整理腎內(nèi)科病房常用診療常規(guī)及醫(yī)師須知

1、精品文檔腎內(nèi)科病房常用診療常規(guī)及醫(yī)師須知目錄1. 腎組住院大夫須知 .12. 腎組住院病人常規(guī)檢查 .23. 腎臟病病史和檢查的注意事項(xiàng) .34. 腎活檢患者術(shù)前準(zhǔn)備 .45. 腎動(dòng)脈造影 .55. 血液透析常規(guī) .66. 血透患者透析充分性 .87肝素配制 9&加壓素限水試驗(yàn) .109.氯化氨負(fù)荷試驗(yàn) .1110速尿刺激酸化試驗(yàn) 1211.尿氣測(cè)定注意事項(xiàng) .1312 腎衰病人鈣磷代謝紊亂檢查項(xiàng)目 .1413. 純水清除率測(cè)定 1514. 濾過碳酸氫根分?jǐn)?shù) （ FEHCO3）- .1615. 純水清除率測(cè)定 1716. 濃縮稀釋試驗(yàn) 1817. CAPD患者 KT/V、NPCR CCF及 P

2、ET檢查 .19腎組住院大夫須知1. 所有入院腎臟病人必須測(cè)定肌酐 .清除率2. 腎炎病人入院后要記尿量，一周后或腎穿第三天如無特殊變化停止記錄，腎功能不全的病人，入院后要記出入量3. 浮腫病人每周測(cè)一次體重，腹水病人定期測(cè)腹圍（35天為一次），病記入體溫單上4. 高血壓病人每天測(cè)血壓至少1次（包括吃降壓藥血壓正常的病人）5. 新病人入院第一周要連續(xù)檢查尿常規(guī)3次6. 腎功能不全病人每周復(fù)查血尿常規(guī)，腎功能一次，每?jī)芍軓?fù)查血鈣、血磷、 肌酐一次，病情變化隨時(shí)復(fù)查7腎炎病人每周至少?gòu)?fù)查尿常規(guī)一次，尿沉渣及2 4小時(shí)尿蛋白定量8. HB 20min 者可不用首劑 維持 250500U/hr無肝素：

3、用于有嚴(yán)重出血傾向的及剛剛結(jié)束手術(shù)的患者用 20005000U/L 的肝素鹽水預(yù)沖管路及透析器每 15 分鐘用 100150ml NS 沖洗透析器4 透析中低血壓的處理原則 :降低血流量或跨膜壓 讓患者平臥 用 200ml NS 快速輸入體內(nèi)或靜推 50%葡萄糖 1支2支DM患者警惕低血糖問題 若血壓仍無反應(yīng)，停止透析 尋找有無其他引起低血壓的原因二、透析充分性 1 計(jì)算 KT/V：Kt/V= in（R 0.008T UF/W） （Daugirdas 公式 ）R=透后 BUN透前 BUNUF=濾量,kgW透后體重,kg丁=透析時(shí)間每周Kt/V=Kt/V X每周透析次數(shù)2 透析充分：Kt/V :

4、 3.0/周或1.5/次（2次/周）或1.0/次（3次/周） Urea reduction ratio（URR, 透后 BUN/透前 BUN）70%2 肌酐清除率（Ccr） 50升/周/1.73m營(yíng)養(yǎng)情況良好：Alb 35g/L干體重穩(wěn)定 與 Kt/V/ 相應(yīng)的 nPCR臨床評(píng)估3 如何達(dá)到透析充分：根據(jù)調(diào)整透析處方：無尿毒癥癥狀患者 Kt/V v 2.2/周時(shí)有癥狀的患者 Kt/V v 3.0/周時(shí) 透析處方調(diào)整使用大面積透析器或高校透析器增加透析時(shí)間或透析次數(shù)在可能情況下透析血流量處理流量不佳的內(nèi)瘺防止透析中低血壓的發(fā)生 改變透析處方后 612 周重新測(cè)定 Kt/V/三、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：1

5、計(jì)算 PCR：PCR = 5420XG/VX2.8 + 0.17 + 透析間總尿量中的 BUN/Ti 2.8G/V= （C3- Ca）/TiC3=透前 BUN mmol/LC3=上一次透后 BUN mmol/LTi =兩次透析間的時(shí)間min=54202.8（C3 C2）/Ti + 0.17 +透析間總尿量中的 BUN2.8/Ti （ 原始 Depner 公式： 1mmol/LBUN=2.8mg/dlBUN）n PCR（g/kg/day） = PCR標(biāo)準(zhǔn)體重當(dāng) Kt/V P.O/ 周時(shí),nPCRM.Og/kg/day2 調(diào)整治療：當(dāng)PCM高時(shí)，應(yīng)限制蛋白攝入或增加透析 當(dāng)PVR過低時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者

