第十二章--休克

1、 臉色蒼白臉色蒼白, 四肢冰涼四肢冰涼, 冷汗淋漓冷汗淋漓, 脈搏細(xì)數(shù)脈搏細(xì)數(shù). 脈壓減小脈壓減小, 血壓下降血壓下降, 尿量減少尿量減少, 煩躁不安。煩躁不安。 血壓下降血壓下降 與生命有關(guān)的重要器官微循環(huán)血液灌流不足與生命有關(guān)的重要器官微循環(huán)血液灌流不足 各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的 急性急性循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭, :是是, 結(jié)果結(jié)果:是重要臟器是重要臟器灌流不足灌流不足和細(xì)胞和細(xì)胞功能代謝障功能代謝障 礙礙, 由此引起全身性危重的病理過(guò)程。由此引起全身性危重的病理過(guò)程。 狹義狹義的的微循環(huán)微循環(huán)僅指僅指微動(dòng)脈微動(dòng)脈與與微靜脈微靜脈之間的微血之間的微血 管中

2、的血液循環(huán)。管中的血液循環(huán)。 典型微循環(huán)典型微循環(huán)由由微動(dòng)脈微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前毛細(xì)血管前 括約肌括約肌、真毛細(xì)血管真毛細(xì)血管、直捷通路直捷通路、動(dòng)動(dòng)-靜脈吻合枝靜脈吻合枝 和和微靜脈微靜脈所組成。所組成。 l迂回通路迂回通路:微動(dòng)脈微動(dòng)脈后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌毛細(xì)血管前括約肌(前阻前阻 力力血管血管)真毛細(xì)血管網(wǎng)真毛細(xì)血管網(wǎng)微靜脈微靜脈(后阻力后阻力血管血管):營(yíng)養(yǎng)性營(yíng)養(yǎng)性 通路通路,血壓低血壓低,血流慢血流慢,潛在容量大潛在容量大,灌流量易變灌流量易變,是血液與是血液與 組織液之間組織液之間物質(zhì)交換物質(zhì)交換的場(chǎng)所的場(chǎng)所 l直捷通路直捷通路:微動(dòng)脈微動(dòng)脈后微動(dòng)脈后微

3、動(dòng)脈通血毛細(xì)血管通血毛細(xì)血管(直捷通直捷通 路路)微靜脈微靜脈:骨骼肌骨骼肌中較多中較多,短而直短而直,阻力小流速較快阻力小流速較快,經(jīng)經(jīng) 常開放。有利于常開放。有利于血液回流血液回流。 l動(dòng)靜脈短路動(dòng)靜脈短路:微動(dòng)脈微動(dòng)脈動(dòng)靜脈吻合支動(dòng)靜脈吻合支微靜脈微靜脈:皮膚皮膚較多較多, 管壁厚管壁厚,流速快流速快,參與參與體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)。 l神經(jīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié):交感神經(jīng)支配交感神經(jīng)支配微動(dòng)脈微動(dòng)脈/微靜脈微靜脈平滑肌上的平滑肌上的 受體受體 l體液體液調(diào)節(jié)調(diào)節(jié):微血管壁上平滑肌微血管壁上平滑肌/后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈/毛細(xì)血管前括約肌毛細(xì)血管前括約肌 收縮收縮(constriction):catechol

4、amine/angiotensin II /vasopressin/thromboxane/endothelin 舒張(vasodilation):histamine/kinins/adnosin /lactic acid/prostacyclin/endorphin /TNF/nitrogen oxide （平時(shí)平時(shí)微循環(huán)的灌流微循環(huán)的灌流主要依賴主要依賴局部血管活性物質(zhì)局部血管活性物質(zhì)及及局部代謝局部代謝 產(chǎn)物產(chǎn)物調(diào)控調(diào)控,保證全身保證全身20%毛細(xì)血管毛細(xì)血管交替交替開放開放,以滿足各部分組以滿足各部分組 織細(xì)胞織細(xì)胞物質(zhì)交換物質(zhì)交換之所須之所須） 休克時(shí)微循環(huán)功能障礙的表現(xiàn)休克時(shí)微循環(huán)

