中國急性胰腺炎診治指南重點(全文)

1、中國急性胰腺炎診治指南重點（全文）急性胰腺炎指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引 起的、以胰腺局部炎性反應為主要特征，甚至可導致器官功能障礙的急腹 癥。2014年，經(jīng)中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組反復討論、修改， 發(fā)布了急性胰腺炎診治指南（2014 ）1 L該指南的發(fā)布對推動急性胰 腺炎診療規(guī)范化，提高病人救治水平發(fā)揮了重要作用。7年來z急性胰腺 炎在診治理念、方式、策略等方面發(fā)生了顯著變化，為體現(xiàn)學科進展，中 華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組對急性胰腺炎診治指南（2014 ）進 行了修訂,以期為我國急性胰腺炎臨床診療實踐提供證據(jù)，并促進其與國 際接軌。本指南在參考以往指南及專

2、家共識的基礎上，采用以循證為依 據(jù)、問題為導向的表述方式，經(jīng)專家充分討論，形成29條推薦意見，包 含診斷、治療及隨訪三部分。本指南使用GRADE證據(jù)分級評價系統(tǒng)評估 臨床證據(jù)質(zhì)量（高、中、低），并采用推薦強度（強烈推薦和一般性推薦） 表示指南制定專家對推薦意見的認可程度。1 急，性胰腺炎的診斷1.1 流行病學與病因?qū)W 目前，我國尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病 學資料。在世界范圍內(nèi)，急性胰腺炎是常見的需住院治療的消化系統(tǒng)急癥, 其發(fā)病率存在一定地區(qū)差異，為（4.9 73.4 ） /10萬。近年來，急性胰腺 炎的發(fā)病率呈上升趨勢，臨床需高度重視2 急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎的病人年

3、齡、 性別分布及疾病嚴重程度各不相同。在我國，膽石癥仍是急性胰腺炎的主 要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒。高甘油三酯血癥性及酒精性 急性胰腺炎更常發(fā)生于年輕男性病人，老年病人以膽源性居多3 其他 較少見原因包括藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography , ERCP )術后、高鈣血癥、感染、遺傳、自 身免疫疾病和創(chuàng)傷等2 L對病因的早期控制有助于緩解病情，改善預后, 并預防急性胰腺炎復發(fā)。1.2 臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎的典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部 劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩

4、解， 部分病人可出現(xiàn)心動過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴重脫水和老年病 人可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛，重者可出現(xiàn) 腹膜刺激征，偶見腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑 征(Cullen征急性胰腺炎可并發(fā)一個或多個器官功能障礙，以呼吸功 能、腎功能損害常見。實驗室檢查可見血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶 升高對急性胰腺炎診斷的特異度優(yōu)于淀粉酶。血清淀粉酶及脂肪酶升高程 度與疾病的嚴重程度無關。腹部CT是診斷急性胰腺炎的重要影像學檢查 方法。急性胰腺炎早期典型的影像學表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和(或)胰周組織壞死等。1.3 急性胰腺炎的診斷標準 急性

5、胰腺炎的診斷標準包括以下3項: (1 )上腹部持續(xù)性疼痛。(2 )血清淀粉酶和(或)脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。(3)腹部影像學檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學改 變。上述3項標準中符合2項即可診斷為急性胰腺炎2L推薦1 :臨床上符合癥狀、實驗室檢查及影像學檢查3項特征中 的2項可做出急性胰腺炎的診斷。(證據(jù)等級：高；推薦強度：強)1.4 急性胰腺炎的影像學檢查 典型的CT表現(xiàn)是診斷急性胰腺炎的 重要依據(jù),但發(fā)病初始的影像學特征不能反映疾病的嚴重程度。除非確診 需要,CT檢查應在發(fā)病72 h后進行。CT增強掃描可準確反映是否存在 胰腺壞死及其范圍。改良CT嚴重指數(shù)(MCTSI)有助于評估

