血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義

1、 基本知識(shí)基本知識(shí)回顧回顧 血?dú)夥治龀Ｓ醚獨(dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)指標(biāo) 血?dú)夥治龅呐R床血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用應(yīng)用 分步解讀血?dú)夥治龇植浇庾x血?dú)夥治?血?dú)夥治龆x血?dú)夥治龆x： 用血?dú)夥治鰞x對(duì)受試者的動(dòng)脈血進(jìn)行PH、PO2 和PCO2測(cè)定，同時(shí)通過儀器對(duì)HCO3-、O2飽和度、 堿剩余進(jìn)行計(jì)算，用這些參數(shù)進(jìn)行推理而獲得人 體酸堿及氣體狀況的過程。 適應(yīng)對(duì)象適應(yīng)對(duì)象： 臨床上所有疑有酸堿失衡及呼吸功能不全的臨床上所有疑有酸堿失衡及呼吸功能不全的 危重病人！危重病人！ 血液氣體狀態(tài)血液氣體狀態(tài)： 血?dú)夥治龅母拍钍荘OPO2 2僅與溶解在血液中的僅與溶解在血液中的O O2 2相相 關(guān)，關(guān)，PCOPCO2 2僅與溶解

2、在血液中的僅與溶解在血液中的COCO2 2相關(guān)相關(guān)。 實(shí)際上，在血液中的O2總濃度是溶解的O2和與 血紅蛋白結(jié)合的O2的總和；CO2的總濃度是溶解的 CO2、碳酸、HCO3-、非游離碳酸氫鹽和碳酸鹽離子 的總和。 結(jié)構(gòu)和功能的完整：中樞、神經(jīng)、肌肉、胸廓和 氣道；呼吸膜面積、離散距離、氣/血比例 肺泡PA AO2 2（113mmHg）動(dòng)脈PaO2 2 （100mmHg） 組織細(xì)胞（40mmHg） 線立體（5mmHg） 隨年齡增加呼吸功能逐漸減退隨年齡增加呼吸功能逐漸減退。 呼衰的分呼衰的分型型 按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果分兩類型呼衰： 泵衰：不能完成通氣的各種原因。 主要變化 PaO2、PaCOPaC

3、O2 肺衰：不能完成換氣(通氣/血流比例失調(diào)、 彌散功能損害和肺動(dòng)靜脈樣分流) 的各種原 因。 主要變化 PaO2 、PaCOPaCO2/- 酸堿平衡酸堿平衡 食物、飲料、藥物 三大營養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物 成人每天進(jìn)食混合膳食，約生成成人每天進(jìn)食混合膳食，約生成4060mmol4060mmol固定酸固定酸 三大營養(yǎng)物質(zhì)完全氧化 = CO2 + H2O 揮發(fā)性酸H2CO3 固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等） 酸性物質(zhì)酸性物質(zhì) 堿性物質(zhì)堿性物質(zhì) 食物、藥物在體 內(nèi)代謝后產(chǎn)生 在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。但在一定 范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會(huì)引起血液的顯著變化 ，原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理，包括緩

4、沖、肺和腎的 調(diào)節(jié)。 酸堿平衡酸堿平衡 緩緩 沖沖 定義：緩沖作用是指某一化學(xué)體系具有抵御外來酸堿的影 響而保持PH相對(duì)穩(wěn)定的能力。 全血中緩沖對(duì)：全血中緩沖對(duì)： 、 （主要）（主要） 血漿中緩沖對(duì)：血漿中緩沖對(duì)： （主要）（主要） 另：血漿蛋白緩沖系統(tǒng)7%；HPO4 42- 2-/H2 2PO4 4- -緩沖系統(tǒng)5% HHb KHb 32 3 COH HCO 32 3 COH HCO 占88% 代代 償償 正常情況下： 肺通過呼出CO2來調(diào)節(jié)血漿H2CO3的含量，維持 血液PH穩(wěn)定。 腎主要是通過泌H+，泌NH3和儲(chǔ)堿保持血液正常 的PH值。 當(dāng)肺功能不全或過度通氣，出現(xiàn)呼吸性酸堿失衡， 機(jī)

5、體通過腎臟排出或保留H+，以糾正原發(fā)失衡。 原發(fā)性呼吸功能不全的腎臟代償 （35天才到最高值） 當(dāng)腎功能不全時(shí)，肺也能通過增加或減少對(duì)CO2的 排出來代償代謝性的酸堿失衡。 原發(fā)性代謝性酸堿失衡的呼吸代償 （1224小時(shí)最高值） 代代 償償 酸堿失衡酸堿失衡（失代償）： 超過了機(jī)體的代償能力，PH偏向 換算因素 1mmHg=0.133kpa；1kpa=7.5mmHg 前綴 P：壓力（如PO2） S：飽和度（如SO2） 詞頭 V：體積 F：物質(zhì)分?jǐn)?shù) a：動(dòng)脈 I：吸入氣 A：肺泡氣 如：FiO2吸入氣中氧含量；PO2(A)肺泡氣氧分壓 一、反映機(jī)體酸堿狀態(tài) 的主要指標(biāo) 酸堿度（pH） PaCO2

