加速康復外科理念在骨科中的應用

1、-作者xxxx-日期xxxx加速康復外科理念在骨科中的應用【精品文檔】加速康復外科理念在骨科中的應用加速康復外科理念（Enhancerecoveryaftersurgery，ERAS）最早由HenrikKehlet在90年代提出，其目的在于促進結(jié)直腸手術患者的術后康復。Kehlet認為手術創(chuàng)傷、代謝和內(nèi)分泌紊亂以及長時間制動與術后器官功能障礙相關，其可導致患者出現(xiàn)多種術后并發(fā)癥，不利于術后康復。近年來，隨著麻醉學、疼痛控制以及外科等方面新技術的發(fā)展，加速康復外科作為一種新的治療模式在歐美國家中廣泛開展，并取得了理想的效果，其中心思想是在圍手術期采取一系列積極措施以加速恢復患者術后胃腸道功能、縮

2、短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率、節(jié)省住院時間與治療費用。ERAS主要包括以下內(nèi)容：（1）良好的麻醉、鎮(zhèn)痛技術以減少術中及術后應激反應，減輕疼痛等不適，以利于早期活動。（2）具有微創(chuàng)外科理念，盡量減少手術創(chuàng)傷，降低術后應激反應，有利于胃腸蠕動的恢復。（3）強化術后康復治療，包括術后早期下床活動。加速康復外科理念的實施需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復醫(yī)師和?？谱o士組成的團隊的相互協(xié)作。目前，加速康復外科理念在普通外科、婦科、泌尿外科、血管外科的臨床診療過程中得到了廣泛地醫(yī)用，在骨科領域也逐漸被接受和應用，相關數(shù)據(jù)表明應用加速康復外科理念可以在臨床診療過程中獲得更好的治療效果以及更高的經(jīng)濟效益。Sharr

3、ock以及其團隊的工作可以被認為是ERAS理念在骨科領域的早期應用，其主要由術前、術中以及術后的多項干預措施所構(gòu)成，該項臨床工作需要骨科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及護理人員共同參與完成，其主要內(nèi)容包括有術前患者教育、術中提供合適的麻醉方式和術后提供合理的多模式鎮(zhèn)痛方案以及術后康復治療等。早在1995年，Sharrock以及其團隊便提出應當對擇期行人工關節(jié)置換手術的患者進行一系列的干預，干預措施包括有：將麻醉方式由全身麻醉更改為硬膜外麻醉，術中常規(guī)使用血流動力學監(jiān)測設備，為高危患者提供必要的術后重癥監(jiān)護及特級護理，術后由麻醉醫(yī)師提供持續(xù)性硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛和管理。其研究表明在沒有更改手術方式的前提之下，全膝關

4、節(jié)置換術（Totalkneearthroplasty,TKA）后患者的死亡率由0.44%下降至0.07%?，F(xiàn)在看來，在當時更改術中麻醉方式是一次大膽而又合理的嘗試，選擇對血液循環(huán)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)干擾更小的硬膜外阻滯麻醉來替代全身麻醉，其有利于骨科患者的術后康復，尤其是對于老年患者或是具有心肺基礎疾病的患者。另一加速康復外科在骨科中的有效應用是多模式鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)今已有大量數(shù)據(jù)表明：使用多模式鎮(zhèn)痛的患者，不僅可以獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，而且術后阿片類藥物使用劑量明顯減少，故阿片類藥物相關的副作用亦隨之減少，同時，患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥等不良事件更為少見，患者住院時間得以明顯縮短，患者及社會經(jīng)濟負擔得以明顯減輕

5、。加速康復外科理念（ERAS）貫穿于整個圍手術期之中，大致可以分為3個部分，即術前、術中以及術后。一、加速康復外科理念在骨科術前的應用在完成術前初步健康評估之后，除了對骨科住院患者應當進行常規(guī)影像學、心電圖檢查之外，并對患者的血糖控制情況、肝腎功能、凝血功能以及感染性疾病情況進行全面評估。根據(jù)相關輔助檢查結(jié)果對患者整體健康狀況、現(xiàn)患疾病嚴重程度以及其他系統(tǒng)疾病，例如：心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等進行全面料及和準確評估，并經(jīng)過相關科室會診后予以針對性治療，及時處理和糾正可能影響手術的危險因素，在術前將患者調(diào)整至最佳狀態(tài)。同時，需要詳細了解患者吸煙史，囑患者戒煙，因為吸煙與術后并發(fā)癥發(fā)生

