醫(yī)院感染控制風險評估

1、-作者xxxx-日期xxxx醫(yī)院感染控制風險評估【精品文檔】通川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制風險評估 評估日期: 評估科室; 1、風險性評估：風 險 事 件風險性評估評價積分準備程度風險發(fā)生的可能性風險發(fā)生的嚴重性需要準備準備完畢準備積分總評價積分（評價積分準備積分風險優(yōu)先級高中低無很高高中低無高中低高中低321043210321123呼吸機相關肺部感染導尿管相關尿路感染類手術切口感染醫(yī)務人員職業(yè)暴露手衛(wèi)生依從性滅菌器的監(jiān)測無菌技術操作使用中消毒劑的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（空氣、物表、手）使用內(nèi)外植入材料消毒、滅菌內(nèi)窺鏡監(jiān)測消毒隔離的依從性醫(yī)療廢物管理注：總評價積分24風險水平評定為高，12總評價積分2

2、4風險水平評定為中，總評價積分12風險水平評定為低2、降低危險的措施：任 務目 標采 取 措 施負 責 人1、提高手衛(wèi)生的依從性55%1、 成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護士長和院感質(zhì)控人員組成；2、 宣傳手衛(wèi)生相關知識、制度、措施；3、 重點科室每月進行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；4、 院感科每半年進行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。院感辦各科護士長 院感質(zhì)控人員2、抗菌藥物使用前標本送檢率、30%1、 聯(lián)合醫(yī)務科、藥劑科，組織學習抗菌藥物臨床應用實施方案、合理使用抗菌藥物；2、 進行各類送檢標本采集的培訓；3、將各科室標本送檢率與醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤，每月進行考評。院感辦藥劑科各科科主任院感質(zhì)控人員4、提

3、高醫(yī)療廢物管理的范性95%1、聯(lián)合后勤保障科，組織學習醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療結構醫(yī)療廢物管理辦法；2、進行各類垃圾的分類的培訓；3、將各科室醫(yī)療廢物管理與醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤，每月進行考評。院感辦后勤保障科各科護士長 院感質(zhì)控人員3、 監(jiān)測計劃1： (重癥醫(yī)學科，以下簡稱ICU）目 的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以ICU高危人群為目標的監(jiān)測1、 ICU血管導管相關感染2、 ICU呼吸機相關肺部感染3、 ICU導尿管相關尿路感染1、 導管相關血流感染預防與控制措施2、 醫(yī)院內(nèi)肺炎感染預防與控制措施3、 留置導尿管感染預防與控制措施4、 及時ICU高危人群目標監(jiān)測日志。1、與ICU醫(yī)

4、生溝通2、翻閱病例3、現(xiàn)場查看4、實驗室報告5、院感系統(tǒng)軟件分析院感辦專職人員ICU 醫(yī)生、護士1、 定期對ICU高危人群為目標的監(jiān)測分析反饋2、 對“三管”感染預防措施督查督查進行月總結、報告3、 對多重耐藥菌感染實時監(jiān)測，定期總結、反饋監(jiān)測計劃2 ：（新生兒科）目 的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告減少新生兒科醫(yī)院感染風險，降低醫(yī)院感染率1、 新生兒科血管導管相關感染2、新生兒科呼吸機相關肺部感染3、新生兒科皮膚感染1、加強醫(yī)務人員對醫(yī)院感染相關知識的學習，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染意識2、在進行各項侵襲性操作時，必須嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作和消毒隔離制度，特別應重視醫(yī)護人員手衛(wèi)

5、生，強調(diào)在操作前后徹底洗手或手消毒。正確掌握侵襲性操作指征，氣管插管、機械通氣吸痰等操作動作應輕柔，減少操作損傷，避免重復插管，縮短導管保留時間，降低醫(yī)院感染率3、加強新生兒病房環(huán)境和物品的規(guī)范化管理4、增強新生兒抗病能力，做好皮膚護理，加強基礎護理5、合理使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的感染6、嚴格執(zhí)行消毒、隔離措施，根據(jù)病種不同，患兒分區(qū)安置1、高危新生兒目標性監(jiān)測2、查病歷信息3、調(diào)查手衛(wèi)生依從性4、微生物室報告5、與新生兒科醫(yī)護人員溝通院感辦專職人員新生兒科醫(yī)生、護士1、新生兒目標監(jiān)測結果分析2、醫(yī)院感染病例每日查看、每月總結3、多重耐藥菌感染實時監(jiān)測，定期總結、反饋監(jiān)測計劃3 ：（后勤

