績(jī)效獎(jiǎng)金核算方法的改革

1、績(jī)效獎(jiǎng)金核算方法的改革學(xué)術(shù)研究績(jī)效獎(jiǎng)金核算方法的改革周國(guó)順潘小麗李凱霖湖州市中心醫(yī)院摘要分析國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前績(jī)效獎(jiǎng)金核算方法存在的問(wèn)題,并結(jié)合我院引用美國(guó)普遍應(yīng)用的rbrvs與醫(yī)師費(fèi)評(píng)估系統(tǒng),對(duì)臨床醫(yī)師的績(jī)效獎(jiǎng)金進(jìn)行改革與研究.具體根據(jù)不同醫(yī)療項(xiàng)目的技術(shù)含量,風(fēng)險(xiǎn)性及勞動(dòng)強(qiáng)度設(shè)立高低不同的,以非貨幣單位表示的相對(duì)價(jià)值比率,并依據(jù)醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療處置的項(xiàng)目類別和數(shù)量來(lái)核算醫(yī)師的工作量勞務(wù)獎(jiǎng).通過(guò)探討臨床醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金量化的標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估把績(jī)效獎(jiǎng)金與醫(yī)療組的量(工作量),價(jià)(服務(wù)單價(jià)),質(zhì)(醫(yī)療質(zhì)量)進(jìn)行掛鉤,真正體現(xiàn)醫(yī)師的工作量,服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)含量的價(jià)值,從而提高醫(yī)師的工作積極性.近幾年來(lái),面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)

2、生環(huán)境的新變化,醫(yī)院正承擔(dān)著越來(lái)越重的經(jīng)營(yíng)壓力,醫(yī)院管理者越來(lái)越關(guān)注醫(yī)院的服務(wù)效率和經(jīng)營(yíng)效益,對(duì)醫(yī)院評(píng)估的研究也由原來(lái)單純的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估轉(zhuǎn)向醫(yī)院績(jī)效評(píng)估.為求得生存與發(fā)展,大多數(shù)公立醫(yī)院采取所謂“全成本獎(jiǎng)金核算”模式,即收入減成本支出再提成的獎(jiǎng)金分配方式,鼓勵(lì)臨床創(chuàng)收.該制度是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院獎(jiǎng)金核算和分配的主流模式,但在現(xiàn)代醫(yī)院管理日趨強(qiáng)調(diào)集約和精細(xì)化的今天,該制度已逐漸難以適應(yīng)醫(yī)院對(duì)員工激勵(lì),服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)與成本管理i目前醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金核算面臨的f,=,-ll不可否認(rèn),在政府財(cái)政補(bǔ)貼減少,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須自收自支的情況下,”院,科兩級(jí)的全成本獎(jiǎng)金核算”模式在明晰醫(yī)院,科室收入和成本結(jié)構(gòu),督促醫(yī)護(hù)人員開(kāi)源節(jié)

3、流方面起到了不可忽視的作用.但是在分配過(guò)程中尚存在不少問(wèn)題與不足,迫切需要改革與完善.而且它畢竟只是一項(xiàng)單純的財(cái)務(wù)管理方法,片面地強(qiáng)調(diào)財(cái)務(wù)指標(biāo)所暴露出來(lái)的醫(yī)院管理問(wèn)的需求,尤其是片面地將其與績(jī)效管理等同,更成為醫(yī)院績(jī)效管理中的誤區(qū).因此,如何利用好”績(jī)效獎(jiǎng)金”的激勵(lì)效果提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率,成為擺在醫(yī)院管理者面前的一道難題.醫(yī)院管理論壇2.8年第12期第25卷總第146期i79題,卻值得我們深刻反思.“全成本核算”難以區(qū)分醫(yī),護(hù),技不同崗位的勞動(dòng)投入價(jià)值醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)師,護(hù)理,技師等不同臨床崗位人員集體勞動(dòng)的結(jié)晶.臨床崗位的差異對(duì)勞動(dòng)投入和產(chǎn)出結(jié)果的要求自然也有所不同.醫(yī)師具有處方權(quán),負(fù)有對(duì)疾病預(yù)

