心臟電復(fù)律(詳細版)

1、.心臟電復(fù)律 一、概念 心臟電復(fù)律指在嚴重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。二、適應(yīng)證和禁忌證 電復(fù)律的一般原則是，凡快速型心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或誘發(fā)和加重心絞痛而對抗心律失常藥物無效者均宜考慮電復(fù)律。若為威脅生命的嚴重心律失常，如心室顫動應(yīng)立即電擊除顫，稱為緊急電復(fù)律。而慢性快速型心律失常則應(yīng)在作好術(shù)前準備的基礎(chǔ)上擇期進行電復(fù)律，稱為選擇性電復(fù)律。 （）心室顫動（簡稱室顫）或心室撲動（筒稱室撲）

2、室顫為最嚴重的致命性心律失常，室撲和室顫的臨床表現(xiàn)及處理基本相同。 室顫時，由于喪失了心臟的有效收縮，臨床表現(xiàn)為心臟停搏，應(yīng)按心肺復(fù)蘇進行緊急搶救。最關(guān)鍵的搶救措施之一就是除顫，首選方法就是電擊除顫，而且刻不容緩。室顫是電擊除顫的絕對指征。 有人提出對心臟停搏患者可實施“盲目電擊除顫”。其理由如下：室顫的電擊除顫成功率與發(fā)病時間密切相關(guān)。若在1min內(nèi)電擊，則基本上有望除顫成功；如在2min以上再電擊，則除顫成功率明顯下降。若要明確心臟停搏的心電類型，必須進行心電圖檢查，但是這些時間往往耽誤不起。心臟停搏患者中以室顫比例最高，約占23。所謂“盲目電擊除顫”實際上用于室顫患者的機會仍較多。即使非

3、室顫的心臟停搏，電擊一次也無多大不良影響，隨后仍可采用藥物或起搏治療。因此，在非心電監(jiān)測條件下發(fā)現(xiàn)的心臟停搏可考慮先行電擊除顫一次。當(dāng)然，同時也應(yīng)盡快進行心電圖檢查。 在心電監(jiān)測條仵下，病人一旦發(fā)生室顫能及時發(fā)現(xiàn)，及時電擊除顫，可大大提高除顫成功率。因此，對于有可能發(fā)生室顫的某些疾病或心律失常，如急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重的室性心律失常都必須在心電監(jiān)護下治療。心臟監(jiān)護病房最大的優(yōu)點就在于能及時發(fā)現(xiàn)和治療嚴重的心律失常。 室顫時影響電擊除顫成功率的首要因素是時間，因此要求專業(yè)人員訓(xùn)練有素，能熟練地操作除顫器，能對心臟停搏和室顫作出迅速而準確的判斷。一旦確認為室顫，能當(dāng)機立斷在最短的時間內(nèi)

4、給病人進行電擊除顫。 缺氧、酸中毒等因素可影響除顫效果，因此，迅速開放氣道、人工加壓給氧是確保除顫成功必不可少的有效措施之一。 窒顫波纖細者除顫效果差，腎上腺素能使室顫波增粗并提高電擊除顫成功率。腎上腺素用量為每次15mg，必要時可重復(fù)使用，首選靜脈注射，也可氣管內(nèi)滴入或心內(nèi)注射。電擊除顫是否同時使用抗心律失常藥尚有爭議。有人認為用利多卡因、普魯卡因酰胺或溴芐胺可提高除顫效果，但也有人認為抗心律失常藥此時不僅無益，反而有害。在一份941例復(fù)蘇病人的統(tǒng)計資料中，應(yīng)用抗心律失常藥物者的存活率低于不用者。 （二）室性心動過速（簡稱室速） 室速病人一般先應(yīng)用抗心律失常藥物治療。如果藥物治療無效，或者室

5、速伴有血流動力學(xué)障礙則應(yīng)采用電復(fù)律。老年病人、基礎(chǔ)心臟病較嚴重、心肌儲備功能差、急性心肌梗死、急性心肌缺血、心臟外科手術(shù)后發(fā)生的室速、病人不能耐受長時間的室速，或出現(xiàn)低血壓、少尿或無尿、心功能不全，甚至發(fā)展成室顫，這一類病人應(yīng)及時進行電復(fù)律。室速時多采用同步電復(fù)律，據(jù)報道，成功率可達98左右。如果心室率很快，QRS波畸形明顯，甚至T波與QRS波難以區(qū)分而類似室撲者，除顫器放電不能完全同步，此時可采用低電能（如100J）非同步電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速不宜用電復(fù)律治療。 （三）心房顫動（簡稱房顫） 房顫時，由千心房喪失有效收縮而使心室舒張期血液充盈減少。在快速房顫時，由于舒張期明顯縮短，心室舒