6、保障科）目 的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告醫(yī)療廢物管理符合國家規(guī)定1、醫(yī)療廢物分類規(guī)范2、醫(yī)療廢物包裝、標識正確3、醫(yī)療廢物交接規(guī)范、無遺失。1、加強對醫(yī)療廢物管理人員相關知識的培訓，提高其重視程度2、提供符合質(zhì)量要求的醫(yī)療廢物包裝袋和標簽貼3、保證醫(yī)療廢物暫存點的門禁完好4、做好醫(yī)療廢物暫存點的清潔消毒5、院感科、后勤保障科不定期檢查。1、醫(yī)療廢物管理檢查資料2、醫(yī)療廢物交接登記表3、醫(yī)療廢物與環(huán)衛(wèi)所的轉運聯(lián)單4、醫(yī)療廢物暫存點清潔消毒登記本院感辦專職人員、后勤保障科管理人員1、 對醫(yī)療廢物管理不規(guī)范的情況及時反饋給臨床科室和后勤保障科2、院感科每月對醫(yī)療廢物管理進行考核。

7、2015年醫(yī)院感染控制風險管理報告1、 通過醫(yī)務部、藥劑科、院感科、護理部和臨床科室的配合管理，2015年住院部科室的抗菌藥物使用前標本送檢率較年有很大提高，使抗菌藥物使用前標本送檢率的優(yōu)先風險等級由高風險改進為中度風險等級。2、 通過醫(yī)務部、后勤保障科、院感科、護理部和臨床科室的配合管理，2015年住院部科室的多重耐藥菌的院感防控較年有很大提高，使多重耐藥菌的院感防控的優(yōu)先風險等級由高風險改進為中度風險等級。3、 通過后勤保障科、院感科和臨床科室的配合管理，2015年全院各科室的醫(yī)療廢物管理的規(guī)范性較年有很大提高，使醫(yī)療廢物管理的規(guī)范性的優(yōu)先風險等級由高風險改進為中度風險等級。4、 經(jīng)過檢查

8、資料分析匯總：呼吸機相關肺部感染、手衛(wèi)生依從性的優(yōu)先風險等級仍為高風險，類手術切口感染的優(yōu)先風險等級由中度變?yōu)楦叨蕊L險等級。 通川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染控制風險評估 評估日期: 評估科室; 1、風險性評估：風 險 事 件風險性評估評價積分準備程度風險發(fā)生的可能性風險發(fā)生的嚴重性需要準備準備完畢準備積分總評價積分（評價積分準備積分風險優(yōu)先級高中低無很高高中低無高中低高中低321043210321123血管導管相關感染呼吸機相關肺部感染導尿管相關尿路感染類手術切口感染醫(yī)務人員職業(yè)暴露手衛(wèi)生依從性多重耐藥菌感染抗菌藥物使用前標本送檢率滅菌器的監(jiān)測無菌技術操作使用中消毒劑的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

9、（空氣、物表、手）使用內(nèi)外植入材料消毒、滅菌內(nèi)窺鏡監(jiān)測消毒隔離的依從性醫(yī)療廢物管理注：總評價積分24風險水平評定為高，12總評價積分24風險水平評定為中，總評價積分12風險水平評定為低2、降低危險的措施：任 務目 標采 取 措 施負 責 人1、提高手衛(wèi)生的依從性70%1、成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護士長和院感質(zhì)控人員組成；2宣傳手衛(wèi)生相關知識、制度、措施；3、重點科室每月進行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；4、院感科每月進行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。院感科各科護士長 院感質(zhì)控人員2、降低呼吸機相關肺炎千日感染率 61、聯(lián)合醫(yī)務部、護理部、ICU組織學習呼吸機肺炎預防與控制標準操作規(guī)程2、嚴格掌握氣管

10、插管或切開適應證；3、吸痰時應嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務人員應做手衛(wèi)生； 4、對呼吸機螺紋管和濕化器進行規(guī)范化更換消毒；5、評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)；6、應對醫(yī)務人員包括護工，定期進行有關預防措施的教育培訓；7、對呼吸機肺炎的預防措施進行調(diào)查考核。院感科護理部ICU 院感質(zhì)控人員3、降低類手術切口感染%1、聯(lián)合外科、手麻科組織學習手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程；2、臨床科室充分控制糖尿病手術患者的血糖水平，尤其避免術前高血糖，盡可能縮短術前住院時間；若無禁忌證，術前應使用抗菌皂或皂液洗澡；避免不必要的備皮，確需備皮應術前當天備皮，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛；3