5、功能障礙的表現(xiàn) 1.低灌流低灌流(hypoperfusion) 2.無(wú)復(fù)流無(wú)復(fù)流(no-reflow) 3.再灌流損傷再灌流損傷(reperfusion injury) 低灌流低灌流(hypoperfusion) 指全身和指全身和/或重要器官微循環(huán)灌流量明顯減少或重要器官微循環(huán)灌流量明顯減少, 不能滿足全身和不能滿足全身和/或局部代謝功能的需要。主要見或局部代謝功能的需要。主要見 于休克、于休克、DIC和某些臟器和某些臟器(心、腎心、腎)的急性功能衰竭。的急性功能衰竭。 休克休克時(shí)低灌流時(shí)低灌流表現(xiàn)表現(xiàn): 期期-少灌少流（缺血）少灌少流（缺血） 期期-灌多流少（淤血）灌多流少（淤血） 期期-慢

6、灌慢流（淤血）甚至不灌不流（慢灌慢流（淤血）甚至不灌不流（DIC） 機(jī)制機(jī)制:a.灌流壓灌流壓;b.微血管異常收縮或擴(kuò)張甚至微血管異常收縮或擴(kuò)張甚至 麻痺麻痺;c.微血栓形成微血栓形成;d.血液流變學(xué)改變。血液流變學(xué)改變。 *無(wú)復(fù)流無(wú)復(fù)流(no-reflow) 全身循環(huán)障礙經(jīng)治療后大循環(huán)血壓恢復(fù)全身循環(huán)障礙經(jīng)治療后大循環(huán)血壓恢復(fù),但阻塞但阻塞 的微血管仍無(wú)血液重新灌流的現(xiàn)象。見于休克。的微血管仍無(wú)血液重新灌流的現(xiàn)象。見于休克。 機(jī)制機(jī)制:a.血管內(nèi)皮細(xì)胞受損和腫脹血管內(nèi)皮細(xì)胞受損和腫脹 b.紅細(xì)胞聚集和阻塞紅細(xì)胞聚集和阻塞 c.白細(xì)胞粘附和嵌頓白細(xì)胞粘附和嵌頓 d.血小板聚集、激活血小板聚集、

7、激活 *再灌流損傷再灌流損傷(reperfusion injury) 在某些情況下微循環(huán)缺血后恢復(fù)血流在某些情況下微循環(huán)缺血后恢復(fù)血流(再灌注再灌注), 會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的組織損傷和功能障礙。這種反?，F(xiàn)會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的組織損傷和功能障礙。這種反?，F(xiàn) 象稱為象稱為再灌流損傷再灌流損傷。見于休克、器官移植等。見于休克、器官移植等。 機(jī)制機(jī)制:a.鈣超載鈣超載 b.自由基自由基 c.白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用 按按 病病 因因 分分 類類 按起始環(huán)節(jié)（按起始環(huán)節(jié)（ECBV）分類）分類 失血與失液失血與失液 失血性休克失血性休克 燒傷燒傷 燒傷性休克燒傷性休克 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 創(chuàng)傷性

8、休克創(chuàng)傷性休克 低血容量性低血容量性 血容量減少血容量減少 感染感染 感染性休克（高動(dòng)感染性休克（高動(dòng) 力型和低動(dòng)力型）力型和低動(dòng)力型） 過(guò)敏過(guò)敏 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 強(qiáng)烈神經(jīng)刺激強(qiáng)烈神經(jīng)刺激 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 血管源性血管源性 血管床容量血管床容量 急心衰急心衰 心源性休克心源性休克心源性心源性 心泵能障礙心泵能障礙(低低 排高阻型排高阻型,低排低阻型低排低阻型) 血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類 1.*高排低阻型休克高排低阻型休克(高動(dòng)力型休克高動(dòng)力型休克): 心輸出量增高心輸出量增高,總外周阻力降低總外周阻力降低, 血壓稍降低血壓稍降低,脈壓可增大脈壓可增大,皮膚動(dòng)皮膚動(dòng)-

9、靜脈短靜脈短 路開放路開放,血流增加血流增加,溫度升高溫度升高,故又稱為暖休克。故又稱為暖休克。 2. *低排高阻型休克低排高阻型休克(低動(dòng)力型休克低動(dòng)力型休克): 心輸出量降低心輸出量降低,總外周阻力增高總外周阻力增高,血壓降低可不明顯血壓降低可不明顯,脈壓明顯縮小脈壓明顯縮小,皮膚皮膚 血管收縮血管收縮,皮膚溫度降低皮膚溫度降低,故又稱為冷休克。故又稱為冷休克。 3.*低排低阻型休克低排低阻型休克: 心輸出量降低心輸出量降低,總外周阻力也降低總外周阻力也降低,故血壓明顯降低故血壓明顯降低,實(shí)際上是休克失代償實(shí)際上是休克失代償 的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。 高動(dòng)力型休克高動(dòng)力型休克 低動(dòng)力型休克低動(dòng)力型