4、期,判斷,治療和干預(yù)的責(zé)任;而護(hù)理的勞動(dòng)主要體現(xiàn)在對(duì)病人的臨床醫(yī)療照護(hù)上;技術(shù)員的工作主要涉及一些專用醫(yī)療儀器設(shè)備的操作,維修及保養(yǎng).”全成本績(jī)效獎(jiǎng)金核算”對(duì)整個(gè)臨床科室不同崗位的勞動(dòng)投入和產(chǎn)出進(jìn)行考核顯得過(guò)于籠統(tǒng)和片面.“醫(yī)療經(jīng)濟(jì)價(jià)值”無(wú)法完全取代“醫(yī)療服務(wù)價(jià)值”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不能完全憑其經(jīng)濟(jì)價(jià)值大小來(lái)進(jìn)行績(jī)效衡量和評(píng)價(jià).例如,藥劑師在藥房配伍同體積,同重量,而價(jià)格分別探索研究醫(yī)師工作量績(jī)效評(píng)估的依據(jù)醫(yī)師是帶動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的火車頭,體現(xiàn)的是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的核心能力.對(duì)醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)著眼于不同”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”的技術(shù)含量,風(fēng)險(xiǎn)性及勞動(dòng)強(qiáng)度上的差異.在歐美等一些以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目向醫(yī)師支付費(fèi)用的國(guó)家,對(duì)”

5、醫(yī)療服務(wù)資源成本”的測(cè)定主要集中在三個(gè)方面:一是醫(yī)師的總工作量(tw),包括工作時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度(勞動(dòng)強(qiáng)度包括3個(gè)不同層次:腦力消耗及臨床判斷,技術(shù)技能及體力消耗,承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的壓力);二是開(kāi)業(yè)成本(pc),包括醫(yī)師的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn);三是分期償還醫(yī)師所受專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本(ast).三方面要素組合構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的資源消耗的相對(duì)價(jià)值.這種以資源消耗為基礎(chǔ),以相對(duì)價(jià)值為尺度,來(lái)支付醫(yī)療勞務(wù)費(fèi)用的方法簡(jiǎn)稱rbrvs(resourcebasedrelativevaluescale).它是美國(guó)哈佛大學(xué)以肖慶倫(wi11iamc.hsiao)為首的課題組經(jīng)過(guò)10年的研為10元和1元的兩類藥品,對(duì)執(zhí)業(yè)藥師本人來(lái)

6、說(shuō)所需付出的勞動(dòng)幾無(wú)差別.但是,因?yàn)樗幤穬r(jià)格上的差異,卻會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)配藥動(dòng)作的”勞務(wù)價(jià)值”差異十倍.如此,就會(huì)因藥品銷售價(jià)格的不同,而扭曲藥事服務(wù)實(shí)際的勞動(dòng)投人和產(chǎn)出,這明顯有悖于績(jī)效獎(jiǎng)金的”公平公正”原則.“全成本核算”無(wú)法管理所有成本醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本根據(jù)不同屬性,不同用途有不同的分類方式,并非所有的成本都在臨床科室的管控范圍之內(nèi),將科室不能管控的成本交給科室管理沒(méi)有太大意義.追求”短期效益”的誘導(dǎo)作用醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的任何新技術(shù)和新設(shè)備從投人到創(chuàng)造效益都是一個(gè)漫長(zhǎng)的,高風(fēng)險(xiǎn),高投入的過(guò)程.在全成本的績(jī)效獎(jiǎng)金制度下,科室能拿到獎(jiǎng)金的前提是收入高于成本.但科室成本的消耗量常常因科,因時(shí),因需而異.一部

