(jì)量并送化驗(yàn)檢查。術(shù)中觀察病人反應(yīng)及處理（ 4 分）。抽液量（ 4 分）：診斷性胸穿抽液量滿足檢查要求 即可（ 50毫升-100 毫升），首次抽液不能超過 600 毫 升，以后每次抽液不能超過 1000 毫升，抽液速度應(yīng)平 緩。6. 如需要胸腔內(nèi)注藥，再抽液完后，將藥物用注射 器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸腔積液然 后緩慢注入胸腔內(nèi)。7. 抽液結(jié)束后處理（ 4 分）：抽液完畢后，拔出穿刺 針，局部消毒，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位， 以膠布固定，囑咐病人靜臥休息。觀察病人反應(yīng)及處 理（4 分），再次測血壓、脈搏等，注意并發(fā)癥如氣胸

32、， 肺水腫等。 注意事項(xiàng) 1. 操作前必須征求病人及家屬意見，簽字同意后實(shí) 施。2. 穿刺前應(yīng)明確積液大體部位，并行 B超定位。穿 刺時(shí)應(yīng)保持與超聲掃描相同的體位，并常規(guī)叩診，確 定穿刺點(diǎn)無誤后實(shí)施操作。3. 避免在第 9 肋以下穿刺，以免損傷腹腔內(nèi)臟器。4. 嚴(yán)格無菌操作，操作中防止氣體進(jìn)入胸腔，始終 保持胸腔負(fù)壓。5. 穿刺過程叮囑病人避免深呼吸和咳嗽，如果出現(xiàn) 咳嗽應(yīng)中止操作。6. 由肋骨上緣進(jìn)針，避免損傷肋間神經(jīng)和血管。抽 液中固定穿刺針，避免針頭擺動(dòng)損傷肺組織。7. 診斷性胸穿抽液量滿足檢查要求即可，首次抽液 不能超過 600 毫升，以后每次抽液不能超過 1000毫升， 抽液速度應(yīng)平

33、緩。8. 病人穿刺中有任何不適，不能堅(jiān)持的，應(yīng)立即停 止抽液，拔出穿刺針。9. 少量胸腔積液或包裹性胸腔積液的病人，應(yīng)根據(jù) 實(shí)際情況，可以考慮在 B 超引導(dǎo)下穿刺。10. 積液應(yīng)盡快送檢，穿刺應(yīng)常規(guī)送積液常規(guī)及生 化，并根據(jù)實(shí)際情況送檢細(xì)菌涂片，培養(yǎng)及瘤細(xì)胞檢 查等。檢查瘤細(xì)胞至少要 100 毫升，不能及時(shí)送檢瘤 細(xì)胞者，應(yīng)在胸液中加入防腐劑（ 9 毫升胸液中加入 1 毫升 40%甲醛）。 并發(fā)癥及處理 1. 胸膜反應(yīng)：病人在穿刺過程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼 白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈 細(xì)、肢冷、暈厥等。立即停止抽液，讓患者平臥，觀 察血壓、脈搏變化。必要時(shí)皮下注射 1：1000

34、 腎上腺 素 0.3-0.5 毫升，或靜脈注射葡萄糖液。在下次操作 前，積極做病人思想工作，打消病人思想顧慮，可在 操作前半小時(shí)給予安定。2. 復(fù)張性肺水腫：超量抽液引起，首次抽液不能超過 600 毫升，以后每次抽液不能超過 1000 毫升，抽液 速度應(yīng)平緩。3. 血胸：多由于操作時(shí)刺激肋間動(dòng)靜脈所致。發(fā)現(xiàn) 抽出血液應(yīng)與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，而血性 胸腔積液不凝。如果是血液立即停止抽液，觀察血壓、 脈搏、呼吸變化。4. 氣胸：如果由于漏入空氣所導(dǎo)致，病人無癥狀可 以不必處理。如果穿刺后出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)常規(guī)拍胸 片，除外大量氣胸，此時(shí)應(yīng)該按照氣胸處理。5. 穿刺點(diǎn)出血：一般少量出血，消毒棉球按壓即可 止血。6. 胸壁蜂窩組織炎及膿胸：為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格導(dǎo) 致的細(xì)菌感染，需要抗生素治療，大量膿胸可以行胸 腔閉氏引流。7. 麻醉意外：少見，應(yīng)該預(yù)先皮試，陰性才進(jìn)行操 作，如出現(xiàn)，皮下注射 1：1000 腎上腺素 0.5-1 毫升， 必要時(shí) 3-5 分鐘后可以重復(fù)。8. 空氣栓塞：少見，多見于人工氣胸治療時(shí)，病情 危重可以死亡。 提問 一.