11、、有預防用藥指征者，嚴格遵守術前抗菌藥物使用規(guī)定，嚴格遵循醫(yī)務人員外科手消毒標準操作規(guī)程和無菌技術原則；術中保持患者正常體溫；需引流的切口，首選閉式引流，位置適當確保充分引流。4、接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛(wèi)生；換藥操作應嚴格遵守無菌操作原則；除非必要，盡早拔除引流管；5、督促落實手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程；6、.對類手術切口感染進行追蹤分析，每月進行考評。院感科外科主任、護士長 手麻科院感質(zhì)控人員3、監(jiān)測計劃1： (重癥醫(yī)學科，以下簡稱ICU）目 的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以ICU高危人群為目標的監(jiān)測，降低呼吸機相關肺部感染率1、ICU呼吸機相關肺部感

12、染1、定期學習呼吸機肺炎預防與控制標準操作規(guī)程2、嚴格掌握氣管插管或切開適應證；3、吸痰時應嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務人員應做手衛(wèi)生；4、對呼吸機螺紋管和濕化器進行規(guī)范化更換消毒；5、評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)；6、應對醫(yī)務人員包括護工，定期進行有關預防措施的教育培訓；7、科室新進醫(yī)務人員須對呼吸機肺炎預防措施進行培訓考核。1、與ICU醫(yī)生溝通2、翻閱病例、院感培訓資料3、現(xiàn)場查看4、實驗室報告5、院感系統(tǒng)軟件分析院感辦專職人員ICU 醫(yī)生、護士1、 定期對ICU高危人群為目標的監(jiān)測分析反饋2、 對“三管”感染預防措施督查督查進行月總結、報告3、對多重耐藥菌感染實時監(jiān)測，定期

13、總結、反饋監(jiān)測計劃2 ：（新生兒科）目 的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告減少新生兒科醫(yī)院感染風險，降低呼吸機相關肺部感染率1、新生兒科呼吸機相關肺部感染1、加強醫(yī)務人員對醫(yī)院感染相關知識的學習，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染意識；2、在進行各項侵襲性操作時，必須嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作和消毒隔離制度，特別應重視醫(yī)護人員手衛(wèi)生，強調(diào)在操作前后徹底洗手或手消毒。正確掌握侵襲性操作指征，氣管插管、機械通氣吸痰等操作動作應輕柔，減少操作損傷，避免重復插管，縮短導管保留時間，降低醫(yī)院感染率；3、加強新生兒病房環(huán)境和物品的規(guī)范化管理；4、增強新生兒抗病能力，加強基礎護理；5、合理使用抗菌藥物，減少

14、多重耐藥菌的感染；6、嚴格執(zhí)行消毒、隔離措施，根據(jù)病種不同，患兒分區(qū)安置；7、嚴格按醫(yī)院規(guī)定進行陪護管理。1、高危新生兒目標性監(jiān)測2、查病歷信息3、調(diào)查手衛(wèi)生依從性4、微生物室報告5、與新生兒科醫(yī)護人員溝通院感辦專職人員新生兒科醫(yī)生、護士1、新生兒目標監(jiān)測結果分析2、醫(yī)院感染病例每日查看、每月總結3、多重耐藥菌感染實時監(jiān)測，定期總結、反饋監(jiān)測計劃3 ：（外科系各科）目 的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以I類手術病例為目標監(jiān)測，降低I類手術病例手術部位切口感染率1、 I類手術病例手術部位切口感染。1、學習手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程 ；2、臨床科室充分控制糖尿病手術患者的血糖水平，術前應使用抗菌液清潔皮膚；術前當天盡量使用不損傷皮膚的方法剪毛或脫毛；3、嚴格遵守術前抗菌藥物使用規(guī)定，嚴格遵循醫(yī)務人員外科手消毒標準操作規(guī)程和無菌技術原則；術中保持患者正常體溫；需引流的切口，首選閉式引流，位置適當確保充分引流。4、接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛(wèi)生；換藥操作應嚴格遵守無菌操作原則；除非必要，盡早拔除引流管；5、督促落實手術部位