6、 總CO2(TCO2) 碳酸氫根（ HCO3- ） 剩余堿（BE） 緩沖堿（BB） 反映H+濃度的指標(biāo)。 正常值：7.35 7.45。 pH7.45 堿中毒（失代償） 判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表 溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效 果。 正常值：35 45mmHg。 PaCO245mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā) 性代償性代堿 。 HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。 實(shí)際碳酸氫根（AB）：直接從血漿 測(cè)得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響 （當(dāng)PaCO2升高時(shí)，HCO3-升高）。 正常值：21 27mmol/L。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、 38度、PaCO2為40mmHg、 SaO2

7、為 100%時(shí)測(cè)得的HCO3- 含量。不受呼吸 因素的影響， 基本反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ) 量的多少，比AB更為準(zhǔn)確，但不能測(cè) 出紅細(xì)胞內(nèi)緩沖作用，也不能反映全 部非呼吸酸堿失衡的程度。正常值： 22 27mmol/L。 健康人AB = SB，酸堿失衡時(shí)兩值不一 致： AB SB：存在呼酸 AB SB：存在呼堿 AB = SB并且同時(shí)升高：失代償性代堿 AB = SB并且同時(shí)降低：失代償性代酸 在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、 PaCO2 40mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至 pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。 只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。 正常值：-3 +3mmol/L（全血）。 BE

8、 +3mmol/L：代堿 1升全血（BBb）或1升血漿（BBp） 中所具有緩沖作用的陰離子總和。血漿 之緩沖堿主要為HCO3-，其次為血漿蛋 白 正常范圍：4555mmol/L，當(dāng)出現(xiàn) BB降低，而HCO3-正常時(shí)，說明存在 HCO3-以外堿儲(chǔ)備不足，如低蛋白血癥、 貧血等，補(bǔ)充HCO3-是不適宜的，應(yīng)糾 正這種堿儲(chǔ)不足。 指37和大氣隔絕的條件下所測(cè)得的CO2總量。 包括：血漿內(nèi)HCO3-、及物理溶解的CO2。 正常：2432（28）mmol/L 二、反映血氧合狀態(tài)的主 要指標(biāo) PaO2 SaO2 P(A-a)O2 P50 動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所 產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因 素

9、。在呼吸道疾患時(shí)動(dòng)脈氧分是反映 肺病變程度的重要指標(biāo)。 正常值：80 100mmHg。 與年齡有關(guān)： PaO2 = (1000.33年齡)mmHg。 即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)（%）。 與PaO2和Hb氧解離曲線直接相關(guān)。 每克血紅蛋白最多可與134毫升氧 相結(jié)合。 氧分壓與SaO2的關(guān)系（氧解離曲線） 呈S形曲線 Decreasedtmp 肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差 正常值：5 15mmHg。 P(A-a)O2增大：肺泡彌散障礙。它有 時(shí)較動(dòng)脈氧分壓更為敏感，能較早地反 映肺部氧攝取的問題，但應(yīng)注意心輸出 量減低和吸氧時(shí)肺泡-動(dòng)脈氧差亦增大。 指pH=7.40、PaCO2=40mmHg條 件下，SaO

10、2為50%時(shí)的PaO2。 正常值：2428mmHg。 P50 ：氧解離曲線右移，Hb與O2親和 力降低，有利于釋氧。 P50 ：氧解離曲線左移，Hb與O2親和 力增加，不利于釋氧。 血血Na+濃度減去血濃度減去血Cl-和和HCO3-的的 濃度，等于血漿中未測(cè)定陰離子濃度，等于血漿中未測(cè)定陰離子(UA) 與未測(cè)定陽離子與未測(cè)定陽離子(UC)的差值。的差值。 二、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)二、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) Na+UC=Cl-+HCO3-+UA AG=Na+-Cl-HCO3- 正常范圍正常范圍1014mmol/L AG ：代酸、低K+、Ca2+、Mg2+ AG ：未測(cè)定陰離子濃度（低蛋白血癥） 未測(cè)定陽離

11、子濃度（高K+，Ca2+、Mg2+) 三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 血?dú)馑釅A失衡與許多疾病有關(guān)，其正 確判斷常常是治療成敗的關(guān)鍵，對(duì)危重 病人的爭(zhēng)分奪秒的搶救工作更具有重要 的指導(dǎo)意義。 酸堿 中毒 中毒 H+排泄受損 H+產(chǎn)生過多 HCO3-丟失 H+丟失 堿攝入 鉀丟失 （高熱、感染、驚厥 糖尿病酮酸血癥、酒精中毒） 腎功能衰竭高鉀飲食（排 K+抑制排H+） 重度腹瀉腸吸引術(shù)大面積燒傷（失K+、Na同時(shí) 失HCO3-）妊娠有厭食、惡心、嘔吐時(shí) 代謝性酸堿失衡的原因代謝性酸堿失衡的原因 （治療代酸過度用HCO3-低氯 性代謝性堿中毒腎小管回收 過多HCO3-（慢呼酸伴代償 過

