ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛PPT課件

1、ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 ARDS的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 ARDS-名稱及由來 19671967年年AshbaughAshbaugh等首先描述等首先描述 “ “成人中的急性呼吸窘迫成人中的急性呼吸窘迫” ” (Acute Respiratory (Acute Respiratory Distress in adults)Distress in adults) 19711971年年PettyPetty等正式命名為綜合征等正式命名為綜合征 “ “成人呼吸窘迫綜合征成人呼吸窘迫綜合征” ” (Adult Respiratory (Adult Respiratory Distress syndrome)

2、Distress syndrome) 19921992年美歐共識會議（年美歐共識會議（AECCAECC） l重新定義和命名重新定義和命名 l改稱改稱: :急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Acute Respiratory Distress syndrome)Distress syndrome) l首次提出急性肺損傷的概念（首次提出急性肺損傷的概念（ALIALI） ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 AECC定義與標準（1992） 起病PaO2/FiO2胸片PAWP (mmhg) ALI急性300雙側浸潤18 ARDS急性200雙側浸潤18 或無左房高壓的臨床證據(jù)或無左

3、房高壓的臨床證據(jù) 頗多質疑：頗多質疑： 急性起病確切時間？急性起病確切時間？ 作為主要診斷標準的作為主要診斷標準的PaO2/FiO2PaO2/FiO2不考慮不考慮PEEPPEEP和和FiO2FiO2 胸片雙側浸潤，判讀者之間的差異？程度與范圍？胸片雙側浸潤，判讀者之間的差異？程度與范圍？ PAWPPAWP可靠性和實用性？可靠性和實用性？ ALIALI和和ARDSARDS僅分兩級，敏感性和特異性？僅分兩級，敏感性和特異性？ ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 中華呼吸病分會診斷標準中華呼吸病分會診斷標準( (草案草案) ) 有發(fā)病的高危因素有發(fā)病的高危因素 急性起病, 呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫 低氧血癥：ALI時

4、動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧 濃度（FiO2）300 mmHg （1mmHg=0.133kPa）；ARDS時 PaO2/FiO2200 mmHg 胸部X線檢查兩肺浸潤陰影 PCWP18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水 腫 中華醫(yī)學會呼吸病分會中華醫(yī)學會呼吸病分會, 中華結核和呼吸雜志，中華結核和呼吸雜志，2000, 23:203 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 歐洲重癥醫(yī)學會（ESICM)第46次年會 （德國柏林，2011年10月5日） 急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義 時程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內 胸部影像 學a 雙肺斑片影不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結 節(jié)解

5、釋 水腫起源 無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰 竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估 (例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義 ARDS 輕度輕度中度中度重度重度 發(fā)病時間發(fā)病時間已知的臨床侵害后已知的臨床侵害后1周內發(fā)生周內發(fā)生/或加重呼吸癥狀或加重呼吸癥狀 低氧血癥低氧血癥 PEEP或或CPAP5 cmH2O PaO2/FiO2 201-300 PEEP或或CPAP5 cmH2O PaO2/FiO2 200 PEEP或或CPAP10 cmH2O PaO2/FiO2 100 肺水腫原因肺水腫原因呼吸衰

6、竭不能完全用心衰或液體超負荷解釋呼吸衰竭不能完全用心衰或液體超負荷解釋 影像學異常影像學異常雙側致密影雙側致密影雙側致密影雙側致密影至少至少3個象限致密個象限致密 影影 其他生理紊其他生理紊 亂亂 N/AN/A VECORR（10L/min) 或靜態(tài)順應性或靜態(tài)順應性 40ml/cmH2O lPaCO2PaCO2（40mmHg40mmHg）標化的分鐘通氣量）標化的分鐘通氣量(VECORR)=VE(VECORR)=VEPaCO2/40mmHgPaCO2/40mmHg） ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 0 20 40 60 80 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

7、 94 95 96 97 98 年年 死亡率死亡率 (%) Milberg JAMA 1995; 273:306 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 ARDS的治療的治療 任務艱巨，但有進步任務艱巨，但有進步 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 改善ARDS預后的治療 小潮氣量保護性通氣策略 肌松劑在ARDS中的應用 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 小潮氣量降低小潮氣量降低ALI/ARDSALI/ARDS患者死亡率患者死亡率 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 肌松劑改善肌松劑改善ALI/ARDSALI/ARDS患者預后患者預后 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 肌松劑改善ARDS的可能機制 降低氧耗 促進人機協(xié)調 改善氧合 預防或減輕呼吸機相關性肺損傷 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜ARDS?A

8、RDS? ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 強烈持久的應激反應對機體造成的損害 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 神經(jīng)神經(jīng)- -內分泌內分泌- -免疫系統(tǒng)的變免疫系統(tǒng)的變 化化 炎性反應炎性反應 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無必要！ “又動了，再加個釘子！” ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 ICU環(huán)境因素 噪音 醫(yī)護操作 (翻身、胸部物理治療、 吸痰、穿刺或置管、內 窺鏡檢查、大換藥等) No place is more phobic than ICU 沒有哪個地方比ICU更恐怖了！ ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜的必要性 推薦意見：所有的危重病患者都有權 利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。(C級) 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 重癥加強治療病房病

