核心臟病學(xué)在高血壓中的應(yīng)用進(jìn)修醫(yī)講課

1、核心臟病學(xué)在高血壓中的應(yīng)用核心臟病學(xué)在高血壓中的應(yīng)用 阜外心血管病醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 孫曉昕 高血壓現(xiàn)狀高血壓現(xiàn)狀 n患病率增長(zhǎng)趨勢(shì)(18.8%)，估計(jì)有2億 n心腦血管病成為首位死因 高血壓是第一危險(xiǎn)因素 控制高血壓是預(yù)防心血管病的主要措施 -中國(guó)高血壓防治指南 高血壓診斷性評(píng)估高血壓診斷性評(píng)估 1.確定高血壓水平及其他心血管危險(xiǎn)因素 2.判斷高血壓的原因(明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓) 3.尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況 - 中國(guó)高血壓防治指南 核心臟病學(xué)在高血壓中的應(yīng)用核心臟病學(xué)在高血壓中的應(yīng)用 n高血壓靶器官損害: 心臟、 腦、 腎臟 檢查方法： 1.心肌顯像 (灌注、代謝、受體等) 2.核素心室

2、顯像 (心血池) 3.腦顯像 4.腎顯像 核心臟病學(xué)在高血壓中的應(yīng)用核心臟病學(xué)在高血壓中的應(yīng)用 n鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓 腎實(shí)質(zhì)性 繼發(fā)性 腎血管性 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 柯氏綜合征 方法：腎臟顯像 腎上腺顯像 一、高血壓靶器官損害 （一）對(duì)心臟損害的評(píng)價(jià) 方法：心肌灌注顯像和心血池顯像 n心肌血流灌注：高血壓-冠心病重要危險(xiǎn)因素 n心臟形態(tài)改變：心室壁肥厚，心臟增大 n心臟功能改變：高動(dòng)力狀態(tài)（LVEF ) 心力衰竭 (LVEF) 心肌灌注顯像 n無(wú)創(chuàng)診斷冠心病的準(zhǔn)確方法 檢測(cè)心肌缺血 心肌梗死 n治療和隨訪 n預(yù)后評(píng)價(jià) 核素心肌灌注顯像 原理:心肌攝取顯像劑的量與局部心肌血流灌

3、注量成正比 顯像劑：99mTc-MIBI 、 201TL 儀器: SPECT儀 1.高血壓合并冠心?。壕植糠派湫韵∈杌蛉睋p 運(yùn)動(dòng)/靜息可逆性改變（心肌缺血） 不可逆性改變（心肌梗死） 2:高血壓：左室壁增厚，向心性 晚期心臟增大 心肌灌注顯像 n負(fù)荷心肌灌注顯像 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 藥物負(fù)荷試驗(yàn) n靜息心肌灌注顯像 負(fù)荷心肌灌注顯像 n運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：平板試驗(yàn)或踏車試驗(yàn) n藥物試驗(yàn)：潘生丁、 腺苷、ATP 多巴酚丁胺（高血壓不宜） 表現(xiàn)：負(fù)荷心肌顯像出現(xiàn)放射性稀疏或缺損區(qū)， 靜息顯像充填為心肌缺血； 靜息顯像仍為缺損為心肌梗死。 正常心肌灌注斷層顯像正常心肌灌注斷層顯像 心肌灌注顯像心肌灌注顯像 前壁、心

4、尖心前壁、心尖心 肌缺血肌缺血 男，53歲 高血壓病5年, 發(fā)作胸痛3天。 CAG： LAD近端 100% 男59歲, 胸悶 高血壓4年。 心肌灌注顯像外側(cè)壁 下壁心肌缺血, 后壁梗死 CAG： RCA后降支起始90% 后側(cè)支中段90%。 LCX 鈍緣支近端 100%狹窄 男69歲， 15年前下壁心梗 既往高血壓高脂 血癥 心肌灌注顯像 外側(cè)壁、下后壁 心肌梗死 CAG：RCA起始 100%狹窄 LAD 近端90% 中端80% 男， 36歲, 心電圖異常 ECG: avF、 V1-V5 異常Q波 核素心血池顯像 方法：首次通過(guò)法 平衡法 評(píng)價(jià)心功能：整體功能、局部室壁運(yùn)動(dòng)、心臟形態(tài)大小 高血壓