7、分需長(zhǎng)期高成本,高風(fēng)險(xiǎn)投入,或由于政策等限制因素難以實(shí)現(xiàn)短期內(nèi)超越成本的科室,其收入與工作量,工作難易程度就不相匹配,因而制約了專科的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展.究,提出以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(resourcebasedrelativevaluesscale,rbrvs)這一新的醫(yī)生服務(wù)酬金支付方法4151o實(shí)際上rbrvs成為醫(yī)生比較工作量和效率的工具.在我國(guó),公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門都是由國(guó)家給予固定薪資加上部分獎(jiǎng)金的形式結(jié)算醫(yī)師勞務(wù)費(fèi).而以醫(yī)院為經(jīng)營(yíng)主體的醫(yī)療衛(wèi)生體制,在一定程度上弱化了國(guó)內(nèi)醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)與投入價(jià)值的相關(guān)程度.因此,為突出績(jī)效20l醫(yī)院管理論壇2o.8年第12期第25卷總第146期i學(xué)術(shù)研究

8、獎(jiǎng)金對(duì)醫(yī)師工作的激勵(lì)作用,我們?cè)谟?jì)算醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能地體現(xiàn)各種”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的非貨幣單位表示的相對(duì)價(jià)值比率”,如此才能醫(yī)師工作量績(jī)效評(píng)估的方法我院自2008年開(kāi)始實(shí)施了以醫(yī)療服務(wù)的資源消耗的相對(duì)價(jià)值與工作量化評(píng)估為主導(dǎo)的績(jī)效獎(jiǎng)金制度改革.下面重點(diǎn)介紹對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行工作量績(jī)效評(píng)估的方法.以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)價(jià)值為基礎(chǔ)的工作量績(jī)效獎(jiǎng)金核算參照rbrvs評(píng)估系統(tǒng),我們根據(jù)對(duì)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表中各項(xiàng)醫(yī)療處置項(xiàng)目設(shè)定獎(jiǎng)金核算比率,并遵循如下原則:第一,必須為醫(yī)師親自操作的項(xiàng)目,藥品,材料完全排除.第二,技術(shù),責(zé)任,風(fēng)險(xiǎn)要求高,其分配比率亦高,如手術(shù).第三,以監(jiān)督,指導(dǎo)輔助為主的項(xiàng)目,其分配比率相對(duì)較低

9、.第四,花費(fèi)時(shí)間多者,分配比率高;反之則分配比率低.前者如血管造影,后者如胸部攝片.第五,使用設(shè)備貴,人員多者,分配比率低;設(shè)備便宜,人員少者,分配比率較高.工作量績(jī)效獎(jiǎng)金核算比率舉例:(1)門診掛號(hào)費(fèi):50%,急診掛號(hào)費(fèi):100%;(2)門診,急診,住院診療費(fèi):外科系60%,內(nèi)科系l10%;(3)手術(shù)費(fèi)(不含材料費(fèi)).10%15%(按手術(shù)一,二,三,四,特五個(gè)等級(jí)分類);(4)麻醉費(fèi):13%;(5)醫(yī)師所做具有侵襲性之處置:18%25%(如心導(dǎo)管,穿刺等);(6)醫(yī)師所做非具有侵襲性之處置:10%20%;(7)醫(yī)師所做具有侵襲性之檢查:12%18%(如內(nèi)窺鏡等);(8)醫(yī)師所做非具有侵襲性之

10、檢查:10%l5%(如b超,聽(tīng)視力檢查等);(9)心電圖操作與報(bào)告費(fèi):30%;(10)腦電圖操作更公平合理地反映醫(yī)師從事技術(shù)要求高,風(fēng)險(xiǎn)難度大的醫(yī)療服務(wù)付出.與報(bào)告費(fèi)核算:35%;(11)病理檢查報(bào)告:l0%25%(一般),50%(尸檢);(12)放射科核算:(醫(yī)師操作與報(bào)告費(fèi))一般x光片報(bào)告費(fèi):6%,ct,mri報(bào)告費(fèi):8%,特殊檢查(造影,顯像)操作報(bào)告費(fèi):10(13)遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi):50(14)放療治療:6%10%.醫(yī)師工作量績(jī)效獎(jiǎng)金核算計(jì)算公式醫(yī)療組醫(yī)師工作量績(jī)效獎(jiǎng)金=(醫(yī)療項(xiàng)目1核算比例+項(xiàng)目2核算比例+.)一醫(yī)師可控直接成本此外,醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金的30%作為績(jī)效考核獎(jiǎng),依據(jù)每月質(zhì)量考核匯總

