麻醉期間病人監(jiān)測-馬野

1、LOGO 麻醉期間病人監(jiān)測麻醉期間病人監(jiān)測 麻醉科麻醉科 馬野馬野 一，循環(huán)功能監(jiān)測一，循環(huán)功能監(jiān)測 v血壓監(jiān)測 v脈搏監(jiān)測 v心電圖監(jiān)測 v以上三種是麻醉中最常用的循環(huán)功能監(jiān)測 血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測 v分類 v無創(chuàng)性:無創(chuàng)傷，不精確 v有創(chuàng)性：精確，增加痛苦和危險(xiǎn) v動(dòng)脈血壓反映心排血量和外周血管的總阻 力，同時(shí)與血容量，血管的彈性，血液粘 滯度有關(guān)。 無創(chuàng)血壓測量無創(chuàng)血壓測量 v無創(chuàng)血壓測量間隔時(shí)間不超過5min。 v低血壓（收縮壓小于80mmHg）反映麻醉 過深、有效血容量不足或心功能受損等； v高血壓（通常收縮壓大于180mmHg）反映 麻醉過淺、容量超負(fù)荷或高血壓病等。 血壓測量數(shù)值不準(zhǔn)

2、確情況如下：血壓測量數(shù)值不準(zhǔn)確情況如下： v1、袖帶尺寸或松緊不合適。袖帶過窄過松會(huì)使測 量值偏高，反之則測量值偏低。 v2、測量時(shí)肢體活動(dòng)； v3、心律失常（早搏可使血壓升高）； v4、袖帶若有持續(xù)的外部壓力就會(huì)造成數(shù)值不準(zhǔn)確 或測量周期延長。 v5、嚴(yán)重低血壓或高血壓時(shí)測量的血壓與直接動(dòng)脈 測壓一致性差，當(dāng)收縮壓80mmHg時(shí)，無創(chuàng)血 壓結(jié)果往往低于直接動(dòng)脈測壓結(jié)果。 直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測 v適應(yīng)證： v1、復(fù)雜大手術(shù)，需持續(xù)觀察血壓變化的手 術(shù)； v2、心血管手術(shù)； v3、需行低溫和控制性降壓的手術(shù)； v4、反復(fù)取血標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夥治觯?v5、無法測量無創(chuàng)血壓； v6、嚴(yán)重低

3、血壓、休克需反復(fù)測量者 操作方法及注意事項(xiàng)操作方法及注意事項(xiàng) 測壓途徑： 橈動(dòng)脈（最常用） 股動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 v 注意事項(xiàng)： v 1、穿刺點(diǎn)在第二掌橫紋 處（避免損傷神經(jīng)） v 2、整個(gè)系統(tǒng)應(yīng)完全排出 氣泡；無菌肝素沖洗液 (25U/mL肝素) v 3、注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 血管痙攣、血栓、巨大血 腫 v 4、波形衰減。要排除動(dòng) 脈端堵塞、換能器失靈及 機(jī)械故障。 中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測 1、中心靜脈壓、中心靜脈壓(CVP)是指上腔或下腔靜脈即將進(jìn)是指上腔或下腔靜脈即將進(jìn) 入右心房處的壓力或右心房壓力入右心房處的壓力或右心房壓力 2、CVP主要反映主要反映右心室前負(fù)荷右心室前負(fù)荷，其高低與

4、血容量、，其高低與血容量、 靜脈張力和右心功能有關(guān)，但不能反映左心功靜脈張力和右心功能有關(guān)，但不能反映左心功 能能 3 3、CVPCVP易受呼吸影響，自主呼吸時(shí)，吸氣相導(dǎo)致胸易受呼吸影響，自主呼吸時(shí)，吸氣相導(dǎo)致胸 內(nèi)壓降低，內(nèi)壓降低，CVPCVP降低；呼氣相，降低；呼氣相，CVPCVP恢復(fù)。正壓通恢復(fù)。正壓通 氣時(shí)，吸氣相導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，所測得的氣時(shí)，吸氣相導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，所測得的CVPCVP值也值也 較高。較高。 CVP的正常值為的正常值為5-10cmH2O; 15-20cmH2O表示右心功能不良表示右心功能不良 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) v（1）正確判斷導(dǎo)管是）正確判斷導(dǎo)管是 否進(jìn)入動(dòng)否進(jìn)入動(dòng) 脈