5、心血池特點(diǎn)： 整體功能：早期射血分?jǐn)?shù)，呈高動(dòng)力狀態(tài)，晚期下降 局部室壁運(yùn)動(dòng)：合并冠心病局部室壁運(yùn)動(dòng)降低 心臟形態(tài)：心肌肥厚使室壁周圍出現(xiàn)空白圈，晚期心室腔擴(kuò)大 核素心血池顯像-首次通過(guò)法 核素心血池顯像-平衡法 核素心血池顯像-平衡法 小結(jié)：核素顯像在高血壓心臟的應(yīng)用 負(fù)荷心肌灌注顯像+靜息顯像： 診斷心肌缺血， 了解心臟大小、形態(tài)變化、室壁厚度 核素心血池顯像： 了解心臟功能變化、局部室壁運(yùn)動(dòng)、 心臟大小、形態(tài)變化 （二）對(duì)腦損害的評(píng)價(jià) 腦動(dòng)態(tài)顯像 ：腦部主要?jiǎng)用}的病變 腦靜態(tài)顯像：腦代謝顯像 腦血流顯像（缺血放射性減低） 腦斷層顯像：三維方式顯示腦影像 （三）對(duì)高血壓腎損害的評(píng)價(jià) 核素腎顯

6、像 (腎動(dòng)態(tài)顯像、 腎靜態(tài)顯像) n腎臟解剖性異常 n腎功能判斷（GFR、清除功能） n對(duì)腎臟疾病經(jīng)內(nèi)、外科治療療效的判斷 與監(jiān)測(cè) 腎臟炎癥 腎實(shí)質(zhì)性病變 腎臟功能損害 慢性腎盂腎炎 腎血管性高血壓 高血壓與腎臟關(guān)系 高血壓高血壓 一、對(duì)高血壓腎損害的評(píng)價(jià) n腎動(dòng)態(tài)顯像（測(cè)定GFR、腎清除功能） n腎靜態(tài)顯像：腎大小、形態(tài)、位置變化 二、明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓兩大原因 腎性: 腎實(shí)質(zhì)性 腎血管性 內(nèi)分泌性: 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 柯氏綜合征 住院患者繼發(fā)性高血壓亞型分布（%） 40 25 22 9 22 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 原發(fā)性醛固酮

7、增多癥 腎血管性 腎性 嗜鉻細(xì)胞瘤 庫(kù)欣綜合癥 其他 構(gòu)成比 腎血管性高血壓 n腎血管性高血壓是指由各種原因引起的腎動(dòng) 脈口、主干或其主要分支狹窄，引起腎實(shí)質(zhì) 缺血而產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓 n發(fā)病率占高血壓總數(shù)的0.53， 尸檢資料：高達(dá)47%。 腎血管高血壓原因 1.大動(dòng)脈炎（64） 30歲以下者占81 2.纖維肌性發(fā)育不良(15) 3.腎動(dòng)脈粥樣硬化最常發(fā)生在中、老年人，15 腎血管性高血壓的診斷 傳統(tǒng)“金標(biāo)準(zhǔn)”：腎動(dòng)脈造影 當(dāng)前的診斷手段：彩色多普勒超聲 螺旋CT血管造影 磁共振血管成像 開(kāi)搏通腎動(dòng)態(tài)顯像 開(kāi)博通試驗(yàn)?zāi)I顯像對(duì)腎血管高血壓 反應(yīng)腎動(dòng)脈狹窄的病理生理意義 預(yù)測(cè)腎動(dòng)脈介入治療的療效

8、 腎顯像方法腎顯像方法 動(dòng)態(tài)腎顯像 開(kāi)博通試驗(yàn)?zāi)I顯像 靜態(tài)腎顯像 腎SPECT 腎顯像劑：腎顯像劑：99mTc-標(biāo)記化合物標(biāo)記化合物 腎小球?yàn)V過(guò)型：99mTc-DTPA 腎小管分泌型：99mTc-EC 腎皮質(zhì)結(jié)合型：99mTc-DMSA 腎顯像劑：腎顯像劑：99mTc-標(biāo)記化合物標(biāo)記化合物 顯像劑顯像劑部位部位峰時(shí)峰時(shí)30min24h性能性能 99mTc-DTPA腎小球 腎小球3-5min50%90%灌注濾過(guò)灌注濾過(guò) 99mTc-EC腎小管 腎小管3-5min70%100%灌注排泌灌注排泌 99mTc-DMSA腎皮質(zhì) 腎皮質(zhì)1h37%形態(tài)結(jié)構(gòu)形態(tài)結(jié)構(gòu) 腎動(dòng)態(tài)顯像適應(yīng)癥腎動(dòng)態(tài)顯像適應(yīng)癥 腎供血情