6、攝入高蛋白。血透患者透析充分性PCR( 蛋白分解率 )=9.35G+O.2VtG(尿素凈生成率)=(CO2 Ct)*Vt/ 0+Vu*Cu/ 0Vt:干體重*0 .5 8VU:透析期間總尿量(ml)CO2 :第二次透析前BUN( mg/dl )Ct :第一次透析前BUN( mg/dl )0:透析期間時(shí)數(shù) (min)Cu :透析期間全部尿中平均 BUN 濃度( mg/d )標(biāo)準(zhǔn)化 PCR(NPCR)=PCR/Vt/O.58評(píng)價(jià): NPCR1.1g/(kg dag) 營(yíng)養(yǎng)良好NPCR=1.O1.2 透析充分肝素配制肝素首劑量：按 50U/kg計(jì)算12500U+18mlNS 5 ml(25mg即5

7、mg/ml,625U/ml) 3125UJ 62.5kg20ml2500UJ 50kg15mg 1875UJ37.5kg肝素維持量：12500U+18mlNS 625U/ml肝素鹽水循管路：12500U+18mlNS 5ml(3125U)+500mlNS 6.25U/ml6250U/L靜脈插管封管：12500U+2mlNS 3125U/ml每管各2ml=6250U加壓素限水試驗(yàn)一、方法：1主動(dòng)限水12小時(shí)(8PM 8AM )重者4小時(shí)(4AM 8AM )2 每小時(shí)尿量、比重、體重滲透壓，必要時(shí)測(cè)血壓。3 兩次尿滲透壓 700mOsm/hgH 2O ，注射后上升約 5% 垂體性：7028050%

8、腎性：70280無反應(yīng)三、注意事項(xiàng)：冠心病、高血壓病人慎用垂體后葉素。氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)一、方法：1 一日法：清晨口服氯化銨 0.1g/kg ，一次服完，服后 2 小時(shí)測(cè)血?dú)饧澳?PH，4、6 小時(shí)各測(cè)尿 PH 一次，共三次。2 三日法：每日口服氯化銨 0.1g/kg ，分三次服，共三日，第四日晨8Am服氯化銨后做血?dú)饧澳?PH值，10Am、12Am 各測(cè)尿 PH 一次。結(jié)果判定：血?dú)?HCO 3-2mEqABE5.51 服氯化銨前，如果血?dú)庖延兴嶂卸菊卟粦?yīng)服藥。即：血酸 中毒的病人不做本試驗(yàn)。2 測(cè)尿 PH 應(yīng)用盛少許石蠟油的清潔試管，管口靠近尿道口， 快速送檢。（送血?dú)馐遥┧倌虼碳に峄囼?yàn)方法

9、1. 7am 抽血測(cè) K+、Na+、Cl-、Cr、PH、HCO 3- 留尿測(cè) K+、Na+、Cl-、Cr、PH、HCO 3-、NH4 +、TA2.8 am 速尿1 mg/kg 口服3.9 am 10am 11am 各留尿一次測(cè)：尿量、NH4 +、T a、K、N a、C l、C r、PH、HCO 廠4. 12am 抽血留尿同7am結(jié)果判定正常人 3小時(shí)后尿PHV5.5 尿K+ fDKTA 3 小時(shí)后 PH5.5三、注意事項(xiàng)試驗(yàn)前停用利尿藥 3 天。尿氣測(cè)定注意事項(xiàng)A 每周二測(cè) UBPCO 2 和 HCO 3-B 每周六做氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)C 化驗(yàn)單要注明是那一種試驗(yàn)（寫在化驗(yàn)單右上角） 如：血?dú)猓?