12、多） 嘔吐 缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+， 腎小管排大量H+) 三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 呼吸性酸堿失衡原因呼吸性酸堿失衡原因 酸 堿 中毒 中毒 呼吸道阻塞 支氣管肺炎 呼吸肌麻痹 急性廣泛性肺組織病變 癔癥性通氣過度 機(jī)械性過度通氣 顱內(nèi)壓升高 三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 1.評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 2.是否存在堿血癥或酸血癥 3.是否存在呼吸或代謝紊亂 4.原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?5.計(jì)算陰離子間隙 6.如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)潛在 HCO3- 與預(yù)計(jì)HCO3-的關(guān)系。 核實(shí)酸堿數(shù)據(jù)有無技術(shù)上的錯(cuò)誤： pH每變動(dòng)0.01單位，等于H+向 反方向變

13、化1mmol/L， pH7.40=H+40mmol/L。根據(jù) Henderson公式， H+=24PCO2/ HCO3-，若等式 成立，表示結(jié)果可信，反之表示 結(jié)果有誤差。 pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L 根據(jù)H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- H+ = 24 30 / 14=51.43 核對(duì)上表，pH值應(yīng)該在7.25-7.3之間； 而該患者pH 7.29，該血?dú)夥治鰞?nèi)在一致 pH值正常范圍為7.35-7.45 pH 7.45 堿血癥 通常這就是原發(fā)異常 即使pH值在正常范圍（ 7.357.45 ），也可能存 在酸中毒或堿中毒 pH值改變的

14、方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反； 在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同 原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng)原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng) 原發(fā)性失衡 代償反應(yīng) pCO2（呼吸性酸中毒） HCO3 pCO2（呼吸性堿中毒）HCO3 HCO3（代謝性酸中毒）pCO2 HCO3（代謝性堿中毒） pCO2 代償值預(yù)計(jì)公式代償限值 代酸PaCO2=40-(24-HCO3-) 1.2210mmHg 代堿PaCO2=40+(HCO3-24) 0.9555mmHg 呼 酸 急性HCO3-=24+(PaCO2-40) 0.071.530mmol/L 慢性HCO

15、3-=24+(PaCO2-40) 0.4345mmol/L 呼 堿 急性HCO3-=24-(40-PaCO2) 0.22.518mmol/L 慢性HCO3-=24-(40-PaCO2) 0.52.51215mmol/L pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L 判斷： PaCO2和HCO3-均減低，pH7.29應(yīng)考慮為代酸， 應(yīng)用代酸預(yù)計(jì)代償公式PaCO2=1.5HCO3- +82=1.514+82 PaCO2代償范圍為2731mmHg 而實(shí)際PaCO2 30mmHg 得出結(jié)論：?jiǎn)渭兇?如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可 能存在一種以上的酸堿異常 AG

16、= Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2 正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L 對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL， 陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L （例如， 血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L） 根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類： AG增高性代酸，血氯正常； AG正常性代酸，血氯增高； 潛在HCO3- 是指排除并存高AG性代酸對(duì)HCO3-掩蓋之后的HCO3-。 公式：潛在HCO3-=AG+實(shí)測(cè)HCO3- 意義：可揭示代堿+高AG性代酸和三重酸堿失衡（TAB

17、D） 中的代堿。 潛在HCO3- 預(yù)計(jì)HCO3-提示代堿存在。 患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道 感染入院，急查動(dòng)脈血?dú)庵等缦拢篘a+=128，K+=5.9，Cl- =94，HCO3-= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19， BG=324mg/dl 患者為何種酸堿失衡？ 第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 H+=24 (PaCO2)/HCO3- 24156=60,血?dú)鈹?shù)值是一致性 第二步第二步: :是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.35，酸血癥 第三步第三步: :是否存在呼吸或代謝紊亂？是否存在呼

18、吸或代謝紊亂？ pH 7.35，pH ，PaCO2 ， 所以該病人為代謝性酸中毒。 第四步第四步: : 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？針?duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 ( 1.5 x 6 ) +8 2=15，與PaCO2相符，說 明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。 第五步第五步: :計(jì)算陰離子計(jì)算陰離子間隙間隙 AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2 128-94-6=28，所以是高AG的代酸。 第六步第六步 如果陰離子間隙升高，如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 潛在潛在 HCOHCO3 3- - 與預(yù)計(jì)與預(yù)計(jì)HCO

19、3-HCO3-的的關(guān)系。關(guān)系。 計(jì)算陰離子間隙改變（ AG）與潛在 HCO3- 值： AG =28-12=16；潛在 HCO3- = AG +實(shí)測(cè) HCO3- =16+6=2227。 結(jié)論：高AG型代酸 男，63歲，慢性肺心病急性加重期患者，有用大量利 尿劑史。PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-： 32.8，PaO2：31.3，Na+：138，Cl-：78，K+3.1， BUN：26。因患慢性肺心病，PaCO2明顯升高，說明 有慢性呼酸。 依慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式： 預(yù)計(jì)HCO3-=24+(PaCO2-40) 0.43=36.683 AG=Na+(HCO3-Cl-) =138(32.878) =27.2 AG=實(shí)