6、率增加具有相關性，可導致患者組織氧合降低，切口愈合不良等。在手術前，絕大部分患者會由于各種原因出現(xiàn)不同程度的焦慮或是恐懼心理。有文獻報道稱，麻醉前的患者教育可以明顯緩解患者恐懼、焦慮等多種不良情緒，不僅如此，術前教育可增加患者對于手術本身以及術后康復的了解，提高了患者在診療過程中的配合度，增強了患者對于手術的信心，提高了患者滿意度，提高了患者對于疼痛的耐受程度，最重要的是其有利于實現(xiàn)術后加速康復。術前患者教育應當由主管醫(yī)師及主管護士配合進行，教育的內(nèi)容應包括術后麻醉蘇醒后進食指導，術后康復鍛煉指導，并提前解釋術后可能出現(xiàn)由于術中麻醉所致的暫時性皮膚感覺缺失或是運動障礙等。目前相關數(shù)據(jù)提示：術前

7、教育與指導對于減輕術后疼痛、縮短住院總時間以及術后關節(jié)功能康復無明顯作用，但是其可以顯著緩解患者術前緊張焦慮、恐懼情緒，因此開展術前教育是臨床工作之中不可缺少的一部分。所有ERAS指南或共識均將“術前宣教”列于項目首位，循證醫(yī)學證據(jù)等級不高，但均強烈推薦，體現(xiàn)出病人的理解配合即依從性對完成ERAS路徑的重要意義。臨床實踐中應避免將術前宣教流于形式，特別是在病人多、醫(yī)療工作繁重的大醫(yī)院，應根據(jù)病人的知識水平、理解能力采取多種形式的宣教模式，真正使病人理解其在完成ERAS項目中的重要地位。傳統(tǒng)理念下，在接受骨科手術前需要長時間的禁食禁飲，而加速康復外科理念則推薦在術前2小時前給予適量的碳水化合物飲

8、品，包括：清水、葡萄糖水等，但不包括含酒精的飲料。相關研究表明縮短術前禁食時間有利于減少患者術前饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應，有助于減少胰島素抵抗，緩解分解代謝。大多數(shù)骨科患者，例如骨折、椎間盤突出、股骨頭壞死患者、膝骨性關節(jié)炎患者，在術前即存在不同程度的疼痛，超前鎮(zhèn)痛是在術前采用止痛藥控制疼痛癥狀，可有效降低患者在術后對于鎮(zhèn)痛藥物的需求，并減輕患者應激反應，提高患者對于診療的滿意度和配合程度。二、加速康復外科理念在骨科術中的應用良好的麻醉可以減輕患者應激，促使患者開始早期活動及鍛煉，是加速康復外科理念的重要組成環(huán)節(jié)。目前，已有越來越多研究提倡使用多模式麻醉方案，在該模式下可因協(xié)同效應而減

9、少各種麻醉劑的使用劑量。目前，骨科手術之中更多的選擇硬膜外麻醉等非全身麻醉方案，其原因在于這些麻醉方案其麻醉效果不亞于全身麻醉，同時有利于保護肺功能、減少心臟負擔、減少術后腸麻痹發(fā)生風險等。國外相關文獻報道稱，行初次人工關節(jié)置換的患者，選用全身麻醉的患者，較選用硬膜外麻醉者，更容易發(fā)生術后并發(fā)癥，例如：肺栓塞、腎臟損傷、感染等，同時，使用全身麻醉的患者其所需要的住院時間明顯延長。近期，相關研究對接受全髖關節(jié)置術的患者的全身麻醉效果與脊髓麻醉效果進行了比較分析，結(jié)果提示非全麻患者可以縮短住院時間，同時患者術后更少出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈等麻醉相關并發(fā)癥。另外1份國外多中心研究提示接受全身麻醉的患者出現(xiàn)

10、術后嚴重疼痛的風險是非全身麻醉者的8.5倍，而出現(xiàn)持續(xù)性術后疼痛的風險是非全身麻醉者的2.5倍。術后持續(xù)性疼痛或是術后嚴重疼痛是臨床上有待解決的問題之一，其不僅可以導致患者由于疼痛而無法進行肢體的康復鍛煉，接受人工關節(jié)置換的患者，由于疼痛而處于長期制動狀態(tài)下，可明顯增加深靜脈血栓發(fā)生的風險，該并發(fā)癥甚至可導致患者猝死等嚴重后果。故在臨床工作之中，麻醉方式的選擇需要臨床主管醫(yī)師與麻醉醫(yī)師進行全面仔細的溝通后決定，根據(jù)患者的病情選擇最合適的麻醉方式，例如老年患者心肺功能較差，采用硬膜外麻醉風險較全身麻醉更小，也更利于老年患者的術后康復。骨科手術病人在復溫過程中易產(chǎn)生應激反應，可顯著增加心血管負擔，

