中心靜脈穿刺置管術(shù) 李虎年

1、ICUICUICUICUICUICU 中心靜脈置管術(shù) 十堰市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 李虎年 目 錄 概述 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 股靜脈穿刺置管術(shù) 穿刺置管注意事項(xiàng) 一、概述一、概述 ICUICUICUICUICUICU （一）概念（一）概念 中心靜脈置管是把一種特制的導(dǎo)管 經(jīng)皮膚穿刺置留于中心靜脈腔內(nèi)（鎖骨 下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），利用其 測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)并進(jìn)行相關(guān)診斷及 治療，同時(shí)也可建立長(zhǎng)期的輸液途徑。 目前中心靜脈置管已是急救復(fù)蘇、 危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測(cè)與治療必不可 少的技術(shù)。 （二）適應(yīng)證（二）適應(yīng)證 外周靜脈穿刺困難 長(zhǎng)期輸液治療 大量、快速擴(kuò)容通道 胃腸外營(yíng)

2、養(yǎng)治療 藥物治療（化療、高滲、刺激性） 血液透析、血漿置換術(shù) 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) 放置起搏器電極 （三）相對(duì)禁忌證 上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等通 路不暢或損傷； 嚴(yán)重出、凝血障礙的患者； 嚴(yán)重的感染性疾病及糖尿病患者； 穿刺部位皮膚存在感染、破潰等； 麻醉劑及肝素過敏者； 意識(shí)不清不能配合操作者； 合并嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合癥及右心 房壓力過高的患者等。 二、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) ICUICUICUICUICUICU （一）頸內(nèi)靜脈的解剖（一）頸內(nèi)靜脈的解剖 頸內(nèi)靜脈從顱底頸內(nèi)靜脈孔穿出，頸內(nèi)靜脈、 頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi) 和頸總動(dòng)脈伴行。全程由胸鎖乳突肌

3、（SCM） 覆蓋，上段上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方；中中 段段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)；下段下段 位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)， 頸總動(dòng)脈前外方。 后方：膈神經(jīng)、椎靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)管 （左側(cè)）。 內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈。 頸內(nèi)靜脈下端膨大，稱為頸靜脈球下球,其上 方或靜脈角附近有靜脈瓣。 右側(cè)頸動(dòng)脈 迷走神經(jīng) 右側(cè)胸鎖乳突肌 右側(cè)頸內(nèi)靜脈 皮瓣 頭側(cè) 氣管 明顯膨隆 環(huán)狀軟骨 環(huán)甲膜 甲狀軟骨 正常成人男性手指 扎了個(gè)側(cè)枝 （二）頸內(nèi)靜脈穿刺途徑 前路法前路法：SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈， SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）， 頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁

4、開 0.51.0cm。針干與皮膚冠狀面呈 3045，針尖指向同側(cè)乳頭。 此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但 易誤入頸總動(dòng)脈。 中路法中路法：SCM三角的頂端作為穿刺 點(diǎn)，約距鎖骨上緣23橫指，頸總動(dòng)脈前 外側(cè)。針干與皮膚冠狀面呈30角，緊 靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳 頭。 一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直 接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈， 誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜 脈較淺，穿刺成功率高。 。 后路法后路法：SCM外側(cè)緣中、下13交 點(diǎn)作為進(jìn) 針點(diǎn)（鎖骨上緣23橫指）針干 呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄 上窩 針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷 頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

5、 （三）穿刺方法（中路法） 病人仰臥，頭低位，頭后仰使頸部充分 仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)； 首先確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭 及鎖骨內(nèi)1/3構(gòu)成的三角；在胸鎖乳突肌 三角的頂端處約離鎖骨上緣2-3橫指作為 穿刺點(diǎn)； 局部消毒后進(jìn)行麻醉，并進(jìn)行試穿，可 以初步判定穿刺方向及進(jìn)針深度； 進(jìn)針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針 尖對(duì)準(zhǔn)乳頭；針尖與皮膚呈45-60度角，一般刺入 2-3cm即可見回血；置入導(dǎo)絲至第三個(gè)刻度標(biāo)記點(diǎn)， 固定局部穿刺點(diǎn)皮膚，緩慢退出穿刺針，避免導(dǎo)絲 隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組 織后退出；置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般右側(cè)為 12-15cm，左側(cè)為15-17c

