《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》 (2)ppt課件

1、 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、報(bào)告制度 內(nèi)I科 1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) n 1對(duì)癱瘓、認(rèn)識(shí)不清、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、病情危重、對(duì)癱瘓、認(rèn)識(shí)不清、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、病情危重、 水腫、發(fā)熱、石膏固定、強(qiáng)迫體位者入院后水腫、發(fā)熱、石膏固定、強(qiáng)迫體位者入院后24h內(nèi)必需完成初次評(píng)價(jià)。內(nèi)必需完成初次評(píng)價(jià)。 病情嚴(yán)重者每天評(píng)價(jià)，病情穩(wěn)定者當(dāng)評(píng)價(jià)值達(dá)危險(xiǎn)臨界值時(shí)，應(yīng)病情嚴(yán)重者每天評(píng)價(jià)，病情穩(wěn)定者當(dāng)評(píng)價(jià)值達(dá)危險(xiǎn)臨界值時(shí)，應(yīng)48 72小時(shí)進(jìn)展評(píng)價(jià)一次，直到評(píng)價(jià)值至正常范圍；當(dāng)患者病情發(fā)生變化小時(shí)進(jìn)展評(píng)價(jià)一次，直到評(píng)價(jià)值至正常范圍；當(dāng)患者病情發(fā)生變化 時(shí)隨時(shí)評(píng)價(jià)。時(shí)隨時(shí)評(píng)價(jià)。 2按照巴頓危險(xiǎn)要素量化評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)按照巴頓危險(xiǎn)要素量

2、化評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià): 總分總分23分，評(píng)分在分，評(píng)分在15- 18分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13-14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10-12分分 提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡分作為預(yù)測(cè)有壓瘡 發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分18分應(yīng)建立分應(yīng)建立，并，并 采取預(yù)防壓瘡的措施。采取預(yù)防壓瘡的措施。 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告制度 1一旦病人評(píng)價(jià)值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐一上報(bào)。輕、中度風(fēng)一旦病人評(píng)價(jià)值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐一上報(bào)。輕、中度風(fēng) 險(xiǎn)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告、高度風(fēng)險(xiǎn)填寫險(xiǎn)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告、高度風(fēng)險(xiǎn)填寫“壓瘡報(bào)

3、告單上報(bào)護(hù)理部。在患者壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。在患者 未發(fā)生前進(jìn)展預(yù)告，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)實(shí)地查看，檢查護(hù)理措施能否落實(shí)，未發(fā)生前進(jìn)展預(yù)告，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)實(shí)地查看，檢查護(hù)理措施能否落實(shí)， 護(hù)理記錄能否客觀，監(jiān)控措施能否得當(dāng)，并給予相關(guān)指點(diǎn)。護(hù)理記錄能否客觀，監(jiān)控措施能否得當(dāng)，并給予相關(guān)指點(diǎn)。 n 2因病情特殊有能夠發(fā)生不可防止的壓瘡，如病情危重、因病情特殊有能夠發(fā)生不可防止的壓瘡，如病情危重、 生命體征不穩(wěn)定、心肺復(fù)蘇術(shù)后、有醫(yī)囑制止翻身等緣由，確實(shí)不能生命體征不穩(wěn)定、心肺復(fù)蘇術(shù)后、有醫(yī)囑制止翻身等緣由，確實(shí)不能 翻身者，符合難免壓瘡申報(bào)規(guī)范，應(yīng)及時(shí)報(bào)護(hù)理部備案。翻身者，符合難免壓瘡申報(bào)規(guī)范，應(yīng)及時(shí)報(bào)護(hù)理部

4、備案。 3無論院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡均應(yīng)及時(shí)填寫無論院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡均應(yīng)及時(shí)填寫，并在，并在24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部收到壓瘡報(bào)告表后，由護(hù)理部?jī)?nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部收到壓瘡報(bào)告表后，由護(hù)理部 人員及時(shí)下病房查看。人員及時(shí)下病房查看。 n 4因病情所致，雖然護(hù)理人員對(duì)患者做了大量的護(hù)理任務(wù)，因病情所致，雖然護(hù)理人員對(duì)患者做了大量的護(hù)理任務(wù)， 患者仍發(fā)生壓瘡，稱為患者仍發(fā)生壓瘡，稱為“難免壓瘡，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)填報(bào)難免壓瘡，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)填報(bào)上交護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理小組專家會(huì)診，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)確以為上交護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理小組專家會(huì)診，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)確以為 “難免壓瘡，可不定護(hù)理缺陷，但仍需積極護(hù)

5、理。普通情況下符合難免壓瘡，可不定護(hù)理缺陷，但仍需積極護(hù)理。普通情況下符合 申報(bào)難免壓瘡的根本條件者，認(rèn)定為申報(bào)難免壓瘡的根本條件者，認(rèn)定為“難免壓瘡，如有異議時(shí)，由難免壓瘡，如有異議時(shí)，由 護(hù)理壓瘡小組討論決議。如因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的護(hù)理壓瘡小組討論決議。如因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的“非難免壓瘡，將與非難免壓瘡，將與 科室質(zhì)量考核掛鉤，根據(jù)護(hù)理部獎(jiǎng)懲條例處置?？剖屹|(zhì)量考核掛鉤，根據(jù)護(hù)理部獎(jiǎng)懲條例處置。 n 5護(hù)士長(zhǎng)必需在壓瘡登記本上對(duì)壓瘡的預(yù)防、發(fā)生、治療護(hù)士長(zhǎng)必需在壓瘡登記本上對(duì)壓瘡的預(yù)防、發(fā)生、治療 情況進(jìn)展記錄。情況進(jìn)展記錄。 Braden評(píng)分法 Braden評(píng)分法評(píng)分法 工程/分值4321 活動(dòng)經(jīng)