10、休克 血壓血壓 降低降低 降低降低 循環(huán)血量循環(huán)血量 正常正常 減少減少 中心靜脈壓中心靜脈壓 心輸出量心輸出量 外周阻力外周阻力 皮膚色澤皮膚色澤 發(fā)紺發(fā)紺 發(fā)紺發(fā)紺 皮膚溫度皮膚溫度 濕冷濕冷 尿量尿量 減少減少 少尿或無(wú)尿少尿或無(wú)尿 動(dòng)靜脈氧差動(dòng)靜脈氧差 縮小縮小 不定不定 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制以腎上腺素能以腎上腺素能受體興奮為受體興奮為 主主, ,動(dòng)靜脈吻合支開放動(dòng)靜脈吻合支開放, ,毛細(xì)毛細(xì) 血管灌流減少血管灌流減少 以腎上腺素能以腎上腺素能受體興奮為受體興奮為 主主, ,小動(dòng)脈微動(dòng)脈收縮小動(dòng)脈微動(dòng)脈收縮, ,微循微循 環(huán)缺血環(huán)缺血 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 休克始動(dòng)環(huán)節(jié)休克始動(dòng)環(huán)節(jié) 病因病因

11、心心 心輸出量心輸出量 急性心衰急性心衰 ( 三低一高三低一高:心輸出量心輸出量CO 動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓BP 中心靜脈壓中心靜脈壓CVP 總外周阻總外周阻) 血血 血容量血容量 失血失血/失液失液/燒傷燒傷/創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 管管 血管容積或床血管容積或床 感染感染/過(guò)敏過(guò)敏/神經(jīng)神經(jīng) l休克休克 (缺血缺血性性缺氧期缺氧期;代償代償):*少灌少流少灌少流/灌少于流灌少于流 l休克休克 (淤血性淤血性缺氧期缺氧期;可逆性失代償可逆性失代償): *多灌少流多灌少流 l休克休克 (難治期難治期;不可逆失代償不可逆失代償;微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期): 彌散性彌散性 血管內(nèi)凝血血管內(nèi)凝血; *不灌不流不灌不流

12、 休克休克期（早期期（早期;缺血性缺氧期缺血性缺氧期;代償期）代償期） 1、微循環(huán)微循環(huán)變化和組織灌流特點(diǎn)變化和組織灌流特點(diǎn): 微循環(huán)微循環(huán)變化變化: （1）毛細(xì)血管前括約肌收縮）毛細(xì)血管前括約肌收縮,真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉,血液經(jīng)血液經(jīng) 直捷通路回心直捷通路回心 （2） A-V短路開放（兒茶酚胺的短路開放（兒茶酚胺的作用）作用） （3）微）微A、后微、后微A、毛細(xì)血管前括約肌及微、毛細(xì)血管前括約肌及微V收縮。導(dǎo)致收縮。導(dǎo)致 前阻力前阻力 后后阻力阻力。 組織灌流組織灌流特點(diǎn)特點(diǎn): 少灌少流少灌少流,灌少于流灌少于流組織細(xì)胞缺血缺氧組織細(xì)胞缺血缺氧故稱故稱缺缺 血性缺氧期血性缺氧期

13、休克缺血性休克缺血性缺氧期微循環(huán)變化缺氧期微循環(huán)變化 2、微循環(huán)障礙的、微循環(huán)障礙的機(jī)制機(jī)制: 始動(dòng)始動(dòng)機(jī)制機(jī)制:交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮興奮 參與參與機(jī)制機(jī)制:血管緊張素血管緊張素II 加壓素加壓素 血栓素血栓素 內(nèi)皮素內(nèi)皮素 心肌抑制因子心肌抑制因子 白三烯類白三烯類 血容量血容量 病因病因 ADH 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮 交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 (血小板血小板) 血管緊張素血管緊張素II TXA2 兒兒 茶茶 酚酚 胺胺 皮膚皮膚/內(nèi)臟內(nèi)臟/骨骼肌的骨骼肌的 微靜脈微靜脈 動(dòng)動(dòng) 靜脈靜脈 微動(dòng)脈微動(dòng)脈/后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈/毛細(xì)

14、血管前括約肌收縮毛細(xì)血管前括約肌收縮 收縮收縮 吻合吻合 支支 開放開放 MDF 毛細(xì)血管前阻力毛細(xì)血管前阻力 后阻力后阻力 endothelin 少灌少流少灌少流/灌少于流灌少于流 微循環(huán)血液灌流量微循環(huán)血液灌流量 /微循環(huán)缺血微循環(huán)缺血/缺氧缺氧 3、微循環(huán)變化的、微循環(huán)變化的后果后果 （1）肌性微靜脈和小靜脈收縮）肌性微靜脈和小靜脈收縮,肝脾儲(chǔ)血庫(kù)排血肝脾儲(chǔ)血庫(kù)排血自身輸自身輸 血。血。 （2）前阻力）前阻力 后后阻力阻力,組織液返流入血組織液返流入血自身輸液。自身輸液。 （3）受體不同引起）受體不同引起血液重新分布血液重新分布,保證心、腦血液供應(yīng)保證心、腦血液供應(yīng)。 ( 4 ) 腎血管

15、收縮腎血管收縮,腎血流減少腎血流減少,腎素血管緊張素腎素血管緊張素ADS 系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)及腎素血管緊張素ADH系統(tǒng)系統(tǒng)激活激活,促進(jìn)促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小腎遠(yuǎn)曲小 管集合管對(duì)鈉水的重吸收管集合管對(duì)鈉水的重吸收 ,從而從而增加有效增加有效循環(huán)循環(huán)血容量血容量。 （5）加上交感）加上交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮外周阻力外周阻力+心率心率 +心力心力 使使血壓回升血壓回升,有利于有利于提高組織器官灌注壓。提高組織器官灌注壓。 :血液血液 腦血管腦血管: 無(wú)無(wú) -R,不收縮不收縮 心心: -R -R興奮興奮 冠脈冠脈舒張舒張,心率心率 ,收縮力收縮力 。 代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物 皮膚、內(nèi)臟、骨

16、骼肌、腎皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌、腎: 血管平滑肌上血管平滑肌上 -R密度高故出現(xiàn)密度高故出現(xiàn)明顯收縮明顯收縮 ( ) 心輸出量心輸出量 :心臟心臟 心率心率 ,收縮力收縮力 血容量血容量 : 快速快速自身自身“輸血輸血”: 微靜脈、小靜脈、肝貯血庫(kù)收縮微靜脈、小靜脈、肝貯血庫(kù)收縮,1st 防線防線 緩慢緩慢自身自身“輸液輸液”: 毛細(xì)血管前阻力毛細(xì)血管前阻力 后阻力后阻力毛細(xì)血管內(nèi)壓毛細(xì)血管內(nèi)壓 組織液重吸收組織液重吸收 腎鈉水重吸收腎鈉水重吸收 : 抗利尿激素抗利尿激素腎遠(yuǎn)曲小管集合管對(duì)水的重吸收腎遠(yuǎn)曲小管集合管對(duì)水的重吸收 醛固酮醛固酮腎遠(yuǎn)曲小管集合管對(duì)鈉離子的重吸收腎遠(yuǎn)曲小管集合管對(duì)鈉離子的

17、重吸收 外周阻力外周阻力 :交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮血管收縮血管收縮 4、臨床、臨床表現(xiàn)表現(xiàn):臉色蒼白臉色蒼白, 四肢冰涼四肢冰涼, 出冷汗出冷汗, 脈搏細(xì)數(shù)脈搏細(xì)數(shù), 脈壓減小脈壓減小, , 尿量減少尿量減少, 煩躁不安。煩躁不安。 腦灌流正常腦灌流正常,神志清醒。神志清醒。 休克休克期（進(jìn)展期（進(jìn)展;淤血性缺氧淤血性缺氧;可逆性失代償期可逆性失代償期) 1、微循環(huán)微循環(huán)變化變化及及組織組織灌流特點(diǎn)灌流特點(diǎn): 微循環(huán)微循環(huán)變化變化: : （1）毛細(xì)血管前阻力降低（局部代謝產(chǎn)物）毛細(xì)血管前阻力降低（局部代謝產(chǎn)物-乳酸、乳酸、 H+、K+、腺苷及局部血管活性物質(zhì)、腺苷及局部

18、血管活性物質(zhì)-組胺、激肽的組胺、激肽的 作用）作用） （2）真毛細(xì)血管網(wǎng)開放）真毛細(xì)血管網(wǎng)開放,通透性通透性（局部代謝產(chǎn)物如（局部代謝產(chǎn)物如 組胺、緩激肽等作用）組胺、緩激肽等作用） （3）微）微V內(nèi)血液流變學(xué)改變內(nèi)血液流變學(xué)改變 組織灌流組織灌流特點(diǎn)特點(diǎn): : 多灌少流多灌少流,灌多于流灌多于流血液淤滯于外周血液淤滯于外周淤血性缺氧淤血性缺氧 淤血性缺氧期淤血性缺氧期 休克淤血性休克淤血性缺氧期缺氧期微循環(huán)微循環(huán)變化變化 2、微循環(huán)、微循環(huán)淤滯淤滯的的機(jī)制機(jī)制 （1）酸中毒酸中毒、內(nèi)毒素內(nèi)毒素及及局部代謝產(chǎn)物作用局部代謝產(chǎn)物作用前阻前阻 力力真毛細(xì)血管真毛細(xì)血管 血流緩慢、血流緩慢、 血液淤

19、滯血液淤滯。 （2 2）血液濃縮血液濃縮、血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變及及粘附分子作粘附分子作 用用, , 后阻力后阻力 血液血液大大 量量淤滯在外周淤滯在外周。 表現(xiàn)表現(xiàn): :血液濃縮血液濃縮, ,微靜脈血流緩慢微靜脈血流緩慢 RBCRBC: :聚集聚集 WBCWBC: :滾動(dòng)滾動(dòng)/ /粘附粘附/ /貼壁貼壁/ /嵌塞（粘附分子）嵌塞（粘附分子） PlateletPlatelet: :聚集聚集 血粘度血粘度 交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌兒茶酚胺分泌 微循環(huán)血液灌流量微循環(huán)血液灌流量 組織嚴(yán)重缺血組織嚴(yán)重缺血/缺氧缺氧 肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞 激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng) 糖酵解糖

20、酵解 ,局部局部酸酸性代謝產(chǎn)物堆積性代謝產(chǎn)物堆積 （乳酸、（乳酸、H+、K+、腺苷）、腺苷） 組胺組胺 激肽激肽 微動(dòng)脈微動(dòng)脈/后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈/毛細(xì)血管前括約肌毛細(xì)血管前括約肌 微微 靜脈靜脈 （ 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 ） 對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性 收收 縮縮 舒張舒張 毛細(xì)血管大量開放毛細(xì)血管大量開放(肝腸胰肺為主肝腸胰肺為主) 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 血流緩慢血流緩慢,毛細(xì)血管內(nèi)壓毛細(xì)血管內(nèi)壓 血漿外滲血漿外滲/血液濃縮血液濃縮回心血量回心血量 心輸出量心輸出量 3 3、微循環(huán)變化的、微循環(huán)變化的后果后果: : （1 1）微微血管張力血管張力, ,后阻力后阻力前阻力前阻力,及血

21、液淤滯及血液淤滯 自身輸血、輸液停止自身輸血、輸液停止 （2）毛細(xì)血管床大量開放毛細(xì)血管床大量開放, ,血液淤滯于外周血液淤滯于外周回心回心 血量減少血量減少 （3）淤血性缺氧）淤血性缺氧MDF 抑制心肌收縮抑制心肌收縮 心心 輸出量輸出量 （4）微血管擴(kuò)張）微血管擴(kuò)張,血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變組織組織器官器官發(fā)生發(fā)生 淤血性缺氧淤血性缺氧。 上述變化從而使休克進(jìn)入失代償期上述變化從而使休克進(jìn)入失代償期, ,但仍可逆。表但仍可逆。表 現(xiàn)為現(xiàn)為 CO CO ; ; BPBP; ; 心、腦灌心、腦灌流流;外周組織器官發(fā)外周組織器官發(fā) 生生淤血。淤血。 4、臨床、臨床表現(xiàn)表現(xiàn): :皮膚發(fā)紺皮膚發(fā)

22、紺,出現(xiàn)花斑出現(xiàn)花斑, 心搏無(wú)力心搏無(wú)力, 心音低鈍心音低鈍, , 脈搏細(xì)弱脈搏細(xì)弱, 靜脈塌陷靜脈塌陷, 少尿或無(wú)尿少尿或無(wú)尿, 神志淡漠轉(zhuǎn)入昏迷。神志淡漠轉(zhuǎn)入昏迷。 休克休克期（期（難治期難治期; ;微循環(huán)衰竭微循環(huán)衰竭;不可逆失代償期不可逆失代償期） 1、微循環(huán)變化及組織、微循環(huán)變化及組織灌流特點(diǎn)灌流特點(diǎn): 微循環(huán)微循環(huán)變化變化: : （1）微（循環(huán)）血管出現(xiàn)）微（循環(huán)）血管出現(xiàn)麻痹性擴(kuò)張麻痹性擴(kuò)張,毛細(xì)血管毛細(xì)血管 前后阻力均降低前后阻力均降低 。 （2）毛細(xì)血管）毛細(xì)血管通透性通透性, 血漿大量外滲血漿大量外滲,血液濃縮。血液濃縮。 （3）真毛細(xì)血管內(nèi)）真毛細(xì)血管內(nèi),血液血液嚴(yán)重淤滯

23、嚴(yán)重淤滯。 （4）廣泛的微血栓形成（嚴(yán)重時(shí)）廣泛的微血栓形成（嚴(yán)重時(shí),出現(xiàn)出現(xiàn)DIC）。）。 （5）再灌注后出現(xiàn)）再灌注后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流無(wú)復(fù)流現(xiàn)象現(xiàn)象 。 組織灌流組織灌流特點(diǎn)特點(diǎn): :慢灌慢流慢灌慢流;不灌不流。灌不流。 休克的休克的難治期難治期（微循環(huán)衰竭期）微循環(huán)變化（微循環(huán)衰竭期）微循環(huán)變化 2、微循環(huán)障礙或、微循環(huán)障礙或DICDIC形成的形成的機(jī)制機(jī)制: : （1）血液）血液高凝高凝狀態(tài)狀態(tài):由于微循環(huán)血管麻痹性擴(kuò)張由于微循環(huán)血管麻痹性擴(kuò)張,微循環(huán)嚴(yán)重微循環(huán)嚴(yán)重淤血淤血, 毛細(xì)血管內(nèi)壓及微血管通透性均增加毛細(xì)血管內(nèi)壓及微血管通透性均增加,血漿大量外滲血漿大量外滲,加上血液流加上血液流 變

24、學(xué)改變變學(xué)改變(綜合表現(xiàn)為血液粘滯度增高綜合表現(xiàn)為血液粘滯度增高),引起引起血液粘滯度升高血液粘滯度升高,使血使血 液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。 （2）內(nèi)源內(nèi)源性性凝血凝血系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活:嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒,內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥,缺血缺氧缺血缺氧,均均 可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,通過(guò)激活通過(guò)激活XII因子因子,啟動(dòng)內(nèi)源性凝血。啟動(dòng)內(nèi)源性凝血。 （3）外源外源性性凝血凝血系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活:組織創(chuàng)傷釋放大量組織創(chuàng)傷釋放大量III因子入血漿因子入血漿,通過(guò)通過(guò) 激活激活,啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。 （4）內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮細(xì)胞受損、血細(xì)胞黏附血細(xì)胞黏附、激活激

25、活及及單核單核-吞噬系統(tǒng)功能障吞噬系統(tǒng)功能障 礙礙促進(jìn)促進(jìn)DIC發(fā)生發(fā)生:內(nèi)皮內(nèi)皮細(xì)胞受損細(xì)胞受損,血血細(xì)胞黏附細(xì)胞黏附, PGI2/TXA2平衡失調(diào)平衡失調(diào); 白白細(xì)胞激活細(xì)胞激活,黏附分子釋放黏附分子釋放,血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變;紅紅細(xì)胞裂介釋放大量細(xì)胞裂介釋放大量 促凝物質(zhì)促凝物質(zhì),以及以及血小板血小板激活激活,促進(jìn)微血栓形成促進(jìn)微血栓形成;內(nèi)毒素內(nèi)毒素封閉單核封閉單核-吞噬吞噬 系統(tǒng)系統(tǒng),微血栓清除不足微血栓清除不足,從而促進(jìn)了從而促進(jìn)了DIC的的發(fā)生發(fā)生。 DIC形成的機(jī)制形成的機(jī)制 (1)血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變 (2)凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活 (3)促凝物質(zhì)的釋放促凝物