6、m。 三、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) ICUICUICUICUICUICU （一）鎖骨下靜脈的解剖 在第一肋骨外側(cè)緣處，由腋靜脈延續(xù)而成。該 靜脈向內(nèi)側(cè)行走，經(jīng)過肋鎖斜角肌三角，橫跨 膈神經(jīng)和前斜角肌下端的前方，達(dá)胸膜頂?shù)那?下方，在鎖骨胸骨端的后方，與頸內(nèi)靜脈匯合 成頭臂靜脈，其匯合處構(gòu)成靜脈角。 在鎖骨下靜脈的后上方、前斜角肌后面，有鎖 骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)經(jīng)過并與其并行。 （二）穿刺方法 鎖骨下徑路鎖骨下徑路 (1) 病人取Trendelenberg位，穿刺側(cè)肩背下 墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿刺側(cè)之肩部 略上提、外展，使靜脈充盈并減少空氣 栓塞發(fā)生； (2) 以鎖骨中點(diǎn)下緣約1.0cm處為中心，頸

7、、 胸、肩部常規(guī)消毒； （5）一般進(jìn)針約4cm左右可見回血，見到 暗紅色靜脈血回流后（首次或不熟練者 最好測(cè)壓），再輕輕推進(jìn)0.1-0.2cm，使 針尖的斜面向下，置入導(dǎo)絲至第三個(gè)刻 度標(biāo)記點(diǎn)，固定局部穿刺點(diǎn)皮膚，緩慢 退出穿刺針，避免導(dǎo)絲隨著穿刺針的退 出而被帶出；用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后 退出； （6）置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般右側(cè)為 12-15cm，左側(cè)為15-17cm； （7）迅速撤出導(dǎo)絲并關(guān)閉閥門，肝素鹽水 回吸確認(rèn)充分回血后再以肝素帽或可來 福接頭封閉；必要時(shí)局部縫合，再以3M 貼膜及導(dǎo)管固定貼固定，外表覆蓋無菌 紗布等待輸液。 （三）鎖骨下路優(yōu)點(diǎn) 穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平

8、坦，可 以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備； 穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清 潔和更換； 不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是 舒適的； 利于置管后護(hù)理； 只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì) 安全的。 （四）鎖骨下路缺點(diǎn) 穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)， 且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下 組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。 如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸 膜和肺組織的可能。 四、股靜脈穿刺置管術(shù)四、股靜脈穿刺置管術(shù) ICUICUICUICUICUICU （一）股靜脈的（一）股靜脈的解剖解剖 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹 股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于 動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在

9、腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱 靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位 標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此 行股靜脈穿刺容易成功。 （二）穿刺方法 病人體位：仰臥，下肢外展外旋病人體位：仰臥，下肢外展外旋3045 進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn):腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，股動(dòng)脈內(nèi)腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，股動(dòng)脈內(nèi) 側(cè)側(cè)0.5cm，腹股溝韌帶下，腹股溝韌帶下1 2cm； 進(jìn)針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍部），進(jìn)針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍部）， 針尖斜面向上，針體與冠狀面成針尖斜面向上，針體與冠狀面成30 左右，進(jìn)左右，進(jìn) 針深度針深度2 5cm； 余下步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。余下步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺

10、。 五、穿刺置管注意事項(xiàng)五、穿刺置管注意事項(xiàng) ICUICUICUICUICUICU 1、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的關(guān)鍵； 2、嚴(yán)格無菌操作； 3、應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位 反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng) 傷和血腫； 4、穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針 尖退至皮下，以免增加血管的損傷； 5、用細(xì)針試穿是最確切的定位方法，禁止用粗 穿刺針反復(fù)試穿，以避免損傷局部組織和血 管； 6、誤穿動(dòng)脈后一定注意局部給予較長(zhǎng)時(shí)間持久 的壓迫止血； 7、有時(shí)候負(fù)壓進(jìn)針的時(shí)候沒有見血但退針的時(shí) 候倒有回血，所以退針的時(shí)候要盡量緩慢一 點(diǎn)，避免見血的時(shí)候針已出血管了； 8、穿刺成功后，注意然后減小穿刺針與額平面 角度， 當(dāng)回抽血十分通暢時(shí)，固定針頭不動(dòng)。 插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時(shí)不能有阻力； 9、中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程 中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是 頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。對(duì)于 有自主呼吸的病人尤其要注意避免空氣栓塞的 發(fā)生； 10、要充分?jǐn)U皮，包括皮膚全層和皮下組織，尤 其在置入比較粗的透析導(dǎo)管時(shí)，使導(dǎo)管通過 皮膚及皮下組織無明顯阻力； 11、導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插 至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過 深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷；