安徽某電廠1024人員觸電事故調(diào)查情況的報(bào)告

1、安徽某電廠10.24人員觸電事故調(diào)查情況的報(bào)告2019年10月24 B 10時(shí)13分，某電廠電氣高壓班在公用6kV開關(guān)室內(nèi)進(jìn)行 6RV01A段母線絕緣套管更換工作，11時(shí)10分，一人觸電，送醫(yī)院搶救無效，分 死亡。3212時(shí)事故發(fā)生后，集團(tuán)公司安全環(huán)保監(jiān)察部、火電運(yùn)營管理中心有關(guān) 人員立即趕赴事故現(xiàn)場，進(jìn)行事故調(diào)查工作。接到事故報(bào)告后，立即成立了以總 經(jīng)理為組長的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查情況匯報(bào)如 下。一、公司簡介該電廠一期工程（#1、2機(jī)組2X300MW） 1992年底開工， 先后于1995年、1996年底建成發(fā)電。二期擴(kuò)建工程（#3、4機(jī)組2X300MW） 分別于20

2、06年7月、月投產(chǎn)。四臺(tái)機(jī)組于2011年全部完成增容改造，額定 岀力均增容 億元。49.5,現(xiàn)總裝機(jī)容量為330MW1320MW，總投資至 二、事故 經(jīng)過10月24日上午，集控運(yùn)行四值人員接班后按電氣第一種工作票（票號： SWMG-2019-10-47162,丄作內(nèi)容：6kV01A段母線絕緣套管更換）要求布置現(xiàn)場 安全措施，將公用6kV開關(guān)室內(nèi)6RV01A段母線III冷備用轉(zhuǎn)檢修。10月24日10 時(shí)13分，工作票許可人劉某向工作票負(fù)責(zé)人交代安全措施，履行工作票開工手 續(xù)。該工作票負(fù)責(zé)人為王某，工作班成員為王某（死者，電氣高壓班班長）等6 人，其中秦懷勝未到工作現(xiàn)場。10時(shí)20分，王某在公用6

3、kV開關(guān)室內(nèi)對工作班 成員進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)交底，并布置絕緣套管更換工作任務(wù)，提醒注意事項(xiàng)。王某安 排閔某、徐某、劉某進(jìn)行母線絕緣套管的更換，安排王某某、王某在地面進(jìn)行工 具、備品的傳遞配合工作。隨后，王某帶領(lǐng)閔某、徐某.在6kV01A段的01AJ3、01A-14. 01A-15間隔柜頂拆上蓋板，劉某在01AJ3、間 隔拆后柜門。01A-1501A-14.王某某和王某傳遞完工具和3只絕緣套管后，王某 某安排王某進(jìn)行試驗(yàn)儀器接線。王某完成接線起身后看到6RV01A段工作電源進(jìn) 線601開關(guān)在過道位置，王某某帶領(lǐng)王某對601開關(guān)本體進(jìn)行絕緣和耐圧試驗(yàn)。 試驗(yàn)結(jié)束后王某某將601開關(guān)向西推了些距離，要求王

4、某對601開關(guān)本體清灰, 王某隨 開關(guān)本體清灰。即開始對601口時(shí)10分，現(xiàn)場工作人員王某、閔某、王某、劉某、徐某等人聽到響聲，發(fā)現(xiàn) 王某某半身在601開關(guān)柜內(nèi)，右手臂處和安全帽著火，判斷是人員觸電，確認(rèn) 601開關(guān)間隔內(nèi)上下活門擋板在關(guān)閉狀態(tài)后，立刻邊滅火邊救人。此時(shí)檢修維護(hù) 部電氣主管曹某來現(xiàn)場檢查，立即投入對王某某的心肺復(fù)蘇 急救電話，匯報(bào)部 門及公司領(lǐng)導(dǎo)。急救，同時(shí)撥打12011時(shí)18分，公司總經(jīng)理、生產(chǎn)副總經(jīng)理接 到報(bào)告后抵達(dá)現(xiàn)場，繼續(xù)組織持續(xù)搶救，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，向公司董事長匯報(bào)了 情況（公司董事長得。到報(bào)告后，立即從出差地合肥返回公司組織事故救援工 作）救護(hù)車抵達(dá)，將傷者王某某送

5、往中心醫(yī)院搶救。分，120時(shí)口35分搶救無 效，醫(yī)院宣布傷者王某某死亡。3212時(shí)事故發(fā)生后，公司立即停止了所有現(xiàn)場 檢修工作，成立了事故處理工作組，包括事故調(diào)查配合小組、事故善后處理小組、 安全生產(chǎn)穩(wěn)定小組、對外聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)小組，全面協(xié)調(diào)此次事故調(diào)查及善后處理工 作。三、事故原因分析.（）直接原因：602開關(guān)柜上間隔連接6RV01A段母線，上觸頭不帶電；下間 隔為#01高備變A分支，下觸頭帶電。上下間隔觸頭均山活門擋板隔離。王某某 進(jìn) 開關(guān)柜帶電下間隔，發(fā)生觸電。入601 （二）間接原因：.工作票制度執(zhí) 行不嚴(yán)。16RV01A段母線絕緣套管更換工作內(nèi)容中，未包含601開關(guān)本體檢修任 務(wù)，王某某作

6、為工作班成員，擅自增加工作內(nèi)容，擴(kuò)大工作范圍。違反電條。 力安全匸作規(guī)程（發(fā)電廠和變電站電氣部分）笫.現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)護(hù)不到位。2工作票負(fù)責(zé)人王某未對現(xiàn)場工作人員進(jìn)行有效監(jiān)護(hù)，對王某某在做601開關(guān)本 體絕緣耐壓試驗(yàn)準(zhǔn)備匸作和移出601開關(guān)過程，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并條制止， 違反電力安全工作規(guī)程（發(fā)電廠和變電站電氣部分）第.工作班成員安全意 識(shí)淡薄。3作業(yè)過程中，工作班成員均未注意到王某某的違章行為，沒有嚴(yán)格執(zhí) 行“四不傷害”原則，工作班成員安全意識(shí)淡薄，安全互保意識(shí)差。四、暴露 問題（一）三票三制制度執(zhí)行不到位。工作票簽發(fā)人、負(fù)責(zé)人、許可人安全 職責(zé)履行不到位。工作票簽發(fā)人未對工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意

7、事項(xiàng)做出說明, 對安全措施的完備性把關(guān)不嚴(yán)；工作票許可人也未對工作地點(diǎn)保留帶電部分和安 全措施進(jìn)行補(bǔ)充。工作票負(fù)責(zé)人履行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)職責(zé)不到位，未能對工作班成員的 違章作業(yè)進(jìn)行及時(shí)制止；工作班成員王某某擅自擴(kuò)大工作范圍，作業(yè)人員對“三 票三制”制度執(zhí)行不到位。（二）現(xiàn)場安全管理不到位。.檢修工作中，工作票負(fù)責(zé)人參加具體工作，未有效履行監(jiān)護(hù)工作的職責(zé)?，F(xiàn)場安 全管理相關(guān)人員對現(xiàn)場存在的安全隱患和違章行為失察，對現(xiàn)場監(jiān)管和檢查力 度不夠，到崗到位制度執(zhí)行不到位。（三）人員安全意識(shí)淡薄。作業(yè)人員安全 技能欠缺，對6RV01A段工作電源進(jìn)線601開關(guān)下觸頭帶電存在誤判，對于電力 安全生產(chǎn)缺乏敬畏之心，作業(yè)

8、過程中隨意增加工作內(nèi)容，安全意識(shí)淡薄。安全教 育不夠、安全意識(shí)不強(qiáng)，管控措施沒有真正落地。（四）危險(xiǎn)源辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控落實(shí)不到位。在進(jìn)行6RV01A段母線絕緣套管更換作業(yè)中，作業(yè)人員對丄作區(qū) 域的危險(xiǎn)源辨識(shí)不充分，未按要求進(jìn)行人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)管控措施未 得到有效落實(shí)。五、整改措施事故發(fā)生后，公司立即停止現(xiàn)場所有檢修作業(yè)， 開展了安全管理和檢修作業(yè)安全大檢查，制定16項(xiàng)隱患排查治理措施，從風(fēng)險(xiǎn) 作業(yè)管控、“三票三制”執(zhí)行、“三重大”到崗到位、特種作業(yè)許可、安全責(zé)任落 實(shí)等方面進(jìn)行全面梳理和排查。（一）對三票執(zhí)行的規(guī)范性進(jìn)行全面梳理。 利用停工時(shí)間，對在已開工狀態(tài)的工作票進(jìn)行逐一排查、逐一