5、脈或軟組或軟組 織?？?。 v（2）零點(diǎn)置于）零點(diǎn)置于4肋間肋間 腋中線水平。腋中線水平。 v（3）確保測壓系統(tǒng)無）確保測壓系統(tǒng)無 凝血和空氣。凝血和空氣。 v（4）注意病人體位與）注意病人體位與 穿刺局部解剖穿刺局部解剖 之間的之間的 關(guān)系。關(guān)系。 v并發(fā)癥并發(fā)癥 v 血、氣胸、乳糜胸血、氣胸、乳糜胸 v 空氣栓塞空氣栓塞 v 血管損傷血管損傷血腫，心血腫，心 包填塞包填塞 v 臂叢神經(jīng)或膈神經(jīng)損臂叢神經(jīng)或膈神經(jīng)損 傷傷 v 血栓性靜脈炎，感染血栓性靜脈炎，感染 CVP 動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓 BP 原因原因處理處理 低低正常正常 心功能良好，血容量輕心功能良好，血容量輕 度不足度不足 適當(dāng)補(bǔ)充血容量適

6、當(dāng)補(bǔ)充血容量 低低低低血容量不足血容量不足補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 高高 低低 心功能差，心排血量心功能差，心排血量 強(qiáng)心，供氧，利尿，糾強(qiáng)心，供氧，利尿，糾 正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ) 液或慎選血管擴(kuò)張藥液或慎選血管擴(kuò)張藥 高高正常正常 容量血管過度收縮，肺容量血管過度收縮，肺 循環(huán)阻力循環(huán)阻力 控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張 藥擴(kuò)張容量血管和肺血藥擴(kuò)張容量血管和肺血 管管 正常正常低低 心臟排血功能心臟排血功能，容量，容量 血管過度收縮，血容量血管過度收縮，血容量 不足或已足不足或已足 強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容 量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液 脈搏監(jiān)測

7、脈搏監(jiān)測 最簡單的方法是用手指觸摸橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、最簡單的方法是用手指觸摸橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、 頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈等表淺動(dòng)脈頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈等表淺動(dòng)脈 心電圖監(jiān)測 1、可及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常和心跳停止、可及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常和心跳停止 2、 可識(shí)別心臟傳導(dǎo)障礙可識(shí)別心臟傳導(dǎo)障礙 3、心肌缺血或心肌梗塞的發(fā)現(xiàn)、心肌缺血或心肌梗塞的發(fā)現(xiàn) 4、電解質(zhì)紊亂的心電變化、電解質(zhì)紊亂的心電變化 5、了解心臟起搏器的功能、了解心臟起搏器的功能 6、通常用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)通常用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)，此導(dǎo)聯(lián)的此導(dǎo)聯(lián)的P波最明顯，波最明顯， 便于發(fā)現(xiàn)和鑒別心律失常。便于發(fā)現(xiàn)和鑒別心律失常。 循環(huán)功能的綜合性評(píng)估 v 低血容量的判斷低血容量的

8、判斷 v 心率心率 HR v 血壓血壓 BP v 中心靜脈壓中心靜脈壓 CVP v 尿量尿量 v 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 （MAP)舒張壓舒張壓1/3脈壓差脈壓差 v 影響影響 MAP ：心肌收縮力，前負(fù)荷，后負(fù)荷。：心肌收縮力，前負(fù)荷，后負(fù)荷。 v MAPCOSVRCVP v 維持循環(huán)穩(wěn)定的思路：正常心臟前負(fù)荷維持循環(huán)穩(wěn)定的思路：正常心臟前負(fù)荷PWCP 應(yīng)維持應(yīng)維持18 mmHg,心臟輸出量不再增加，因此心臟輸出量不再增加，因此CVP應(yīng)維持在正應(yīng)維持在正 常范圍常范圍612cmH2O。給予血管活性藥維持或增加。給予血管活性藥維持或增加CO，由于，由于CO代償代償 范圍不能范圍不能正常正常CO的