11、結(jié)果再行發(fā)放.確定醫(yī)師可控直接成本項(xiàng)目醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金的核算不但要體現(xiàn)醫(yī)師不同醫(yī)療服務(wù)工作量的勞務(wù)價(jià)值,同時(shí)還應(yīng)鼓勵(lì)節(jié)約消耗性衛(wèi)生材料的使用.在過(guò)去的獎(jiǎng)金核算辦法中,一味將所有成本打人科室核算辦法中,有許多分?jǐn)傂猿杀就桥R床人員無(wú)法直接管控的,將不可控的成本與績(jī)效獎(jiǎng)金核算掛鉤沒(méi)有實(shí)質(zhì)意義.醫(yī)療成本中屬于可控成本范疇的有三大類:一是科室的人員工資,二是不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料,三是低值易耗品.將這些可直接管控的成本100%交給臨床科室管理,并與工作量所產(chǎn)生的績(jī)效獎(jiǎng)金直接掛鉤,除能充分體現(xiàn)權(quán)責(zé)相符的原則外,另外還能起到較好的節(jié)能降耗效果,實(shí)現(xiàn)科室與醫(yī)院雙贏.醫(yī)院管理論壇2.8年第12期第25卷總第146期i2

12、7醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金核算改革的實(shí)際成效醫(yī)院總體效益明顯增長(zhǎng)我院實(shí)施獎(jiǎng)金制度改革,新型的績(jī)效獎(jiǎng)金方案經(jīng)過(guò)半年的運(yùn)行已初見(jiàn)成效:醫(yī)院整體收入較實(shí)施前同期增長(zhǎng)32.24%,但總臨床獎(jiǎng)金占總收入比率整體仍維持平衡.另外醫(yī)師人均產(chǎn)值也由實(shí)施前的每人均92,904元提高到每人均116,958元,可見(jiàn)工作量獎(jiǎng)金制度具有一定激勵(lì)效果,其中對(duì)手術(shù),治療,檢查等勞務(wù)收入的有效提升尤為明顯.至于診查收入,床位收入,護(hù)理收入等項(xiàng)目,主要因?yàn)槲以捍参皇褂寐室褲M負(fù)荷且無(wú)法再擴(kuò)床,因此增長(zhǎng)幅度相對(duì)較低.見(jiàn)表1.另外,由于我院病床使用率已滿負(fù)荷,新獎(jiǎng)金制度只有通過(guò)提升病床周轉(zhuǎn)次數(shù)來(lái)提高醫(yī)院與科室經(jīng)營(yíng)效益(另配合護(hù)理人員工作量獎(jiǎng)金制

13、度的改革).同時(shí),手術(shù)臺(tái)次及每臺(tái)次的手術(shù)收入也有所增加,這不僅體現(xiàn)了數(shù)量的增長(zhǎng)同時(shí)也帶來(lái)了質(zhì)的提升.見(jiàn)表2.可控材料和低值易耗品等支出減少作為基礎(chǔ)工作量項(xiàng)目之一的材料成本的管控相對(duì)取得較好成效.雖然材料收入增加(22.63%)與材料支出增加(18.79%)有些許控制成效,但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),主要因?yàn)闄z查,化驗(yàn)的工作量較上年有40%以上的增長(zhǎng),帶來(lái)放射材料與化驗(yàn)材料的成本增加所致.然而其他材料成本則都能獲得有效控制,最為突出的是在工作量總體增長(zhǎng)的前提下,低值易耗品與氧氣成本卻不升反降.見(jiàn)表3.表1績(jī)效獎(jiǎng)金制度改革前后的差異比較開(kāi)放床日數(shù)24,98725,7007132.85%手術(shù)臺(tái)次1144.31