9、況：腎血管性高血壓篩選試驗(yàn) 腎功能評(píng)價(jià)：腎病變部位，尿路通暢 治療效果的判斷與監(jiān)測(cè) 腎臟解剖性異常 腎動(dòng)態(tài)顯像原理 靜脈注射顯像劑 （腎小球?yàn)V過(guò)或腎小管上皮排泄而不被回吸收） 快速連續(xù)收集雙腎區(qū)的放射性影像 觀察灌注腎動(dòng)脈腎實(shí)質(zhì)腎盂腎盞輸尿管 腎動(dòng)態(tài)顯像腎動(dòng)態(tài)顯像前準(zhǔn)備前準(zhǔn)備 1.正常飲食 2.停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑48h 3.飲水300500ml 腎動(dòng)態(tài)顯像方法 n探頭靠近雙腎區(qū) n靜脈注射快速通過(guò)的顯像劑 n照相機(jī)每3秒一幀共10幀，為腎血流灌注顯像 n20分鐘動(dòng)態(tài)采集顯像劑在腎實(shí)質(zhì)聚集，然后排 入腎盂、輸尿管的過(guò)程 n通過(guò)計(jì)算機(jī)處理獲得腎動(dòng)態(tài)顯像參數(shù) 腎動(dòng)態(tài)顯像影像顯示腎動(dòng)態(tài)顯像影像

10、顯示 腎血流灌注相 腎動(dòng)態(tài)影像 腎功能曲線圖腎功能曲線圖 血流灌注血流灌注動(dòng)態(tài)顯像動(dòng)態(tài)顯像 正常腎動(dòng)態(tài)顯像正常腎動(dòng)態(tài)顯像(一一) 腎血流灌注相 腹主動(dòng)脈顯影后24秒雙腎動(dòng)脈同時(shí)顯影， 46 秒后腎血管床影放射性濃度增高, 腎臟輪廓清晰。 正常腎動(dòng)態(tài)影像正常腎動(dòng)態(tài)影像(二二) 腎動(dòng)態(tài)影像 腎影隨時(shí)間逐漸增濃,高峰時(shí) 間 5分鐘,腎內(nèi)放射性分 布均勻 此后腎實(shí)質(zhì)影像逐漸減低 腎盂、腎盞濃度逐漸增高 20分鐘腎區(qū)放射性基本消失 正常腎動(dòng)態(tài)影像正常腎動(dòng)態(tài)影像(三三) 功能曲線圖功能曲線圖 放射性上升段放射性上升段: :反映腎反映腎 血流灌注血流灌注 高峰聚集段高峰聚集段: :反映腎灌反映腎灌 注、聚集

11、、排泄功能注、聚集、排泄功能 放射性下降段，反映腎放射性下降段，反映腎 排泄功能排泄功能 腎功能參數(shù)腎功能參數(shù) 高峰時(shí)間：TP0.8 GFR 雙側(cè)腎臟大小比較 正常顯像標(biāo)準(zhǔn) 雙腎形態(tài)正常、大小一致 灌注時(shí)間：腹主動(dòng)脈上段顯影后2-4s雙腎同時(shí)顯影、時(shí)間 差小于1-2s 雙腎放射性達(dá)到高峰時(shí)間為2-4min 雙腎峰值比0.8 雙腎20分鐘清除率 60%(EC) 50%(DTPA) 異常腎血流灌注相表現(xiàn)異常腎血流灌注相表現(xiàn) 腎顯影延遲 腎影小而淡 腎影局部放射 性減低 一側(cè)腎不顯影 異常腎動(dòng)態(tài)影像表現(xiàn)異常腎動(dòng)態(tài)影像表現(xiàn) 腎顯影延遲,消退延遲 一側(cè)腎不顯影或小腎 腎區(qū)放射性局限缺損 腎實(shí)質(zhì)放射性濃聚

12、持 續(xù)不退 腎盂腎盞放射性濃聚 持續(xù)不退 異常腎功能曲線圖異常腎功能曲線圖 20CR降低 TP延長(zhǎng) L/R降低 GFR降低 腎開(kāi)博通（腎開(kāi)博通（Captopril）試驗(yàn)）試驗(yàn) 提高對(duì)腎血管性高血壓的檢出率 Captopril試驗(yàn)原理試驗(yàn)原理 原理：腎血管性高血壓腎素血管緊張素系統(tǒng)異常原理：腎血管性高血壓腎素血管緊張素系統(tǒng)異常 腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄 病側(cè)腎血流減少病側(cè)腎血流減少 Captopril 腎素分泌，血管緊張素腎素分泌，血管緊張素增多增多 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素血管緊張素減少減少 出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈收縮收縮 出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈舒張舒張 腎小球?yàn)V過(guò)率腎

13、小球?yàn)V過(guò)率維持維持 病側(cè)腎臟病側(cè)腎臟腎小球?yàn)V過(guò)率的下降腎小球?yàn)V過(guò)率的下降 開(kāi)搏通顯像的目的 1檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄 2開(kāi)博通腎顯像因其阻斷腎素-血管緊張素的藥 理作用，不僅用于診斷病理生理腎動(dòng)脈狹窄， 也用于預(yù)測(cè)介入治療的療效 腎腎Captopril試驗(yàn)陽(yáng)性表現(xiàn)試驗(yàn)陽(yáng)性表現(xiàn) 服用Captopril后 n患腎顯影延遲 n峰時(shí)延遲 n消退延遲 n20CR降低 nL/R降低 nGFR降低 需要將基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像 與腎開(kāi)搏通試驗(yàn)顯像 對(duì)比 腎腎Captopril陽(yáng)性陽(yáng)性 nTP:高峰時(shí)間延遲高峰時(shí)間延遲2分鐘以上分鐘以上 nCR:20分鐘分鐘CR絕對(duì)值降低絕對(duì)值降低10%以上以上 nL/R:兩腎高峰比值小于兩

14、腎高峰比值小于0.80 三項(xiàng)指標(biāo)與三項(xiàng)指標(biāo)與Capt前比較有二項(xiàng)符合者前比較有二項(xiàng)符合者,Capt試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性 腎腎Capt試驗(yàn)陽(yáng)性意義試驗(yàn)陽(yáng)性意義 n基礎(chǔ)腎顯像時(shí)患病腎功能可正?；蜉p度異常， 加用Capt后顯像病側(cè)腎功能出現(xiàn)異?；蛟械?異常加劇 n這種雙側(cè)腎臟功能的不對(duì)稱，即Capt陽(yáng)性，是 檢出腎動(dòng)脈狹窄的最好證據(jù)。 腎腎Captopril試驗(yàn)步驟試驗(yàn)步驟 先行基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像， 然后口服Capt 50mg 飲水400ml 每20分鐘測(cè)BP、HR共三次, 服藥1h再次行腎動(dòng)態(tài)顯像。 將兩次圖像進(jìn)行對(duì)比 一日法或兩日法 開(kāi)搏通腎動(dòng)態(tài)顯像的檢查流程 前前48h-48h-前前60min60m

15、in 患者準(zhǔn)備 注射顯像劑 21min21min 腎動(dòng)態(tài)顯像 60min60min 開(kāi)搏通50mg 21min21min 飲水、監(jiān)測(cè) 血壓 腎動(dòng)態(tài)顯像 注射顯像劑 腎顯像的臨床應(yīng)用(一) 腎血管性高血壓、腎臟缺血的診斷腎血管性高血壓、腎臟缺血的診斷 血流灌注相：患側(cè)腎動(dòng)脈顯影延遲，血流灌注相：患側(cè)腎動(dòng)脈顯影延遲， 腎影小而淡；腎影小而淡； 一側(cè)腎不顯影。一側(cè)腎不顯影。 腎動(dòng)態(tài)相：峰時(shí)延遲腎動(dòng)態(tài)相：峰時(shí)延遲 20分鐘不清除，分鐘不清除， 腎臟體積縮小腎臟體積縮小 功能曲線圖：峰時(shí)延遲功能曲線圖：峰時(shí)延遲 峰值比降低，峰值比降低， 20分鐘清除率降低分鐘清除率降低 腎血管性高血壓腎血管性高血壓 腎

16、開(kāi)搏通試驗(yàn)陽(yáng)性 腎臟體積縮小 臨床高度懷疑腎血管性高血壓時(shí)，敏感性臨床高度懷疑腎血管性高血壓時(shí)，敏感性93，特異性，特異性95 465980女19歲,右上下肢無(wú)力3年，查體BP130/105(左上)，0/0(右上)無(wú)脈 腎動(dòng)脈造影：右腎動(dòng)脈狹窄 診斷: 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 腎動(dòng)脈造影：右腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈造影：右腎動(dòng)脈80%-90% 大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎 393590 393590 女女2929歲，高血壓三年，一月前歲，高血壓三年，一月前AMIAMI（前壁、下壁）（前壁、下壁） 腎動(dòng)脈造影：左腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈造影：左腎動(dòng)脈100%100% 393590 393590 女女 2929歲，高血壓三歲，高血壓三 年，