10、U BPCO 2 氯化銨負(fù)荷 尿氣： U BPCO 2 氯化銨負(fù)荷尿氣測(cè)定注意事項(xiàng)D 每周二測(cè) UBPCO 2 和 HCO 3-E 每周六做氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)F 化驗(yàn)單要注明是那一種試驗(yàn)(寫在化驗(yàn)單右上角) 如：血?dú)猓?U BPCO 2 氯化銨負(fù)荷 尿氣： U BPCO 2 氯化銨負(fù)荷 濾過碳酸氫根分?jǐn)?shù)( FEHCO 3-)一、 方法：檢查病人血 HCO 3-濃度，在血 HCO 3- 為 26mEg/L 時(shí)，測(cè)尿 HCO 3- 數(shù)，并同時(shí)測(cè)血尿肌肝，進(jìn)行計(jì)算。如血 HCO 3-低于 26mEg/L ， 可給碳酸氫鈉口服， 且 110mEg/kg 或 5%碳酸氫鈉 5ml/min 靜 脈點(diǎn)滴。直到

11、HCO 3-達(dá)到 2527mEg/L 之間為止。二、結(jié)果分析：U HCO 3-*PCr/P HCO 3-*Ucr*100%正常 0RTA 35%RTA 78%RTA 510%RTA 210%三、注意：做 U HCO 3-的尿取中段尿后，放入礦物油的容器中。濃縮稀釋實(shí)驗(yàn)一、 方法：1.試驗(yàn)日照常進(jìn)食，但每餐不應(yīng)超過 500600ML ，除此之外不再飲 水。2.上午 8 時(shí)排尿棄去， 10 時(shí)、 12 時(shí)、14 時(shí)、16 時(shí)、18 時(shí)和 20 時(shí) 各收集尿液一次， 從晚上 8 時(shí)至次日晨 8 時(shí)收集全部尿液 （共七個(gè) 標(biāo)本）。3.分別測(cè)定各個(gè)標(biāo)本的尿比重。二、正常值：1夜尿400ml夜尿量/日尿量

12、為1 : 3 1 : 42 最高比重應(yīng)達(dá) 1.018 以上，最大比重差為 0.0080.009 以上。1. 尿比重應(yīng)由主管醫(yī)師親自測(cè)量（留尿后立即測(cè)量）2. 因比重只反映溶質(zhì)重量，不能反映濃度，故尿中有糖、蛋白時(shí) 欠準(zhǔn)確。CAPD 患者 Kt/V 、 nPCR 、 Ccr 及 PET 檢查Kt/V （k=尿素清除率L/Wt=每周透析天數(shù)v=尿素分布容積）1. 測(cè)量患者的 身高、體重2. 24h尿液 測(cè)尿量，并留標(biāo)本測(cè)Cr、BUN （尿液1）3. 24h透析排出液測(cè)總量，并留標(biāo)本測(cè)Cr、BUN（腹透液標(biāo)本1）4. 第2日抽血查Cr、BUN、Glu、ALB （血標(biāo)本1）Ccr所需準(zhǔn)備同上nPCR所

13、需準(zhǔn)備同上計(jì)算公式1. 每天 KT/V =(Udix D1 + Ud2X D2 + Ud3X D3+ Ud4X D4 + 24hr尿尿素氮) / (UpX V)Udn=n包透析出量中尿素濃度；Dn = n包透析液出量；Up=血漿尿素氮濃度； *V =尿素分布容積，升=2.447+ 0.1047X 身高+ 0.3362 X 體重0.09516X 年齡(男性)=-2.097+ 0.1069X 身高+ 0.2466X 體重(女性)身高：厘米 體重：放出透析液后的體重，公斤 *(Watson 公式 )每周KT/V =每天KT/V X 72. 每周Cc=(腹透Ccr+殘余腎Crc)X 7=Crd X D

14、Vd/Crp + (Cru X Vu/Crp + UreauX Vu/Ureap/Ureap)/2 X 7Crd =透析液肌酐濃度DVd =全天透析液流出總量Crp =血肌酐濃度Cru =尿肌酐濃度Vu= 24小時(shí)尿量Ureau=尿尿素氮濃度Ure ap=血尿素氨濃度3. PCR=5420 X G/V X2.8+0.17+ 透析中總尿量中的 BUN/Ti X 2.8G/V=(C3-C2)/TiC3= 透前 BUN,mmol/lC2= 上一次透后 BUN,mmol/lTi= 兩次透析間的時(shí)間 ,minPCR=5420 X 2.8(C3-C2)/Ti+0.17+ 透析中總尿量中的 BUN/Ti X 2.8n PCR(g/Kg/day)=PCR/標(biāo)準(zhǔn)體重PET 過程I. 前1天行標(biāo)準(zhǔn)CAPD腹腔保留液體2.20 分鐘內(nèi)放空前一天腹腔保留液體3.留取過夜腹透液標(biāo)本查 Cr,BUN（腹透標(biāo)本1）4.2.5%腹透液 2L 在 10 分