6、常步行偶爾步行局限于床上 臥床不起 活動(dòng)才干不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全不能 摩擦力剪切力 無 無明顯問題有潛在危險(xiǎn) 無 覺得未受損害輕度喪失嚴(yán)重喪失完全喪失 潮濕很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕耐久潮濕 營(yíng)養(yǎng)良好適當(dāng)缺乏惡劣 Braden評(píng)分法 工程/分值4321 活動(dòng)經(jīng)常步行偶爾步行局限于床上 臥床不起 活動(dòng)才干不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全不能 摩擦力剪切力 無 無明顯問題有潛在危險(xiǎn) 無 覺得未受損害輕度喪失嚴(yán)重喪失完全喪失 潮濕很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕耐久潮濕 營(yíng)養(yǎng)良好適當(dāng)缺乏惡劣 工程/分值4321 活動(dòng)才干不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全不能 摩擦力剪切力 無 無明顯問題 有潛在危險(xiǎn) 無 覺得未

7、受損害輕度喪失嚴(yán)重喪失完全喪失 潮濕很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕耐久潮濕 認(rèn)識(shí)形狀清醒冷淡模糊昏迷 年齡80歲 藥物運(yùn)用情況 運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑 和膽固醇運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑 運(yùn)用膽固醇 運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑 和膽固醇 循環(huán) 毛細(xì)血管再 關(guān)注迅速 毛細(xì)血管再 關(guān)注減慢輕度水腫中重度水腫 營(yíng)養(yǎng)良好適當(dāng)缺乏惡劣 壓瘡評(píng)價(jià)表壓瘡評(píng)價(jià)表 壓瘡管理制度 n 1.建立患者壓瘡登記本，護(hù)士對(duì)患者的壓瘡進(jìn)展客觀評(píng)價(jià)后，建立患者壓瘡登記本，護(hù)士對(duì)患者的壓瘡進(jìn)展客觀評(píng)價(jià)后， 照實(shí)記錄。照實(shí)記錄。 n 2.無論是院外帶來還是院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，由責(zé)任護(hù)士仔細(xì)評(píng)價(jià)、無論是院外帶來還是院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，由責(zé)任護(hù)士仔細(xì)評(píng)價(jià)、 記錄壓瘡情況，及時(shí)填寫記錄壓瘡情

8、況，及時(shí)填寫，護(hù)士長(zhǎng)簽名，報(bào)片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)簽名，報(bào)片區(qū)護(hù)士長(zhǎng) 或護(hù)理部緊急情況可報(bào)告?；蜃o(hù)理部緊急情況可報(bào)告。 n 3.片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，及時(shí)到科室查看壓瘡的大小、分期、片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，及時(shí)到科室查看壓瘡的大小、分期、 判別科室采取的措施能否得當(dāng)，并簽署意見。判別科室采取的措施能否得當(dāng)，并簽署意見。 n 4.對(duì)易患?jí)函彽母呶Ｈ巳耗昀?、腹瀉、消瘦、強(qiáng)迫體位、皮對(duì)易患?jí)函彽母呶Ｈ巳耗昀?、腹瀉、消瘦、強(qiáng)迫體位、皮 膚情況差、病情危重、有醫(yī)囑制止翻身的患者等，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)展膚情況差、病情危重、有醫(yī)囑制止翻身的患者等，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)展 評(píng)價(jià)、填寫評(píng)價(jià)、填寫，對(duì)評(píng)價(jià)分值在危險(xiǎn)范圍內(nèi)的，對(duì)評(píng)價(jià)分

9、值在危險(xiǎn)范圍內(nèi)的 病人，應(yīng)積極采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，親密察看皮膚變化，根據(jù)病病人，應(yīng)積極采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，親密察看皮膚變化，根據(jù)病 情隨時(shí)進(jìn)展再次評(píng)價(jià)。情隨時(shí)進(jìn)展再次評(píng)價(jià)。 5.假設(shè)患者存在壓瘡的指征嚴(yán)重水腫、活動(dòng)受限、惡液質(zhì)、有醫(yī)囑假設(shè)患者存在壓瘡的指征嚴(yán)重水腫、活動(dòng)受限、惡液質(zhì)、有醫(yī)囑 制止翻身的患者等，在患者未發(fā)生前進(jìn)展預(yù)告，片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)到制止翻身的患者等，在患者未發(fā)生前進(jìn)展預(yù)告，片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)到 科室實(shí)地查看，檢查護(hù)理措施能否落實(shí)，護(hù)理記錄能否客觀，監(jiān)控措科室實(shí)地查看，檢查護(hù)理措施能否落實(shí)，護(hù)理記錄能否客觀，監(jiān)控措 施能否得當(dāng)，并給予相關(guān)指點(diǎn)。施能否得當(dāng)，并給予相關(guān)指點(diǎn)。 n 6.護(hù)理部嚴(yán)厲管理，杜絕院內(nèi)壓瘡的發(fā)生；每月統(tǒng)計(jì)分析上報(bào)護(hù)理部嚴(yán)厲管理，杜絕院內(nèi)壓瘡的發(fā)生；每月統(tǒng)計(jì)分析上報(bào) 資料，針對(duì)存在問題，制定措施，督促落實(shí)。資料，針對(duì)存在問題，制定措施，督促落實(shí)。 對(duì)壓瘡易患人群進(jìn)展評(píng)價(jià)對(duì)壓瘡易患人群進(jìn)展評(píng)價(jià) 建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 價(jià)價(jià) 有壓瘡風(fēng)