9、人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006). 中國實用外科雜志, 2006,26(12):893 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 中國ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀 系統(tǒng)鎮(zhèn)靜 以鎮(zhèn)痛為基礎，有鎮(zhèn)靜計劃和目標 根據(jù)SAS或BIS評分調節(jié)鎮(zhèn)靜劑量 連續(xù)鎮(zhèn)靜 無鎮(zhèn)靜計劃和目標，根據(jù)經(jīng)驗調節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量 無鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥治療 間斷鎮(zhèn)靜 僅在患者躁動時給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥 無鎮(zhèn)靜 未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑 馬朋林 中國危重病急救醫(yī)學 2008 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 中國ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀 鎮(zhèn)靜計劃總例數(shù)(%)MV例數(shù)(%) 系統(tǒng)鎮(zhèn)靜24(10.3)24(14.7) 連續(xù)鎮(zhèn)靜73(31.2)58(35.6) 間斷鎮(zhèn)靜27(11.5)20(1

10、2.3) 無鎮(zhèn)靜110(47.0)61(37.4) 合 計234(100)163(100) ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對ARDS的肺保護作用 降低機體氧耗 改善人機同步性 降低跨肺壓 降低氣道阻力 調控炎癥反應 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低呼吸氧耗，改善組織缺氧鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低呼吸氧耗，改善組織缺氧 呼吸窘迫是ARDS突出的臨床表現(xiàn) 平靜呼吸時，呼吸肌肉氧耗僅占全身氧耗得3- 5% 呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至機體氧輸送的50% 以上 增加心臟做功，心肌氧耗明顯增加增加心臟做功，心肌氧耗明顯增加 必然導致其他組織缺氧，腸道、腎臟首先受害必然導致其他組織缺氧，腸道、腎臟首先受害 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜

11、鎮(zhèn)痛改善人機同步性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛改善人機同步性 人機對抗、人機不同步在ARDS機械通氣中發(fā)生 率很高 ARDS由于肺泡塌陷，肺牽張感受器受刺激后呼 吸形式改變，極易出現(xiàn)人機不同步。如無效觸發(fā)、 人機對抗，導致氣道壓力升高，出現(xiàn)呼吸機相關 性肺損傷。 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 人機不同步 無效觸發(fā)無效觸發(fā) 雙觸發(fā)雙觸發(fā) ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 人機不協(xié)調吸氣流速小 scooped-out ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 人機不同步的影響 改善人機同步性可能具有重要意義改善人機同步性可能具有重要意義 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 u鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以更好保證機械通氣，改善氧 合 呼氣末正壓或潮氣量分布更加均勻 使下垂部位的肺泡塌陷有所改善 改善V/

12、Q比值 降低平均氣道壓，減輕肺損傷。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛改善鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛改善ARDS氧合氧合 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低ARDS跨肺壓跨肺壓 呼吸機相關性肺損傷與ARDS預后相關 VALI：萎陷傷、生物傷、氣壓傷、容積傷：萎陷傷、生物傷、氣壓傷、容積傷 ARDS患者死亡的重要原因之一患者死亡的重要原因之一 嚴重影響機械通氣嚴重影響機械通氣ARDS患者的預后患者的預后 ARDS肺保護性策略：肺保護性策略： 限制平臺壓，防止呼吸機相關性肺損傷限制平臺壓，防止呼吸機相關性肺損傷 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 使肺泡擴張的壓力是跨肺壓 促進肺泡擴張的壓力促進肺泡擴張的壓力=氣道內壓力氣道內壓力-胸膜腔壓力胸膜腔

13、壓力 氣道內壓力氣道內壓力 胸膜腔內壓力胸膜腔內壓力 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜劑可以抑制呼吸 減少主動吸氣，導致胸腔壓明顯下降，降低跨肺壓。減少主動吸氣，導致胸腔壓明顯下降，降低跨肺壓。 跨肺壓過高是容積傷的主要誘因之一。跨肺壓過高是容積傷的主要誘因之一。 減少主動性呼氣，能夠更好的控制減少主動性呼氣，能夠更好的控制PEEP水平，從水平，從 而減輕萎陷傷而減輕萎陷傷 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減輕呼吸機相關肺損傷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減輕呼吸機相關肺損傷 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低氣道阻力鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低氣道阻力 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗炎效應鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗炎效應 Propofol has

14、 anti-infl ammatory effects Propofol has anti-infl ammatory effects ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 程序化鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)靜 以鎮(zhèn)痛為基礎、有鎮(zhèn)靜計劃以鎮(zhèn)痛為基礎、有鎮(zhèn)靜計劃 和目標和目標; 并根據(jù)鎮(zhèn)靜評分調節(jié)鎮(zhèn)靜劑并根據(jù)鎮(zhèn)靜評分調節(jié)鎮(zhèn)靜劑 用量。用量。 程序化鎮(zhèn)靜的意義 Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15. 縮短縮短MVMV時間、時間、ICUICU留治時間和總住院天數(shù)留治時間和總住院天數(shù) 程序化鎮(zhèn)靜的意義 顯著降低顯著降低3030天死亡風險天死亡風險 ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 程序化鎮(zhèn)靜的實施程序化鎮(zhèn)靜的實施 Crit Care Med. 2006 ;34-374