6、急性胰腺炎 的嚴重程度(表1丄圖片MRI可用于碘造影劑過敏、腎功能不全、年輕或懷孕病人，其檢 查胰腺水腫的敏感度優(yōu)于CT,亦可用于判斷局部是否存在并發(fā)癥，但對 診斷積聚液體中氣泡的敏感度較低4 對可疑膽源性急性胰腺炎的病人，應在入院時或發(fā)病48 h內(nèi)行 超聲檢查，以明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。磁共振胰膽管成像(magnetic resonanee cholangiopancreatography , MRCP ) 或內(nèi) 鏡超聲 (endoscopic ultrasound , EUS )檢查有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性膽道系統(tǒng)結(jié)石 5L推薦2:除非確診需要，否則急性胰腺炎發(fā)病初期不推薦進行增 強CT檢查。(

7、證據(jù)等級：中；推薦強度：強)推薦3:對于可疑膽源性急性胰腺炎的病人，入院時或發(fā)病初期 應常規(guī)進行超聲檢查明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。(證據(jù)等級：中；推薦 強度：強)1.5 急性胰腺炎的嚴重程度分級 臨床常用的急性胰腺炎嚴重程度 分級包括修訂版 Atlanta 分級(revised Atlanta classification # RAC )及 基于決定因素的分級(determinant-based classification , DBC ),目前 前者應用居多(表2圖片RAC 分級:(1 )輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis fMAP),占急性胰腺炎的80%85%

8、,不伴有器官功能障礙及局部或全身 并發(fā)癥,通常在12周內(nèi)恢復，病死率極低。(2 )中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis ZMSAP )，伴有一過性(48 h )的器官功能障礙, 病死率高。器官功能障礙的診斷標準基于改良Marshall評分系統(tǒng)，任何 器官評分分可定義存在器官功能障礙(表3 L圖片DBC分級基于器官功能障礙和感染2項影響預后的因素進行分 類。（1 ）輕型急性胰腺炎：無胰腺（胰周）壞死及器官功能障礙。（2 ）中 型急性胰腺炎：無菌性胰腺（胰周）壞死和（或）一過性（48 h ）器官 功能障礙。（3）重型急性胰腺炎：感染性胰腺（胰周

9、）壞死或持續(xù)性（ 48 h ）器官功能障礙。（4 ）危重型急性胰腺炎（critical acute pancreatitis , CAP ）:持續(xù)性器官功能障礙伴感染性胰腺（胰周）壞死。DBC分級中， 器官功能障礙依據(jù)SOFA評分系統(tǒng)進行診斷。目前硏究結(jié)果表明，RAC分級和DBC分級在預測急性胰腺炎病 人的病死率、重癥監(jiān)護室（ICU ）入住率及ICU住院時間等方面差異無統(tǒng) 計學意義6 L DBC分級需明確是否存在胰腺和（或）胰周感染，不適用 于病程早期應用。CAP病人伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感 染，雖不常見，但病死率高，臨床應給予高度重視6-7 本指南中的SAP指RAC分級下的S

10、AP。推薦4 : RAC分級和DBC分級均可用于急性胰腺炎嚴重程度的 分級，兩者在預測病死率、ICU入住率及ICU住院時間等方面無明顯差異。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）推薦5 : CAP病人伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感 染，病死率高，須予以高度重視。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）1.6 SAP的預測早期識別可能進展為重癥的病例,并采取更積極的監(jiān)護及治療措施,有助于改善病人預后。實驗室檢查中的血細胞比容、 血清尿素氮及C-反應蛋白水平與疾病嚴重程度存在一定相關性，但準確性 不佳。臨床上曾提出多種評分系統(tǒng)如急性生理與慢性健康評分（APACHE H Ranson評分、急性胰腺炎嚴重程度

11、床邊指數(shù)評分等來預測SAP 發(fā)生,但均存在不足，不能滿足臨床需求2L在此情況下，嚴密監(jiān)測病 人生命體征，評估是否存在器官功能障礙至關重要。對存在器官功能障礙 的病人，應進入ICU治療。推薦6 :目前尚無準確的SAP預測系統(tǒng)，應嚴密監(jiān)護病人的器官 功能，警惕SAP的發(fā)生。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）1.7 急性胰腺炎的病程分期 急性胰腺炎的病程可分為早期和后期， 兩個階段相互重疊，分別對應急性胰腺炎病程中的兩個死亡高峰。早期指 發(fā)病至發(fā)病后2周，其特點為出現(xiàn)全身炎性反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome , SIRS ）及器官功能障礙。雖然急

12、性 胰腺炎早期階段可出現(xiàn)局部并發(fā)癥，但此時的局部并發(fā)癥不是疾病嚴重程 度的主要決定因素。后期指發(fā)病2周后具特點為有可能持續(xù)存在的SIRS、 器官功能障礙和局部并發(fā)癥。在病程的后期，持續(xù)存在的SIRS和器官功 能障礙是病情嚴重程度的重要決定因素。此外,局部并發(fā)癥特別是感染性 并發(fā)癥亦會影響病人預后。推薦7 :急性胰腺炎的病程可分為早期（發(fā)病2周及以內(nèi)）和后 期（發(fā)病2周后），分別對應病程中的兩個死亡高峰，兩個階段的病情可 能有重疊。（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般）1.8 急性胰腺炎的并發(fā)癥 急性胰腺炎可引起全身或局部并發(fā)癥。全 身并發(fā)癥主要有SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（multipl

13、e organ dysfunction syndrome , MODS ）、腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征 （abdominal compartment syndrome , ACS 局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關，包括早期（發(fā)病4周及以內(nèi)）的急性胰 周液體積聚、急性壞死物積聚(acute necrotic collection z ANC ),以及 后期(發(fā)病4周后)的胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst , PP 包裏性壞死(walled-off necrosis z WON ) 8 (表4丄以上局部并發(fā) 癥又分為無菌性和感染性兩種類型。其他并發(fā)癥還包括消

14、化道出血、腹腔 出血、膽道梗阻、腸梗阻、腸痿等。圖片2急性胰腺炎的治療急性胰腺炎特別是伴多種并發(fā)癥的SAP的治療,是涉及外科、消化內(nèi)科、 急診科、重癥醫(yī)學科、感染科、介入科、營養(yǎng)科、康復科等多個學科的復 雜問題，應采用多學科綜合治療協(xié)作組(MDT )模式。2.1 早期治療急性胰腺炎的早期治療主要包括液體治療、鎮(zhèn)痛與營養(yǎng)支持，以及針對病因和早期并發(fā)癥的治療。2.1.1 急性胰腺炎病人的液體治療 早期液體治療可改善組織灌注, 需在診斷急性胰腺炎后即刻進行。對于SAP，可采用目標導向的治療模式， 應反復評估血流動力學狀態(tài)以指導液體滴注9L乳酸林格液、生理鹽水 等晶體液可作為液體治療的首選101開始時

15、，推薦以510 mL/( kg h ) 的速度進行液體治療，過程中應警惕液體負荷過重導致的組織水腫及器官 功能障礙11 目前，液體治療成功的指標尚未統(tǒng)一，可參考早期目標 導向治療的復蘇目標包括尿量0.5 mL/( kg h 平均動脈壓65 mmHg(1 mmHg二0.133 kPa 中心靜脈壓812 mmHg、中心靜脈血氧飽 和度70%o另外，動脈血乳酸、血清尿素氮水平及血細胞比容的下降亦 提示復蘇有效10 L對持續(xù)存在低血壓的急性胰腺炎病人，可在液體復 蘇過程中或之后給予去甲腎上腺素提升血壓。推薦8 :確診急性胰腺炎的病人應使用晶體液，以510 mL/（kg h ）的速度即刻進行液體治療。（

16、證據(jù)等級：中；推薦強度：強）2.1.2 急診ERCP治療指征與時機 膽道系統(tǒng)結(jié)石是急性胰腺炎的 常見病因。多年來，急診ERCP治療是否有助于緩解膽源性急性胰腺炎的 病情存在爭議。目前，不推薦對預測為輕癥的急性胰腺炎病人行急診ERCP 治療12 L APEC研究結(jié)果證實，急診ERCP亦無助于緩解預測為SAP 病人的病情13 目前認為，急診ERCP僅適用于膽源性胰腺炎合并膽 管炎病人，且應在病人入院24 h內(nèi)完成。對于存在持續(xù)性膽管梗阻的病 人亦可考慮ERCP治療，手術時機可放寬至入院后72 h內(nèi)14推薦9 :急診ERCP無助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情，僅適 用于急性胰腺炎合并膽管炎及持續(xù)膽道梗

17、阻的病人。（證據(jù)等級：高；推 薦強度：強）2.1.3 急性胰腺炎病人的鎮(zhèn)痛治療 疼痛是急性胰腺炎的主要癥狀， 緩解疼痛是臨床重要的治療目標。明顯疼痛的急性胰腺炎病人應在入院24 h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療。阿片類藥物和非角體抗炎藥等均曾用于急性胰腺炎病 人的鎮(zhèn)痛治療，但各種鎮(zhèn)痛藥物用于治療急性胰腺炎有效性和安全性的證 據(jù)有限，目前鮮見針對急性胰腺炎鎮(zhèn)痛治療的共識和指南。有硏究者發(fā)現(xiàn), 對于非氣管插管病人，鹽酸二氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡和芬太尼15L對于需要長期大劑量阿片類藥物治療的SAP和CAP病人,可考 慮使用硬膜外鎮(zhèn)痛。另有硏究者發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)接受硬膜外鎮(zhèn)痛治療的急性 胰腺炎病人的30 d內(nèi)病死率

18、更低161目前推薦對急性胰腺炎病人按照 圍手術期急性疼痛方式（全身給藥與局部給藥聯(lián)合，病人自控鎮(zhèn)痛與多模 式鎮(zhèn)痛聯(lián)合）進行鎮(zhèn)痛治療。推薦W :鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可能改善病人 預后,應根據(jù)病情合理選擇鎮(zhèn)痛藥物與方式。（證據(jù)等級：中；推薦強度: 般）2.1.4 急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持治療 有硏究結(jié)果顯示，相較于腸 外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)對于不同嚴重程度的急性胰腺炎病人是安全、可耐受的, 可降低感染性并發(fā)癥、多器官功能障礙發(fā)生率W病死率171病人對鼻 胃管和鼻空腸管的耐受性，以及操作后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異無統(tǒng)計 學意義。Meta分析結(jié)果顯示，鼻胃管有較好的安全性和可行性。相較于 鼻

19、空腸管，鼻胃管的放置更便捷，但當病人存在胃排空延遲或幽門梗阻時, 應使用鼻空腸管18L多項Meta分析結(jié)果支持急性胰腺炎發(fā)病24 h或48 h內(nèi)啟動腸 內(nèi)營養(yǎng)9 L研究結(jié)果表明，48 h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)比延后啟動更有效，表 現(xiàn)在感染及器官功能障礙發(fā)生率和病死率更低等方面。一項納入205例急 性胰腺炎的多中心隨機對照試驗比較了 24 h和72 h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的有 效性及安全性，發(fā)現(xiàn)二者住院期間感染發(fā)生率及病死率差異無統(tǒng)計學意 義，說明早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的19 L針對急性胰腺炎病人飲食成 分的硏究有限，已證實低脂、軟食是安全的，氨基酸型相較于短肽型或整 蛋白型營養(yǎng)制劑無顯著臨床獲益20 L推薦

20、11在胃腸功能耐受的情況下應盡早開展經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）推薦12 :對于不能經(jīng)口進食的急性胰腺炎病人，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸 外營養(yǎng)。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）2.1.5 高脂血癥性急性胰腺炎的早期治療 與其他原因引起的急性 胰腺炎相比，高脂血癥性急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)更嚴重。急性胰腺炎合并 靜脈乳糜狀血或血甘油三酯 11.3 mmol/L可明確診斷為高脂血癥性急性 胰腺炎。除急性胰腺炎的常規(guī)治療外，針對高脂血癥性急性胰腺炎的早期 治療應包括禁食水二24 h后的飲食調(diào)節(jié)，使用降血脂藥物及其他輔助降脂 手段小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和（或）血漿置換控制血 脂21 L早

21、期控制甘油三酯水平是否影響急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率與病 死率仍有爭議17 L目前，推薦盡快將甘油三酯水平降至5.65 mmol/L22推薦13 :急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯11.3 mmol/L可診斷高脂血癥性急性胰腺炎”需采用綜合治療手段以快速降低 甘油三酯水平。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）2.1.6 ACS的早期處理 SAP病人可合并ACS ,當腹內(nèi)壓20 mmHg時，常伴有新發(fā)器官功能障礙,是急性胰腺炎病人死亡的重要原 因之一。ACS的治療原則是：及時采用有效的措施降低腹內(nèi)壓,包括増加 腹壁順應性，如使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥等；清除胃腸內(nèi)容物，如采 用胃腸減壓、灌腸、使用促

22、胃腸動力藥等方式；避免過量液體滴注，并引 流腹腔或腹膜后積液等,如經(jīng)皮穿刺引流23 L不建議在急性胰腺炎早 期將ACS作為開腹手術的指征24推薦14: ACS是急性胰腺炎病人早期死亡的重要原因，需采用 包括增加腹壁順應性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措 施降低腹內(nèi)壓，不建議早期行開腹手術。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）2.1.7 急性胰腺炎病人的預防性抗菌藥物使用 急性胰腺炎的治療 中，預防性使用抗菌藥物一直存在爭議25 L硏究結(jié)果顯示，預防性使 用抗菌藥物不能降低胰周或胰腺感染的發(fā)生率,反而可能増加多重耐藥菌 及真菌感染風險26 L因此，對于無感染證據(jù)的急性胰腺炎，不推薦預 防

23、性使用抗菌藥物。對于可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如膽道 系統(tǒng)、肺部、泌尿系統(tǒng)、導管相關感染等）的病人，可經(jīng)驗性使用抗菌藥 物，并盡快進行體液培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥 物。推薦15 :不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預防胰腺或胰周感染。（證據(jù) 等級：高；推薦強度：強）2.1.8 急性胰腺炎的藥物治療 現(xiàn)階段仍缺乏針對急性胰腺炎的特 異性藥物。有關蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑，如生長抑素及其類似物在急 性胰腺炎中的治療價值尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)27 L中藥（大黃、芒 硝及復方制劑，如清胰湯、大承氣湯等）有助于促進病人胃腸道功能恢復, 減輕腹痛、腹脹癥狀，可選擇使用。2.2 后期治療

24、 急性胰腺炎的后期治療主要針對其各種局部并發(fā)癥。 在此階段，病人仍可能存在器官功能障礙。持續(xù)的器官功能障礙是病人預 后不佳的獨立危險因素，顯著增加外科處理風險。急性胰腺炎的后期并發(fā) 癥主要包括PP、WON、出血、消化道痿等。對于無癥狀的PP及WON , 無需采取處理措施,而WON合并感染是外科處理的主要對象。2.2.1 感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis , IPN )的診斷 IPN包括早期的ANC合并感染和后期的WON合并感染。及時準確的診 斷是后續(xù)治療的重要依據(jù)，發(fā)熱、腹痛等癥狀對IPN診斷有較強的提示作 用。部分感染嚴重的病人可出現(xiàn)全身情況惡化，出現(xiàn)

25、腎功能不全、呼吸功 能不全、凝血功能異常，甚至循環(huán)不穩(wěn)定等。動態(tài)監(jiān)測白細胞計數(shù)、C反 應蛋白、IL-6、降鈣素原等實驗室指標有助于IPN的診斷及療效判斷。有 研究認為，降鈣素原可對IPN病人總體預后進行早期和可靠的評估28 1 影像學檢查對判斷感染范圍、評估嚴重程度及選擇后續(xù)治療措施有至關重 要的作用，其中CT檢查結(jié)果示氣泡征是IPN診斷的直接證據(jù)。不推薦 常規(guī)行細針穿刺抽吸檢查以明確是否存在感染。推薦16 :急性胰腺炎病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、全身狀況惡化等感染 癥狀時應考慮IPN可能。(證據(jù)等級：中；推薦強度：強)推薦17 :建議對懷疑IPN的病人行包括降鈣素原在內(nèi)的炎癥指 標檢測及CT檢查以輔

26、助診斷。不建議對懷疑IPN的病人常規(guī)行細針穿刺 抽吸檢查。(證據(jù)等級:高；推薦強度：強)2.2.2 IPN的治療 IPN是急性胰腺炎后的嚴重并發(fā)癥，約30%的 壞死性胰腺炎病人出現(xiàn)繼發(fā)感染,病死率達30%。IPN的主要治療手段包 括應用抗菌藥物、經(jīng)皮穿刺引流(percutaneous catheter drainage , PCD )或內(nèi)鏡下穿刺引流、外科視頻輔助清創(chuàng)或內(nèi)鏡下清創(chuàng)及開腹手術。 應用抗菌藥物是治療IPN的重要手段買寸考慮IPN的病人應經(jīng)驗性使用抗 菌藥物，并盡快進行體液細菌培養(yǎng),根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥 物，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。PCD或內(nèi)鏡下穿刺引流對部分病人有效，可使

27、其免于進一步的手術治療。目前，視頻輔助清創(chuàng)與內(nèi)鏡下清創(chuàng)等微創(chuàng)手術 逐漸成為IPN手術的主流方式。開腹手術可作為微創(chuàng)治療失敗后的補充手 段。推薦18 : IPN是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥,常需手術治療。抗菌 藥物及穿刺引流可使部分病人免于手術。微創(chuàng)清創(chuàng)逐漸成為IPN手術的主 流方式，開腹手術可作為微創(chuàng)治療失敗后的補充手段。（證據(jù)等級：中； 推薦強度：強）2.2.3 IPN的手術策略 目前認為IPN的首選干預策略為Step-up 方式29,即首先進行穿刺引流，對引流效果不佳的病人依次進行視頻 輔助清創(chuàng)和開腹手術30 L隨著內(nèi)鏡技術的進步，內(nèi)鏡下Step-up手術 的使用逐漸增多31 L穿刺引流的優(yōu)勢

28、在于以較小的創(chuàng)傷迅速改善病人 的全身情況，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。但部分IPN病人經(jīng)過積極支持治療后, 器官功能正常，全身狀態(tài)良好，無需通過PCD改善病人的全身情況；另 外，部分病人缺乏安全穿刺入路或預計PCD效果不佳，亦可不局限于 Step-up”策略，直接進行手術治療32 推薦19 :IPN病人的治療以Step-up策略為主。（證據(jù)等級：高; 推薦強度：強）推薦20 :對于部分經(jīng)嚴格選擇的病例,可直接行手術治療。（證 據(jù)等級：低；推薦強度：強）2.2.4 外科與內(nèi)鏡Step-up的選擇近年來，對于外科Step-up” 與內(nèi)鏡Step-up”的對照研究較多?？傮w上，兩者在病死率與嚴重并發(fā)癥 發(fā)生

29、率方面差異無統(tǒng)計學意義33 L內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢在于降低胰痿及切 口疝的發(fā)生率，但內(nèi)鏡清創(chuàng)操作次數(shù)較多，不適用于所有IPN病人，對于 兩側(cè)結(jié)腸后間隙及盆腔腹膜后區(qū)域感染的處理,外科Step-up更具優(yōu)勢。 另外，內(nèi)鏡治療需專門器械及有經(jīng)驗的術者操作。現(xiàn)階段，外科Step-up 仍為多數(shù)中心治療IPN的首選。推薦21 :外科或內(nèi)鏡Step-up手術各具優(yōu)勢?，F(xiàn)階段，外科 Step-up”仍為多數(shù)中心IPN治療的首選。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）2.2.5 經(jīng)皮及內(nèi)鏡下穿刺引流的指征與時機 影像學或內(nèi)鏡引導下 穿刺置入引流管是控制胰腺或胰周感染的重要措施。PCD可在超聲或CT 引導下進行，首選經(jīng)腹膜

