感染性休克致毛細血管滲漏綜合征1例

1、 感染性休克致毛細血管滲漏綜合征1例 【關鍵詞】感染性休克 ，毛細血管滲漏綜合癥患者男性，37歲，既往“胃炎”病史3年，未規(guī)律診治，間斷服用“蓋胃平”。因飲酒后突發(fā)腹痛4小時于2014年7月2日17:00收入普通外科。入院時查體：t35.8 p118次/分 r26次/分 bp118/85mmhg急性痛苦面容，雙肺呼吸音粗，心律齊，心音有力，腸鳴音消失，腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛。診斷為腹痛原因待查？急性腹膜炎。給予急診剖腹探查術，術中發(fā)現肝腎隱窩，腸間隙大量膿液及食物殘渣，胃幽門管前見一約0.9cm穿孔，孔周僵硬。遂行胃穿孔修補術，徹底沖洗腹腔，并于胃修補處及盆腔各置引流管一根。術后給予甲硝唑、

2、頭孢哌酮舒巴坦抗感染、奧美拉唑抑制胃酸分泌等治療。術后患者持續(xù)發(fā)熱，至2014年7月3日14:00出現呼吸困難，血壓下降，尿量減少，轉入重癥醫(yī)學科治療。入室時查體：t39.8 p129次/分r38次/分bp92/68mmhg spo291%表情淡漠，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，腹部敷料干燥，腹腔及盆腔引流管通暢，見少量淡血性引流液，四肢花斑?；炑Ｒ?guī)：wbc32.2109/l neut88% rbc4.481012/l hgb134g/l plt372109/l 動脈血氣分析ph7.22 pco229.6mmhg po257.7mmhg hco3-13.2mmol/l beeof-7 mmol/

3、l lac17.2 mmol/l診斷為感染性休克、呼吸衰竭、胃穿孔術后。立即經口氣管插管，呼吸機輔助呼吸；積極液體復蘇，去甲腎上腺素泵入穩(wěn)定血壓，調整抗生素為亞胺培南。至2014年7月4日3:00，患者再次出現指脈氧下降達84%（fio21.0 peep6cmh2o），血壓為82/64mmhg（去甲腎上腺素0.35ug/kg.min），心率134次/分，雙肺可聞及廣泛水泡音，四肢浮腫，自氣管導管內吸出大量淡血性稀薄痰液。行vigileo測量示co（心排量）4.2l/min ci（心指數）2.2l/min.m2 svv（每搏量變異度）14%，除外急性左心衰，診斷考慮毛細血管滲漏綜合征。給予調整呼

4、吸機peep為12cmh2o。應用氫化可的松琥珀酸鈉每次200mg，每日兩次；烏司他丁每次10萬單位，每日兩次；人血白蛋白每次20g，每日1次。予限制性補液治療，增加人工膠體用量。至2014年7月5日8:00，患者指脈氧上升至96%，呼吸機氧濃度下降為0.50。至2014年7月8日患者停用呼吸機輔助呼吸并拔出經口氣管導管，順利轉入普通病房。至2014年7月17日康復出院。討論 毛細血管滲漏綜合癥（capillary leak syndrome，cls）是指由于毛細血管內皮細胞損傷、血管通透性增加而引起的大量血漿蛋白滲透到組織間隙，從而出現進行性全身性水腫、低蛋白血癥、低血容量性休克等表現的一組

5、綜合征 1。cls的危害在于肺泡水腫、氣體交換受限、組織缺氧，從而加重毛細血管損傷，從局部炎癥改變到不能有效控制的全身炎癥病變，最終可導致多臟器功能障礙綜合征（mods）。近年來有關毛細血管滲漏綜合癥的報道陸續(xù)增多，常見病因包括感染、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、過敏、ards、急性胰腺炎等。本病的病理生理基礎是毛細血管滲漏，血漿蛋白及膠體液滲漏到血管外間隙，從而使有效循環(huán)血量下降，加重甚至導致休克。本病例患者迅速出現的呼吸衰竭及肺部啰音，氣管內吸出大量淡血性稀薄痰液等臨床表現，易與急性左心衰竭、肺水腫混淆，但仔細觀察發(fā)現，該患者的心臟指數下降而每搏量變異度是升高的，這就除外了急性心衰、肺水腫的診斷。毛細血

6、管滲漏綜合征的治療有一定的特殊性，處理原發(fā)病、減少炎性介質的作用，祛除引起cls的病因才能減少炎性介質的產生，防止毛細血管滲漏。在保證循環(huán)的條件下限制入水量，因過多的補液可加重組織水腫、肺水腫、加重器官功能損害；尤其在恢復期應警惕大量液體回滲引起的肺水腫，適當利尿以減輕肺水腫程度。在提高血漿滲透壓時，因人血白蛋白輸入后再分布，對血漿滲透壓的影響很短，其分子量為66270d，可滲漏到組織間隙，甚至增加組織間隙膠體滲透壓，加重組織水腫，故補充人血白蛋白時應快速輸入并盡快脫水治療。提倡用人工膠體補充血容量，如羥乙基淀粉，其最大分子量為130kd，可起到堵漏作用【2.3】。該病程中“激素、烏司他丁”等

7、聯(lián)合應用，抑制細胞炎性反應，減少內皮損傷，改善了毛細血管通透性，成功控制了肺部毛細血管滲漏，糾正了呼吸衰竭及休克。參考文獻【1】景炳文.急危重病例救治與分析m.1版.上海:上海世界圖書出版公司，2013:158【2】lvr， zhouw，chuc，etal.mechanism of the effect of hydrocyethy1 starch on reducing pulmonary capillary permeability in a rat model of sepsis.annals of clinica and laboratory science.2005，35:174-183.【3】tian j，lin x，guan r，et al.the effects ofhydroxyethy1 starch on lung capillary permeability in endotoxic rats and poss