26、質(zhì)的釋放 (4)PGI2/TXA2平衡失調(diào)平衡失調(diào) (5)單核單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙 3、微循環(huán)變化的、微循環(huán)變化的后果后果: : ( 1 ) ( 2 ) 出現(xiàn)出現(xiàn) ( 3 ) 現(xiàn)象現(xiàn)象 ( 4 ) 功能障礙或功能障礙或 I期（代償期）期（代償期） II期（失代償期）期（失代償期） III期（難治期）期（難治期） 血壓血壓N或（-）（- ,-）（-,-,-） 心率心率（+）（+,+）（+,+,+）（-,-,-） 脈壓脈壓（-）（- ,-）（-,-,-） 心輸出量心輸出量 （-）*（- ,-）（-,-,-） 尿量尿量N或（-）（- ,-）無(wú)尿 呼吸頻率呼吸頻率 N（+,+

27、）（+,+,+） （-,-,-） 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 煩躁淡漠、遲鈍昏迷 皮膚皮膚發(fā)涼蒼白、發(fā)涼加重發(fā)涼、花斑樣紫紺 N正常 （-）減少 （+）增加 *感染性休克早期心輸出量可增加,皮膚可溫暖 （繼發(fā)于微循環(huán)障礙（繼發(fā)于微循環(huán)障礙,也可直接損傷）也可直接損傷） l代謝代謝: 酵解酵解 酸中毒酸中毒 能量能量 ATP l結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu): 細(xì)胞細(xì)胞膜膜損傷損傷:細(xì)胞內(nèi)水腫細(xì)胞內(nèi)水腫 線粒體線粒體損傷損傷:能量能量 溶酶體溶酶體損傷損傷:腫脹腫脹/破裂破裂/溶酶體酶釋出溶酶體酶釋出 l細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡:多種細(xì)胞多種細(xì)胞(內(nèi)皮內(nèi)皮,中性中性,Mo,M ,淋巴等淋巴等) 休克腎休克腎: 休克伴發(fā)的急性腎功能衰竭

28、。休克伴發(fā)的急性腎功能衰竭。 功能性腎功能衰竭功能性腎功能衰竭(早期早期): 腎灌流腎灌流導(dǎo)致少尿、氮質(zhì)血癥等腎功能不全表現(xiàn)。但無(wú)導(dǎo)致少尿、氮質(zhì)血癥等腎功能不全表現(xiàn)。但無(wú) 腎小管壞死腎小管壞死恢復(fù)腎灌流恢復(fù)腎灌流腎功能立即可恢復(fù)。腎功能立即可恢復(fù)。 器質(zhì)性腎功能衰竭器質(zhì)性腎功能衰竭(晚期晚期): 休克時(shí)間長(zhǎng)休克時(shí)間長(zhǎng)腎嚴(yán)重缺血腎嚴(yán)重缺血/腎毒素腎毒素腎小管壞死腎小管壞死恢復(fù)腎灌恢復(fù)腎灌 流流腎功能不可能立刻恢復(fù)。腎功能不可能立刻恢復(fù)。 嚴(yán)重休克晚期嚴(yán)重休克晚期肺肺大體大體表現(xiàn)為表現(xiàn)為褐紅色褐紅色/重量重量 /剖面有液體流出剖面有液體流出;鏡下鏡下出現(xiàn)充血出現(xiàn)充血/ (間質(zhì)和肺泡間質(zhì)和肺泡) 水腫水腫/ (胸膜胸膜)出血出血/局灶性肺不張局灶性肺不張/微血栓形成微血栓形成/肺泡肺泡 內(nèi)透明膜形成內(nèi)透明膜形成等等病理改變病理改變稱稱休克肺休克肺這些這些病理改病理改 變變可造成可造成肺泡通氣肺泡通氣/血流比例嚴(yán)重失調(diào)血流比例嚴(yán)重失調(diào),以及以及氣體氣體 彌散嚴(yán)重受損彌散嚴(yán)重受損, 從而導(dǎo)致肺從而導(dǎo)致肺通氣換氣嚴(yán)重障礙通氣換氣嚴(yán)重障礙 引起引起進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難(臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為 ARDS)最終出現(xiàn)最