9、的3倍，因此在維持倍，因此在維持CO一定正常范圍后，應(yīng)用血管一定正常范圍后，應(yīng)用血管 收縮藥提高體循環(huán)阻力收縮藥提高體循環(huán)阻力SVR。 呼吸監(jiān)測呼吸監(jiān)測 1通氣量監(jiān)測通氣量監(jiān)測 2呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測 3無創(chuàng)性動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測無創(chuàng)性動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測 4動(dòng)脈血?dú)怏w分析動(dòng)脈血?dú)怏w分析 可判斷是否有呼吸功能可判斷是否有呼吸功能 異常異常 通氣量監(jiān)測(monitoring the volume) v 1.觀察呼吸狀態(tài)觀察呼吸狀態(tài) v 頻率頻率.節(jié)律節(jié)律.幅度幅度.阻力阻力.皮膚色澤皮膚色澤 v .分鐘通氣量分鐘通氣量(minute ventilation,V) v 正常值正

10、常值6 8L/min v 3.潮氣量潮氣量(tidal volume, VT) v 正常值為正常值為812ml/Kg v正壓通氣時(shí)，氣管壓不宜低于正壓通氣時(shí)，氣管壓不宜低于10cmH2O（防止（防止 通氣不足或通氣管路漏氣）；不能高于通氣不足或通氣管路漏氣）；不能高于 35cmH2O(防止壓力性肺損傷防止壓力性肺損傷)。 呼吸音的聽診 v 雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無一側(cè)的肺不張；雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無一側(cè)的肺不張； v 判斷氣管插管深度，雙腔支氣管的位置；判斷氣管插管深度，雙腔支氣管的位置； v 是否有痰鳴、羅音、哮鳴音等異常呼吸音。是否有痰鳴、羅音、哮鳴音等異常呼吸音。 呼氣末二氧化碳分壓

11、( End tidal carbon dioxide pressure PETCO2 ) v 正常情況下正常情況下 PETCO2 可反映可反映 PaCO2 ，相，相 關(guān)性好；但是在全麻下或危重病患者并不關(guān)性好；但是在全麻下或危重病患者并不 一致。一致。 v 反映通氣功能，循環(huán)功能狀態(tài)。反映通氣功能，循環(huán)功能狀態(tài)。 v 確定氣管導(dǎo)管位置和氣道通暢情況。確定氣管導(dǎo)管位置和氣道通暢情況。 v 及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)或呼吸機(jī)故障，指導(dǎo)呼吸及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)或呼吸機(jī)故障，指導(dǎo)呼吸 參數(shù)的調(diào)整。參數(shù)的調(diào)整。 v正常值：正常值： PETCO2 35 45mmHg。 v呼氣末二氧化碳突然下降的原因： 呼吸回路斷開； 氣道

12、梗阻； 心排出量突然下降； 肺栓塞； 呼氣末二氧化碳管路受壓。 脈搏氧飽和度（Pulse oxygen saturation SpO2) v意義意義:脈搏血氧飽和度儀測得血紅蛋白的氧脈搏血氧飽和度儀測得血紅蛋白的氧 合程度。合程度。 正常正常 SpO2 95%98%； SpO2與與PaO2相關(guān)性好，成為臨床常規(guī)監(jiān)相關(guān)性好，成為臨床常規(guī)監(jiān) 測項(xiàng)目。測項(xiàng)目。 動(dòng)脈血?dú)夥治?Arterial blood gas analysis) v 直接測定動(dòng)脈血直接測定動(dòng)脈血 PH, PaO2,PaCO2,SaO2 及酸堿指標(biāo)，及時(shí)判斷是否有呼吸功能異及酸堿指標(biāo)，及時(shí)判斷是否有呼吸功能異 常和酸堿紊亂。是大手術(shù)