9、復(fù)核，檢查工作票 簽發(fā)及辦理過程是否規(guī)范，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控交底是否正常，安全措施是否全面，措施執(zhí) 行是否到位，工作令、文件包、“三措一案”是否完備，是否存在超工作范圍作 業(yè)，是否存在“搭票”作業(yè)現(xiàn)象。對存在問題的檢修作業(yè)立即整改，整改不合格 一律不得開工，合格一項(xiàng)復(fù)匸一項(xiàng)。（二）對現(xiàn)場安全警示標(biāo)志及電氣五防閉鎖進(jìn)行全面排查。重點(diǎn)檢查了現(xiàn)場電氣設(shè)備的名稱編號完整、準(zhǔn)確，電氣“五 防”閉鎖功能完好，檢查電纜夾層、開關(guān)站、開關(guān)室是否存在誤入帶電間隔、誤碰帶電部位和誤攀登 帶電設(shè)備的安全隱患，檢查電纜孔洞（溝道）封堵嚴(yán)密，門窗齊全 完整，檢查 電氣設(shè)備安全警示標(biāo)志是否完好、準(zhǔn)確。（三）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)工作。全

10、方位 開展員工的應(yīng)知、應(yīng)懂、應(yīng)會(huì)摸底排查，對崗位應(yīng)具備的安全技能進(jìn)行針對性培 訓(xùn)，提高人員履職盡責(zé)能力；對管理人員的安全管理資格和特種作業(yè)人員的持證J況進(jìn)行全面核査，將安全管理人員資格培訓(xùn)取證，擴(kuò)大到基層班組長；對工作 票簽發(fā)人、負(fù)責(zé)人和許可人資格認(rèn)定流程進(jìn)行梳理，完善“工作票簽發(fā)人、負(fù)責(zé) 人和許可人”資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，不具備條件的一律不得擔(dān)任工作票簽發(fā)人、負(fù)責(zé)人 和許可人。（四）強(qiáng)化工作任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評估和員工人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析。對風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控 庫進(jìn)行全面梳理，對典型風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控票的風(fēng)險(xiǎn)評佔(zhàn)措施進(jìn)行更新修訂，提高工作任 務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評估的針對性和完備性；進(jìn)一步加強(qiáng)員工人身風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控工作，增加各 級管理人員檢查頻次，切實(shí)做到“沒有風(fēng)險(xiǎn)分析不進(jìn)入現(xiàn)場，沒有風(fēng)險(xiǎn)分析不開 展作業(yè)”；進(jìn)一步規(guī)范動(dòng)火、吊裝、有限空間、高處作 業(yè)及交叉作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)作 業(yè)管理，將中風(fēng)險(xiǎn)及以上作業(yè)旁站制落實(shí)到位。（五）強(qiáng)化現(xiàn)場安全監(jiān)管力度，嚴(yán)肅安全責(zé)彳壬落實(shí)。按照公司安全生產(chǎn)責(zé)任制及到位標(biāo)準(zhǔn)和到崗到位管理 辦法嚴(yán)格落實(shí)各級崗位的安全責(zé)任；全面梳理、完善現(xiàn)場安全管理規(guī)章制度及 管控流程，并嚴(yán)格執(zhí)行；進(jìn)一步發(fā)揮安全生產(chǎn)監(jiān)察體系現(xiàn)場監(jiān)督作用，嚴(yán)肅到崗 到位等制度的有效執(zhí)行；落實(shí)安全主產(chǎn)保障體系現(xiàn)場安全管理主體責(zé)任，確保各 項(xiàng)安全管控 措施有效落地