30、后路徑穿刺；內(nèi)鏡下引流通常經(jīng)胃壁或十二指腸 壁進行。在急性胰腺炎病程的早期是否可行引流治療目前仍存在爭議。一 般認為，對于高度可疑或確診的胰腺壞死感染，即使尚未形成完整包裏， 若藥物治療效果不佳，PCD仍是控制感染的安全、有效的措施。有硏究認 為，早期行內(nèi)鏡下引流同樣安全34 L對于合并ACS的急性胰腺炎病人， 若存在大量腹腔或腹膜后積液，應考慮穿刺弓I流以降低腹內(nèi)壓；發(fā)病后期, 對于因壓迫消化道或膽道而引起癥狀的局部并發(fā)癥亦可行引流治療。推薦22胰腺或胰周感染是PCD和內(nèi)鏡下穿刺引流的重要指征, 可在急性胰腺炎病程早期進行。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）推薦23 :對于存在大量腹腔或腹膜后積

31、液合并ACS的急性胰腺 炎病人，亦可進行穿刺引流；應早期（72h）拔除引流管,以減少繼發(fā) 感染。（證據(jù)等級：低；推薦強度：一般）2.2.6 IPN的手術時機 手術時機是決定IPN病人預后的重要因素。 研究結(jié)果顯示,早期手術病人的病死率可達50% ,而延遲手術可降低病 人并發(fā)癥發(fā)生率和病死率35 L因此，國內(nèi)外指南均明確指出,IPN手 術治療的干預時機應延遲至發(fā)病4周后1,24 1但目前關于IPN延遲手 術的證據(jù)均來自開腹手術實踐，在微創(chuàng)治療日益晉及的今天，手術時機是 否需要調(diào)整仍待多中心、前瞻性硏究結(jié)果證實。推薦24 :目前IPN的手術干預時機為急性胰腺炎發(fā)病4周后。（證據(jù)等級：中；推薦級別：

32、強）2.2.7 胰痿與胰管斷裂綜合征的處理 胰痿多由各種原因引起的胰 管破裂所致，其治療原則以通暢引流和抑制胰腺分泌為主,必要時可行內(nèi) 鏡和外科手術治療。20%40%的壞死性胰腺炎病人可伴有胰管部分或完 全的中斷，WON病人合并胰腺與胰管斷裂綜合征（disconnected pancreatic duct syndrome , DPDS ）的比例最高36 J,胰管的完整性 可通過MRCP進行評估。目前，對于DPDS尚無統(tǒng)一的治療標準。2018 年歐洲消化內(nèi)鏡學會急性壞死性胰腺炎內(nèi)鏡治療多學科循證指南指出， WON經(jīng)腔內(nèi)引流術后，建議長期留置雙豬尾塑料支架，以減少液體積聚 再發(fā)風險37 L當發(fā)生

33、部分主胰管破裂時，可考慮用支架對破口進行橋 接，主胰管完全破裂可考慮EUS引導下主胰管引流。如內(nèi)鏡手術失敗或再 次發(fā)生液體積聚，可選擇手術治療，方式包括胰腺遠端切除術和 Roux-en-Y 引流37推薦25 : DPDS病人首選內(nèi)鏡下治療。（證據(jù)等級：中；推薦級別：強）2.2.8 急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓形成及胰源性門靜脈高壓的處 理 門靜脈、脾靜脈血栓形成在急性胰腺炎病人中的發(fā)生率約為13% , 嚴重者可導致肝功能衰竭、門靜脈高壓、脾臟和腸管壞死等。血栓形成與 胰腺壞死位置和程度有關。研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈、脾靜脈血栓形成后,抗凝 治療并未提高血管再通率，反而増加出血的發(fā)生率38 因此，不建議 對急性胰腺炎后門靜脈及脾靜脈血栓形成病人行抗凝治療。胰源性門靜脈高壓，又稱左側(cè)門靜脈高壓，多由急、慢性胰腺炎 導致。多數(shù)胰源性門靜脈高壓無明顯臨床表現(xiàn)，可隨訪觀察。少數(shù)病人表 現(xiàn)為上消化道大出血，除對癥止血治療外，積極處理胰腺原發(fā)疾病是治療 的關鍵，對反復出血者，可考慮行脾切除術。對合并嚴重脾功能亢進的病 人，可行脾動脈栓塞或脾切除術。推薦26 :急性胰腺炎