11、損傷機體功能，因此患者應當在術中維持正常體溫，必要時應當對輸注的液體進行加溫，可減少心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，同時減少術中出血。國外多篇文獻指出維持骨科手術患者的術中體溫恒定應當是麻醉護理的目標之一。相關文獻報道維持術中體溫恒定有利于降低術中感染、凝血功能障礙等不良事件的風險，同時亦可以減少術中、術后輸血量。目前，維持術中體溫相對恒定主要依賴于保溫毯等設備。根據(jù)病人、術者的技術等狀況，合理選擇手術方式。創(chuàng)傷是病人最為重要的應激因素，而術后并發(fā)癥直接影響到術后康復的進程，提倡在精準、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術，以減小創(chuàng)傷應激。術者尤應注意保障手術質(zhì)量并通過減少術中出血、縮短手術時間、避免術后并發(fā)癥等環(huán)

12、節(jié)促進術后康復。三、加速康復外科理念在骨科術后的應用加速康復外科理念提倡多模式術后鎮(zhèn)痛方案以用于術后疼痛的控制。既往所使用的全身麻醉，以及術后單一地使用靜脈阿片類藥物作為術后鎮(zhèn)痛方案，在現(xiàn)在看來是不適合于接受骨科手術患者的。現(xiàn)今，術后早期臨床常用的鎮(zhèn)痛方式包括有：患者自控硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、關節(jié)周圍浸潤麻醉以及局部軟組織浸潤麻醉等，并配合使用多種不同類型的口服止痛藥物。眾多學者認為多模式鎮(zhèn)痛方案的好處在于不僅可以通過減少阿片類藥物的使用，繼而減少阿片類藥物相關的不良事件的發(fā)生，例如：頭暈、惡心、嘔吐以及呼吸抑制等。相關文獻指出，骨科手術后，予以持續(xù)硬膜外阻滯麻醉（配合或不配合阿片類藥

13、物）均可以達到良好的術后鎮(zhèn)痛效果，且不良反應顯著減少。傳統(tǒng)觀念下，為了在術后維持患者的血壓，往往在術后給予大量液體輸入，這可能導致患者術后因補液過度，導致心臟前負荷增加，同時術后補液多為晶體液，會導致血漿膠體滲透壓下降而導致組織間液集聚，術后肢體水腫甚至肺水腫，影響術后康復。故術后應當盡快讓患者恢復經(jīng)口進食、飲水可以促進腸道運動功能恢復，有助于維護腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異位，還可以降低術后感染發(fā)生率及縮短術后住院時間。清醒狀態(tài)下患者可逐步由飲水過渡至半流質(zhì)飲食，并根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。骨科手術后早期活動以及康復治療是骨關節(jié)外科加速康復理念的重要組成部分之一，因為骨科手術后早期活動以及康復

14、鍛煉與最終預后有著直接的密切聯(lián)系。術后，應當為患者制定周密的康復計劃，確定并達成每天的康復目標。加速康復外科理念強調(diào)早期下床活動，因其可以增加腸蠕動和肺活量，加快體質(zhì)恢復，預防墜積性肺炎以及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。文獻報道稱骨科手術后長期臥床休息可以導致患者出現(xiàn)術后胰島素抵抗、肺功能下降并可以增加深靜脈血栓形成的風險。而術后不滿意的血糖控制可增加術后感染的風險；而肺功能下降或是墜積性肺炎的出現(xiàn)可導致住院時間的延長及住院費用的增加；長期制動并出現(xiàn)深靜脈血栓形成的患者，輕者可表現(xiàn)為患側(cè)肢體腫脹疼痛，重者甚至可因肺動脈栓塞而導致猝死。相關數(shù)據(jù)表明，人工關節(jié)置換患者在術后盡快開始下地活動有利于術后

15、康復，其可以縮短患者的住院時間長度約1.8天，而國內(nèi)護理相關研究數(shù)據(jù)表明全髖關節(jié)置換術后早期實施康復護理的病人日常生活活動能力優(yōu)于一般護理病人，不僅如此，術后早期開始活動并接受康復鍛煉指導的患者在具有更好的關節(jié)功能的同時，下肢深靜脈血栓的發(fā)生風險明顯減低。加速康復外科理念不推薦骨科手術常規(guī)使用引流管，若必須使用時建議在24小時內(nèi)拔除，以免發(fā)生逆行感染。四、加速康復外科在骨科實踐中的問題探討圍手術期應激是ERAS的理論基礎可致圍手術期病人應激反應的因素包括心理和生理兩個方面，緊張焦慮、麻醉、創(chuàng)傷、疼痛、術后并發(fā)癥等均為導致應激反應發(fā)生的因素，以致影響病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。ERAS即是通過對傳統(tǒng)圍手術