13、和危重病人麻醉常和酸堿紊亂。是大手術(shù)和危重病人麻醉 中的常規(guī)監(jiān)測之一。中的常規(guī)監(jiān)測之一。 v血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?維持生命的指南針維持生命的指南針 v 掌握氣體交換的能力掌握氣體交換的能力 v 診斷酸堿平衡診斷酸堿平衡 動(dòng)脈血?dú)夥从硟蓚€(gè)重要器官的功能狀態(tài) 肺肺 腎腎 pH，氧分壓，二氧化碳分氧分壓，二氧化碳分 壓，氧飽和度，氧含量，壓，氧飽和度，氧含量， pH，碳酸氫根離子碳酸氫根離子 反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo) vpH值 vPaCO2 vHCO3- vBE vBB v PH：指體液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，是反映體液總酸堿平衡的指：指體液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，是反映體液總酸

14、堿平衡的指 標(biāo)，受呼吸及代謝因素共同影響。標(biāo)，受呼吸及代謝因素共同影響。 v 正常值正常值PH=7.357.45，平均，平均7.4。靜脈血數(shù)量約低靜脈血數(shù)量約低0.030.05。 v PH7.45為堿血癥。為堿血癥。不能區(qū)別是代謝性或呼不能區(qū)別是代謝性或呼 吸性的酸堿失衡吸性的酸堿失衡 v PH=7.357.45 無酸血癥或堿血癥；無酸血癥或堿血癥； 代償性酸血癥或堿血癥；代償性酸血癥或堿血癥； 混合性酸堿失衡。混合性酸堿失衡。 v PH只能說明體內(nèi)酸堿狀況，要判斷是那種酸堿失衡只能說明體內(nèi)酸堿狀況，要判斷是那種酸堿失衡,要看代謝性要看代謝性 和呼吸性指標(biāo)。和呼吸性指標(biāo)。 正常正常pH值值 酸

15、堿平衡酸堿平衡 v 定義：血液中物理溶解的定義：血液中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力。分子產(chǎn)生的張力。 （37時(shí)時(shí)系數(shù)系數(shù)0.03，正常二氧化碳分壓的情況下，物理溶解的，正常二氧化碳分壓的情況下，物理溶解的CO2 為為1.2mmol/L，相當(dāng)于動(dòng)脈全血，相當(dāng)于動(dòng)脈全血CO2總量的總量的5。）。） v 正常值正常值：（3545 mmHg）。）。 CO2分子具有較強(qiáng)的彌散能力，故血液分子具有較強(qiáng)的彌散能力，故血液PCO2 基本上反映了肺泡基本上反映了肺泡 PCO2平均值。平均值。 故故PCO2是衡量肺泡通氣量適當(dāng)與否的一個(gè)客觀指標(biāo)，是衡量肺泡通氣量適當(dāng)與否的一個(gè)客觀指標(biāo)， 通氣不足時(shí)增高，表示有通

16、氣不足時(shí)增高，表示有CO2潴留；通氣過度時(shí)潴留；通氣過度時(shí)CO2排出過多則排出過多則PaCO2 降低。降低。 臨床意義臨床意義： 判斷呼吸衰竭的類型與程度判斷呼吸衰竭的類型與程度 判斷是否存在呼吸性酸堿平衡失調(diào)判斷是否存在呼吸性酸堿平衡失調(diào) 判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng) 判斷肺泡通氣狀態(tài)判斷肺泡通氣狀態(tài)： PaCO2每升高或下降（每升高或下降（10mmHg），），pH值下降或升高值下降或升高0.1 單位；如單位；如PaCO2從（從（40 mmHg20 mmHg）則）則pH值可從值可從 740升至升至7.60；PaCO2升高，氧離解曲線右移；升高，氧離解曲線右移；Pa