6、張期血液充盈更趨減少，從而導(dǎo)致心輸出量減少。這可誘發(fā)或加重心力衰竭或心絞痛。房顫病人由于心房內(nèi)血流產(chǎn)生湍流而易發(fā)生附壁血栓，血栓脫落則可繼發(fā)動脈血栓栓塞性疾病，尤其以腦梗死的發(fā)生率為高，是致殘或致死的重要病因之一。因此房顫若能轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律，可使血流動力學(xué)得到改善，也可預(yù)防動脈血栓栓塞性疾病。但房顫病因眾多，病程長短不一，心臟病變程度不同，尚可伴有其他心律失常，并非所有的房顫都適合于電復(fù)律。有些房顫雖然電復(fù)律能成功，但術(shù)后極易復(fù)發(fā)，無法維持正常心律者也不宜進行電復(fù)律。房顫病人是否需作電復(fù)律治療，必須全面衡量，適當(dāng)選擇。 1、適應(yīng)證 一般來說，符合下列情況者可考慮進行電復(fù)律。 （1）患者年齡較輕

7、。 （2）房顫病史較短（一般不超過1年）。 （3）心臟擴大不明顯（心胸比值一般不超過55）者。 （4）房顫伴快速心室率，且藥物難以控制者。 （5）發(fā)生房顫后心力衰竭或心絞痛惡化，且難以用藥物控制者。 （6）原發(fā)病得到控制的房顫，如甲狀腺功能亢進、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄手術(shù)后等。 （7）風(fēng)濕性心臟病病人左心房擴大不明顯（一般左心房內(nèi)徑45mm），且心功能代償者。 （8）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄在瓣膜分離或置換術(shù)后仍有房顫者，一般主張在手術(shù)后3個月以后再作電復(fù)律。因為手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)程度、擴大的左心房縮小的程度都可影響電復(fù)律療效。 （9）預(yù)激綜合征伴房顫，當(dāng)藥物治療無效時可電擊復(fù)律。 2、禁忌證 （1

8、）房顫病史長者。 （2）心臟明顯擴大，或有巨大左心房者。 （3）嚴重心功能不全者。 （4）老年病人的心室率能用藥物控制者。 （5）洋地黃中毒。 （6）房顫伴高度房室傳導(dǎo)阻滯。 （7）心動過速一心動過緩綜合征。 （8）不能耐受復(fù)律后為維持正常心律而必須服用的藥物，如奎尼丁等。 （9）以往曾實施電復(fù)律，但很快又復(fù)發(fā)者。 （10）嚴重電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)而尚未糾正者。 （11）風(fēng)濕病活動期。 （12）近期有血栓栓塞性疾病。 （13）準備近期手術(shù)者。 （14）活動性心包疾病。 （15）活動性心肌炎。 （16）失代償性肺部疾患。 （17）原發(fā)性房顫，電復(fù)律療效較差。 （18）短暫發(fā)作性房顫。 房顫電

9、復(fù)律是選擇性電復(fù)律，必須嚴格選擇病人，作好各項術(shù)前準備，在麻醉下作同步電復(fù)律。 （四）心房撲動（簡稱房撲） 當(dāng)房撲伴1：1房室傳導(dǎo)時，由于心室率太快而導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化，如果用藥物不能復(fù)律或控制心室率者應(yīng)考慮電復(fù)律。 （五）陣發(fā)性室上性心動過速（簡稱陣發(fā)性室上速） 陣發(fā)性室上速應(yīng)先用刺激迷走神經(jīng)的方法中止其發(fā)作，或用藥物治療，也可用食管調(diào)搏治療，多數(shù)病人能較快終止發(fā)作。少數(shù)頑固性陣發(fā)性室上速經(jīng)上述治療無效，發(fā)作持續(xù)時間長，并伴有血流動力學(xué)障礙，如血壓下降、誘發(fā)或加重心絞痛或心力衰竭，此時應(yīng)采用電復(fù)律。預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性室上速，如果藥物治療無效也可進行電復(fù)律。洋地黃中毒引起的陣發(fā)性室上速采用電復(fù)