17、一月前年，一月前AMIAMI（前壁、下壁（前壁、下壁 ） 冠脈造影：冠脈造影：LAD 90%LAD 90%狹窄狹窄 靜息心肌灌注顯像：心尖、 前壁梗死改變 基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像 開(kāi)搏通腎動(dòng)態(tài)顯像 女女, 61歲歲 腎動(dòng)脈造影：右腎動(dòng)脈閉塞腎動(dòng)脈造影：右腎動(dòng)脈閉塞 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 438264 女 20， 頭痛、血壓高4個(gè)月。 腎動(dòng)脈造影：右腎A:75%，左腎A:100% 高血壓病 夾層動(dòng)脈瘤(III型) 483739女75歲，血壓高30年，左室增大 診斷：動(dòng)脈粥樣硬化，腎血管性高血壓 開(kāi)搏通試驗(yàn)假陽(yáng)性的影響因素： n低鹽飲食后激活腎素-血管緊張素系統(tǒng) n開(kāi)博通試驗(yàn)后的延遲排泄是由于腎盂滯留

18、，而 不是腎皮質(zhì)滯留,這種情況易被誤認(rèn)為陽(yáng)性檢查 結(jié)果,應(yīng)用速尿可清除腎盂的放射性 n技術(shù)方面，開(kāi)博通后腎顯像時(shí)部分顯像劑注射 到皮下 開(kāi)博通腎顯像開(kāi)博通腎顯像男性男性49歲歲,血壓血壓172/110mmHg 開(kāi)博通開(kāi)博通 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 開(kāi)搏通試驗(yàn)假陰性 開(kāi)博通口服后在血漿中達(dá)到高峰的時(shí)間是開(kāi)博通口服后在血漿中達(dá)到高峰的時(shí)間是1 1小時(shí)，如果口服后小時(shí)，如果口服后1 1小時(shí)內(nèi)顯像還小時(shí)內(nèi)顯像還 沒(méi)有完全腎臟發(fā)揮效能，可能是正常的結(jié)果。沒(méi)有完全腎臟發(fā)揮效能，可能是正常的結(jié)果。 n胃腸道吸收不好，易造成假陰性。胃腸道吸收不好，易造成假陰性。 n開(kāi)博通腎顯像檢查前，對(duì)開(kāi)博通腎顯像檢查前，對(duì)ACEIACE

19、I和速尿類藥物沒(méi)有及時(shí)停用，長(zhǎng)期應(yīng)用這些和速尿類藥物沒(méi)有及時(shí)停用，長(zhǎng)期應(yīng)用這些 藥物易降低開(kāi)博通腎顯像的敏感性藥物易降低開(kāi)博通腎顯像的敏感性 n影響開(kāi)博通腎顯像的主要因素是腎動(dòng)脈狹窄的程度，當(dāng)患腎動(dòng)脈完全閉塞影響開(kāi)博通腎顯像的主要因素是腎動(dòng)脈狹窄的程度，當(dāng)患腎動(dòng)脈完全閉塞 或狹窄達(dá)或狹窄達(dá)9595以上時(shí)，由于病腎萎縮或功能喪失，因而不能對(duì)開(kāi)博通效應(yīng)以上時(shí)，由于病腎萎縮或功能喪失，因而不能對(duì)開(kāi)博通效應(yīng) 發(fā)生反應(yīng)。發(fā)生反應(yīng)。 n對(duì)于重度腎動(dòng)脈狹窄的患者，有明顯的側(cè)枝循環(huán)形成，也易出現(xiàn)假陰性對(duì)于重度腎動(dòng)脈狹窄的患者，有明顯的側(cè)枝循環(huán)形成，也易出現(xiàn)假陰性 腎顯像臨床應(yīng)用(二) 腎功能判斷：測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率、清除功能 核素檢測(cè)功能的特點(diǎn): 早期、程度、簡(jiǎn)便易行 484521男29歲，腰痛頭暈6天，BP190/110， 診斷：急進(jìn)型高血壓 腎顯像臨床應(yīng)用(三) 疾病療效判斷：無(wú)創(chuàng)檢查，簡(jiǎn)單、易重復(fù)，對(duì) 腎臟疾病經(jīng)內(nèi)、外科治療療效的判斷與監(jiān)測(cè) n腎動(dòng)脈介入治療后隨診和腎移植的監(jiān)測(cè) n器官移植后抗排斥藥物對(duì)腎臟損害的監(jiān)測(cè) 基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像 左腎左腎20CR=79.5% 右腎右腎20CR=34.3% 開(kāi)搏通腎動(dòng)態(tài)顯像 左腎20CR=74.4% 右腎20CR= -女女 26歲歲 腎動(dòng)脈造影：右腎動(dòng)脈近中段狹窄，最重達(dá)腎動(dòng)脈造影：右腎動(dòng)脈近中