17、CO2每每 升高（升高（10mmHg），腦血流量可增加），腦血流量可增加1/2。 正常差異與呼吸停止時(shí)正常差異與呼吸停止時(shí)PaCO2變化：正常人站立時(shí)變化：正常人站立時(shí)PaCO2 比臥位時(shí)低比臥位時(shí)低3mmHg；睡眠時(shí)比清醒時(shí)高；睡眠時(shí)比清醒時(shí)高8mmHg；一般情；一般情 況下，男比女高（況下，男比女高（3mmHg）；呼吸停止）；呼吸停止1min，PaCO2升升 高高69mmHg，如一正常人呼吸驟停，如一正常人呼吸驟停5min，其，其PaCO2可升可升 至至85mmHg，即，即9540）。）。 意義：意義：1）是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo)）是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo) 2）反映血液緩沖堿絕

18、對(duì)量的增減：）反映血液緩沖堿絕對(duì)量的增減： +堿超；堿超；-堿堿 缺缺 3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3- 更準(zhǔn)確更準(zhǔn)確 A法：法： 補(bǔ)酸（堿）量補(bǔ)酸（堿）量=0.6BE 體重（體重（kg) 一般先補(bǔ)充計(jì)算值的一般先補(bǔ)充計(jì)算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查 結(jié)果決定再補(bǔ)給量。結(jié)果決定再補(bǔ)給量。 v B法：代酸：法：代酸：BE/3 x 體重（體重（Kg）=Na HCO3- (ml) v 代堿：代堿：BE/6 x 體重（體重（Kg）=鹽酸精氨酸鹽酸精氨酸 (ml) BEecf(細(xì)胞外液剩余堿細(xì)胞外液剩余堿)：受：受Hb濃度的影響非常小，可忽略

19、，濃度的影響非常小，可忽略， 臨床常用。臨床常用。 BEb(全血剩余堿全血剩余堿)：受：受Hb濃度的直接影響，需要用濃度的直接影響，需要用Hb濃度濃度 校正。校正。 定義：在定義：在37 ，一個(gè)正常大氣壓、，一個(gè)正常大氣壓、Hb100%氧合、氧合、 PaCO2 40mmHg的條件下，將的條件下，將1L全血的全血的PH調(diào)到調(diào)到7.4所需的所需的 酸或酸或 堿量。堿量。 參考值：參考值：3 3mmol/L(均值均值0） 實(shí)際碳酸氫根（實(shí)際碳酸氫根（AB）：）：是指隔絕空氣的血是指隔絕空氣的血 標(biāo)本，在患者實(shí)際條件下測得的碳酸氫鹽含量，受標(biāo)本，在患者實(shí)際條件下測得的碳酸氫鹽含量，受 呼吸性和代謝性雙

20、重因素影響。呼吸性和代謝性雙重因素影響。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：）：是指動(dòng)脈血在是指動(dòng)脈血在38， PaCO2 40 mmHg（5.33 kPa），），SaO2100%的條的條 件下，所測的血漿碳酸氫鹽的含量；排除呼吸因素件下，所測的血漿碳酸氫鹽的含量；排除呼吸因素 后后HCO3-。正常人。正常人SB、AB兩者無差異。當(dāng)體內(nèi)其兩者無差異。當(dāng)體內(nèi)其 它陰離子缺乏時(shí)，它陰離子缺乏時(shí)，HCO3-增多，代替其它陰離增多，代替其它陰離 子而與陽離子保持平衡。子而與陽離子保持平衡。 正常值正常值2227 （24 ） mmol/L。 意 義：反映酸堿失衡 v正常情況下，AB = SB = 正常值 vAB SB 正常，表明pCO2 40mmHg，可見于 代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒代償。 vAB SB 正常，表明pCO2 40mmHg，可見于 代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒代償。 vAB = SB正常，代謝性堿中毒 vAB = SB 正