10、律可能是危險的，有報道電復(fù)律后發(fā)生死亡。在陣發(fā)性室上速治療過程中已經(jīng)用過洋地黃，尤其是已洋地黃化的病人，電復(fù)律也應(yīng)謹慎，一般采用低能量電復(fù)律。若不能恢復(fù)竇性心律，并同時出現(xiàn)室性期前收縮（早搏）或房室傳導(dǎo)阻滯，則提示有洋地黃過量的可能，應(yīng)采用其他相應(yīng)治療。 對折返循環(huán)所引起的快速型心律失常電復(fù)律較有效，而由于異位起搏點自律性增加所致的快速型心律失常電復(fù)律療效較差，即使復(fù)律成功后也容易復(fù)發(fā)。所以非陣發(fā)性交界性心動過速、加速性室性自主心律一般不主張用電復(fù)律治療。 三、電復(fù)律術(shù)的步驟和操作方法 （一）病例的選擇和準備 室顫和室撲是電擊除顫的絕對適應(yīng)證，是非選擇性病例，不需作特殊術(shù)前準備，也無暇向家屬作

11、詳細說明，爭分奪秒，一切以爭取時間、盡快實施電復(fù)律術(shù)為原則。 其他各種快速型心律失常而擬采用電復(fù)律的病人均應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證正確地選擇，決不能倉促實施。電復(fù)律的即時成功率很高，但復(fù)律后是否都能維持正常心律仍有一定的困難。對復(fù)發(fā)率高的病例已不主張采用電復(fù)律治療，因此必須嚴格掌握適應(yīng)證。 擬采用電復(fù)律的病人確定后，應(yīng)向病人及其家屬說明電復(fù)律的作用和臨床意義，也要說明可能發(fā)生的并發(fā)癥，合理分析對病人的利弊，幫助病人及其家屬消除疑慮，并取得其合作。 選擇性電復(fù)律術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查血電解質(zhì)，如有電解質(zhì)紊亂，必須先給予糾正，尤其是低血鉀病人，電擊后易發(fā)生心律失常。在電復(fù)律前應(yīng)禁食6h，以免電擊過程中發(fā)生惡心

12、和嘔吐。心力衰竭病人應(yīng)先改善心功能，可提高電復(fù)律的成功率，并減少心律失常的復(fù)發(fā)。由于洋地黃能使心臟興奮性增高，電擊易誘發(fā)室顫，因此用洋地黃類藥物治療的心力衰竭病人，在電復(fù)律前應(yīng)停藥。地高辛一般停用12d，洋地黃毒苷停用25d，洋地黃葉停用5d。服地高辛的病人術(shù)前應(yīng)測定地高辛血藥濃度，以免發(fā)生意外。若心力衰竭已嚴重到不能承受短暫停用洋地黃的程度，這樣的病例也不宜使用電復(fù)律。電復(fù)律術(shù)后是否繼續(xù)用洋地黃則視病人的心功能情況而定，若需要可繼續(xù)服用，若心功能良好可不必再用。 （二）設(shè)備 電復(fù)律機也稱除顫器，是實施電復(fù)律術(shù)的主體設(shè)備。使用前應(yīng)檢查除顫器各項功能是否完好，電源有無故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線

13、有無斷裂和接觸不良，同步性能是否正常。除顫器作為急救設(shè)備，應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下隨時能實施緊急電擊除顫。對選擇性電復(fù)律術(shù)前要特別檢查同步性能，即放電時電脈沖是否落在R波下降支，同時選擇R波較高的導(dǎo)程來觸發(fā)同步放電。 電復(fù)律術(shù)時尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。 （三）麻醉 室顫患者心臟停搏、意識喪失，電擊除顫時不需麻醉。對選擇性電復(fù)律患者需要快速、安全和有效的麻醉，保證患者在電擊時不感疼痛，事后不能回憶或僅能模糊記憶手術(shù)過程。 目前常用地西洋（安定）靜脈注射作為麻

14、醉，常用劑量1040mg，但有個別患者需要更大劑量，尤其是經(jīng)常服用安眠藥或嗜酒者。地西泮（安定）必須緩慢注射，注射時間應(yīng)在5min以上，注射時囑病人數(shù)1、2、3，當(dāng)病人報數(shù)中斷或語音含糊呈嗜睡狀態(tài)時即可電擊。注射后約1020min恢復(fù)清醒，鎮(zhèn)靜作用約持續(xù)12h。地西泮（安定）雖較安全，但仍有呼吸抑制、心動過緩、低血壓或心律失常等不良反應(yīng)，少數(shù)病例有喉頭痙攣伴嗆咳，有些病人在電擊時會發(fā)生驚叫，但事后大多不能清晰回憶。 也可應(yīng)用硫噴妥鈉麻醉，優(yōu)點是起效快、作用時間短、效果好；缺點是可引起呼吸抑制和低血壓，目前較少應(yīng)用。硫噴妥鈉麻醉應(yīng)由麻醉師執(zhí)行。 （四）電極 除顫器均應(yīng)配有電極板，大多有大小兩對，

15、大的適用于成人，小的適用于兒童。體外電復(fù)律時電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣34肋間水平。有人認為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣23肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)10cm。 電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓，不能留有空隙，邊緣不能翹起。安放電極處的皮膚應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，緊急時甚至可用清水，但絕對禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致