16、期處理措施的優(yōu)化，將上述應激因素減到最少，進而促進病人康復。20世紀90年代末，ERAS相關路徑在結(jié)腸外科成功實施，通過對傳統(tǒng)路徑的優(yōu)化，可顯著縮短病人住院時間，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，促進病人康復，降低醫(yī)療支出。借鑒在結(jié)直腸外科領域的成功經(jīng)驗，目前ERAS在骨科領域開始應用，對傳統(tǒng)治療理念及路徑造成了一定沖擊甚至顛覆。ERAS路徑源于臨床實踐，具有循證基礎，對臨床實踐雖然具有較強的指導性，但應用過程中仍應兼顧醫(yī)療環(huán)境的復雜性、配套措施的建立及病人的個體差異等諸多因素的影響和制約，做到真正以病人的康復為首要目的和基本原則。ERAS相關路徑包括病人入院前、術前、術中及術后處理等多項內(nèi)容，應打破學科界

17、限和壁壘，建立包括外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等專業(yè)人員的團隊，借鑒國外的先進經(jīng)驗，開展專業(yè)性培訓，提高對ERAS路徑的認知水平和執(zhí)行能力。一般是以外科醫(yī)生為主導，麻醉科醫(yī)生協(xié)同，設計針對ERAS項目的具體量表，護理人員具體負責并記錄相關路徑的實施質(zhì)量及病人的完成狀況，隨時調(diào)整、修正。由于任何單一學科不可能完整地實施ERAS，建立多學科團隊至關重要。與麻醉科的合作，主要體現(xiàn)在術中液體治療、術后疼痛管理等方面。術中提倡限制性液體治療的理念，大量研究證實，傳統(tǒng)開放式的液體治療可致病人液體負荷過重，為不良應激因素，且導致術后吻合口水腫，不利于病人的術后康復。對于因麻醉導致的有效循環(huán)血容量相對不足，提倡以血

18、管活性藥物維持動脈血壓，保障器官灌注，強調(diào)出入量零平衡的液體治療策略。提倡多模式鎮(zhèn)痛的圍手術期疼痛管理方案，以減少阿片類藥物的使用。阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果好，但呼吸抑制、胃腸麻痹、惡心、嘔吐等副反應顯著，不利于病人的快速康復，可以多種模式的鎮(zhèn)痛方案組合替代或減少阿片類藥物的使用，如硬膜外麻醉、腹橫筋膜平面阻滯及使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）等。為減少病人術前準備中因長時間禁食導致的應激反應，提倡將術前禁食及禁飲時間延后，禁食時間由術前12h延后至術前6h，術前2h仍鼓勵病人口服碳水化合物飲品，此環(huán)節(jié)也需要麻醉科醫(yī)生的認可，傳統(tǒng)方案中規(guī)定術前6h禁飲，主要顧慮是麻醉誘導過程中胃儲-1.5h，因而將

19、禁飲時間延后至術前2h，具有循證基礎。其次，要采用多模式，即個體化原則來實施ERAS。應充分認識到臨床診療的復雜性，醫(yī)療行為與臨床效果間存在的不確定性及病人的個體差異性。ERAS實施過程中應審慎評估病人的基礎疾病、手術類型、有無術后并發(fā)癥等因素對術后康復進程的影響，能快則快，不能快時不勉強快，否則欲速不達，適得其反，延遲病人的康復。3.個體化原則，不可盲目照搬ERAS路徑中包括對圍手術期處理的一些基本原則，如術前宣教、營養(yǎng)評估及糾正、術中保溫、限制性液體治療、早期下床活動等，具有普適性，應予堅持，有助于病人的快速康復。大部分ERAS相關項目的循證醫(yī)學基礎源于結(jié)直腸外科的成功經(jīng)驗，后將其拓展并應用于其他學科。骨科具其有特殊性，表現(xiàn)為標準術式少、手術復雜性高、術后并發(fā)癥類型多、患者病情嚴重程度不一等特點。因此，在一些特殊性問題的處理如術后飲食恢復、引流管理等方面應兼顧手術本身的復雜性及潛在并發(fā)癥等因素，不可一概而論，更不可簡單化盲目照搬其他手術的成功經(jīng)驗。比如常見的髖關節(jié)置換手術，其可不放置引流管，術后即可下地，日間手術等，但應用到脊柱外科的大手術中則無法完全適用。我國各地區(qū)經(jīng)濟水平、醫(yī)療條件、醫(yī)保政策等存在較大差異，遠復雜于開展