14、335.8191.516.74%手術(shù)收入/臺(tái)次l,469l,543745.01%實(shí)際占用總床日26,24629,8233,57713.63%出院人數(shù)2,3382,58524710.56%22i醫(yī)院管理論壇2008年第12期第25卷總第146期姍跎姍2數(shù)率次位用轉(zhuǎn)床使周定床床核病病學(xué)術(shù)研究一體會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視是改革績(jī)效獎(jiǎng)金的前提任何一項(xiàng)改革,如果沒(méi)有領(lǐng)導(dǎo)的高度重視是很難貫徹執(zhí)行的.我院領(lǐng)導(dǎo)憑著積極進(jìn)取,勇于創(chuàng)新的精神,專門成立改革研究領(lǐng)導(dǎo)小組.小組成員前期對(duì)方案進(jìn)行了充分的醞釀,做了周密的計(jì)劃,反復(fù)調(diào)研,經(jīng)過(guò)半年多的可行性論證,最后在臺(tái)灣績(jī)效專家的指導(dǎo)下,啟動(dòng)了改革醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金核算制度的工作.在

15、實(shí)施過(guò)程中,醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓落實(shí),使績(jī)效獎(jiǎng)金核算制度的改革得以順利進(jìn)行.醫(yī)療組長(zhǎng)和大科主任的配合是改革績(jī)效獎(jiǎng)金的關(guān)鍵績(jī)效獎(jiǎng)金關(guān)系到廣大職工的切身利益,而醫(yī)療組長(zhǎng)和大科主任是否配合是改革績(jī)效獎(jiǎng)金的關(guān)鍵.因此,我們重點(diǎn)先做好醫(yī)療組長(zhǎng)和大科主任的思想工作,多次召開(kāi)座談會(huì),反復(fù)征求他們的意見(jiàn)建議,充分聽(tīng)取并尊重他們的建設(shè)性意見(jiàn),統(tǒng)一各科的不同標(biāo)準(zhǔn).加強(qiáng)上下溝通交流是保證順利改革績(jī)效獎(jiǎng)金的基礎(chǔ)以工作量,醫(yī)療技術(shù)難度,風(fēng)險(xiǎn)性為基礎(chǔ)的獎(jiǎng)金核算制度的主要優(yōu)勢(shì)在于核算方法本身,也就是在于績(jī)效指標(biāo)的不同選擇能有效激勵(lì)與合理反映醫(yī)師的工作或勞務(wù)效益,同時(shí)避免過(guò)度的醫(yī)療資源浪費(fèi).在實(shí)施階段我們及時(shí)加強(qiáng)上下溝通交流,

16、并進(jìn)行不斷的完善與差異調(diào)整,如依據(jù)內(nèi)外科系統(tǒng)實(shí)際工作性質(zhì)的不同,適當(dāng)考慮科室綜合分析,腦力判斷,勞動(dòng)過(guò)程,耗時(shí)差異等因素,經(jīng)過(guò)大量合理的調(diào)整,修改,測(cè)算,最后確定核算項(xiàng)目和基準(zhǔn).政策合理傾斜是保障內(nèi)部穩(wěn)定的有力措施考慮到部分科室在其病人性質(zhì),收費(fèi)結(jié)構(gòu)及承擔(dān)社會(huì)公益任務(wù)等特點(diǎn),對(duì)特殊科室(如兒科),為充分體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值和?？瓢l(fā)展需要,我們采用傾斜保障或優(yōu)惠政策,即工作量勞務(wù)獎(jiǎng)采取加成做法或醫(yī)療項(xiàng)目核算采用醫(yī)院補(bǔ)貼辦法計(jì)算.另外為避免固定資產(chǎn)配置不平衡對(duì)獎(jiǎng)金分配的影響,我們?nèi)∠斯潭ㄙY產(chǎn)折舊納入科室成本,將固定資產(chǎn)折舊及新增設(shè)備另外實(shí)行效益目標(biāo)責(zé)任制進(jìn)行管理.最后,我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到,醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金核算制度的設(shè)計(jì)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,其有效性,合理性和公平性都將直接影響到醫(yī)院人力資源管理的成敗.唯有適應(yīng)新的歷史環(huán)境,才能永保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展!;【1蔡志明,王琦,王光明等.醫(yī)院績(jī)效評(píng)估與績(jī)效管理.中國(guó)醫(yī)院,2005,2(9):4246l21田寧.淺談國(guó)有醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度改革.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2004,4:373錢海波,胡善聯(lián).rbrvs研究評(píng)介.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),1993,9:6164