16、電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。兩個電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。當(dāng)心臟手術(shù)或開胸心臟按摩而需作心臟直接電擊除顫時，所需專用小型電極板，一塊置于右心室面，另一塊置于心尖部，心臟表面灑上生理鹽水，電極板緊貼心室壁。 （五）電能的選擇 電復(fù)律所用電能用J表示。電復(fù)律時電能的選擇很重要。能量大復(fù)律效果好，但易造成心臟損害；能量小則療效欠佳，而且還可能誘發(fā)室顫。故電復(fù)律電能量的選擇應(yīng)以有效低限為原則。電復(fù)律電能選擇的有關(guān)因素包括心律失常類型，病人的年齡、體重和體質(zhì)，心臟大

17、小，心功能狀態(tài)，病程長短，心臟病的種類和心肌狀態(tài)。 1、室顫和室撲 一般主張用較大能量，以爭取一次電擊復(fù)律成功，若第一次電擊選用能量太小而需作兩次甚至多次電擊時，反而延誤搶救時機。體外除顫時主張用200400j，瘦小者用較小能量，體重重者宜用較大能量。如果首次電擊復(fù)律未奏效，可加大能量再行電擊。但也有人主張不提高電能進行第二次電擊。因為一次電擊后室顫閥值下降，胸壁阻抗減少，這時不提高電能也有望復(fù)律成功。頑固性室顫在反復(fù)電擊除顫的同時應(yīng)立即開放氣道、進行人工呼吸、心臟按壓、合理應(yīng)用腎上腺素等復(fù)蘇措施，以提高除顫成功率。 2、選擇性電復(fù)律 房撲所需電能較低，一般50100J即可。房顫、陣發(fā)性室上速

18、和室速初次電擊一般用100150J。一次電擊未奏效可增加電能再次電擊，一般不超過3次。 3、兒童 由于年齡及體重差別較大，電擊所需能量差異也大。一般為550J，不主張反復(fù)高能量電擊。室顫時可用100200J。嬰幼兒所需電能應(yīng)更低一些。 4、開胸作心臟直接電擊除顫時所需電能，成人為20100J，兒童為525J。若無效，可加大能量后再次電擊。 （六）操作步驟 1、作好術(shù)前準備，備好各種搶救器械和藥品。 2、病人平臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。 3、術(shù)前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機上解除，以免電擊損壞心電圖機。 4、連接除顫器導(dǎo)線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導(dǎo)

19、聯(lián)進行示波觀察。 5、按要求麻醉。 6、按要求放置電極板。 7、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電。 8、放電。 9、電擊后即進行常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖，并進行心電、血壓、呼吸和意識的監(jiān)測，一般需持續(xù)ld。 10、室顫時，不作術(shù)前準備，不需麻醉，盡快實施非同步電擊除顫。四、并發(fā)癥及其處理 （一）心律失常 電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見，大多在數(shù)分鐘后消失，不需特殊處理。若為嚴重的室性期前收縮并持續(xù)不消退者，應(yīng)使用抗心律失常藥物治療。若產(chǎn)生室速、室顫，可再行電擊復(fù)律。 電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。輕癥能自行恢

20、復(fù)者可不作特殊處理，必要時可使用阿托品、異丙腎上腺素，以提高心率，個別病人可能需要安裝臨時心臟起搏器。 （二）低血壓、急性肺水腫、栓塞 血壓下降多見于高能量電擊后，若僅為低血壓傾向，大多可在數(shù)小時內(nèi)自行恢復(fù)；若導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭者，應(yīng)及時使用升壓藥。 急性肺水腫發(fā)生率不高，老年人和心功能差者容易發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)按急性肺水腫搶救。 栓塞的發(fā)生率國外報道較高，而國內(nèi)報道不到1?？蔀轶w循環(huán)栓塞，如腦栓塞等，也可為肺栓塞?？鼓腿芩ㄖ委煹脑u價仍在研究中。 （三）心肌損傷 電擊，尤其是高能量電擊可引起心肌損傷，心電圖上出現(xiàn)STT波改變，血心肌酶升高，約持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。個別患者出現(xiàn)心肌梗死心電圖，持續(xù)時間也較長。 （四）其他 電極與皮膚接觸不良、連續(xù)電擊、高能量電擊有可能引起皮膚灼傷。麻醉劑可能引起呼吸抑制，一旦發(fā)生應(yīng)氣管插管作人工輔助呼吸。五、體外和體內(nèi)電復(fù)律 根據(jù)電極放置的部位，電復(fù)律可分體外和體內(nèi)電復(fù)律