血液透析抗凝技術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理PPT課件

1、血液凈化抗凝技術(shù)及護(hù)理 1 血液凈化常用的抗凝技術(shù) l普通肝素抗凝技術(shù) l 低分子量肝素抗凝技術(shù) l 無肝素抗凝技術(shù) l 局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù) 2 血液凈化常用的抗凝技術(shù) 一、普通肝素抗凝技術(shù) 肝素是由兩種多糖交替連接而成的多聚體， 分子量6000-25000Da。 通過與抗凝血酶III(AT-III)結(jié)合，使之構(gòu) 型改變，與凝血酶、凝血因子Xa、IXa、 XIIa結(jié)合并滅活。是常用的抗凝劑，在體 內(nèi)外都有抗凝血作用。 3 血液凈化常用的抗凝技術(shù) 普通肝素抗凝具有很多優(yōu)點(diǎn)： 起效快（3-5min） 半衰期短（1-1.5h） 魚精蛋白可中和 同時普通肝素是混合物，存在 許多差異性片斷，導(dǎo)致藥物結(jié)

2、 合率、清除率不同，以及其它 問題： 自發(fā)性出血自發(fā)性出血 高脂血癥高脂血癥 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松血小板減少血小板減少 脫發(fā)脫發(fā)過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 4 血液凈化常用的抗凝技術(shù) 肝素的半衰期在個體間差異很大，正常人為 （378）分鐘，尿毒癥患者可延長至60-90分 鐘。所以應(yīng)制定個體化的使用方案，并在血液 凈化過程中，密切監(jiān)測。 并發(fā)并發(fā)癥的防治 對透析過程突發(fā)出血的患者立即停用，并給予對透析過程突發(fā)出血的患者立即停用，并給予 肝素拮抗劑肝素拮抗劑魚精蛋白（魚精蛋白（1:11:1或或1:21:2） 有潛在出血危險的患者可選擇低分子肝素有潛在出血危險的患者可選擇低分子肝素 高危出血患者不宜使用肝素高危出

3、血患者不宜使用肝素 5 肝素在透析過程中的應(yīng)用 體內(nèi)首劑肝素：于血液透析開始前35分鐘，按 0.3-0.5mg/kg的劑量或遵醫(yī)囑由靜脈端一次性注入。 追加肝素：遵醫(yī)囑從血液透析動脈管路上的肝素管 路端由肝素泵持續(xù)輸注。 必要時應(yīng)隨時監(jiān)測凝血指標(biāo) 透析結(jié)束前3060分鐘停止給藥 6 血液凈化常用的抗凝技術(shù) l普通肝素抗凝技術(shù) l 低分子量肝素抗凝技術(shù) l 無肝素抗凝技術(shù) l 局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù) 7 血液凈化常用的抗凝技術(shù) 二、低分子肝素抗凝技術(shù) 低分子量肝素低分子量肝素LMWHLMWH通過普通肝素解聚而獲通過普通肝素解聚而獲 得的得的, ,主要抑制Xa活性，對凝血時間影響小，顯 現(xiàn)明顯的抗栓

4、/抗凝作用分離現(xiàn)象。出血危險性 小，生物利用度高，半衰期長，使用方法安全， 有效，更適宜長期使用的抗凝劑。 8 血液凈化常用的抗凝技術(shù) 其抗凝療效至少與普通肝素相當(dāng) 出血并發(fā)癥更少 使用更方便，無需監(jiān)測Xa因子活性 ERA-EDTA（歐洲腎臟協(xié)會-歐洲血透和移植協(xié) 會） 指南明確指出: LMWHLMWH比普通肝素更適宜血透比普通肝素更適宜血透 9 低分子肝素的不良反應(yīng) 不能完全避 免出血，必 要時用魚精 蛋白中和， 但效果不如 普通肝素 發(fā)生率普通 肝素 罕見，應(yīng)用 肝素過敏者 不能用 LMWH 血小板減少 出血 21 3過敏 10 低分子肝素在透析過程中的應(yīng)用 透前一次性靜脈注射，不需要追加

5、劑量。 總劑量的2/3透析前，1/3透析2.5小時后應(yīng)用。 11 1、低分子肝素鈉、低分子肝素鈉 5000IU/ 0.4ml/支 2 2、低分子肝素鈣（速碧林）、低分子肝素鈣（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 3 3、達(dá)肝素鈉（法安明）、達(dá)肝素鈉（法安明）： 5000IU/支 4 4、依諾肝素鈉（克賽）：、依諾肝素鈉（克賽）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 目前臨床常用的低分子肝素 12 血液凈化常用的抗凝技術(shù) l普通肝素抗凝技術(shù) l 低分子量肝素抗凝技術(shù) l 無肝素抗凝技術(shù) l 局部枸櫞酸鹽抗

6、凝技術(shù) 13 血液透析常用的抗凝技術(shù) 三、無肝素透析 適用于： 活動性出血、有高危出血傾向的患者，如腦出血、 消化道出血、近期手術(shù)、大面積創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性檢查等 應(yīng)用肝素有禁忌癥者，如肝素過敏、肝素引起血小 板減少癥等 14 無肝素在透析過程中的應(yīng)用 1.保證血管通路有充足的血流量，防止因血流 量 不足引起凝血。 2.選擇生物相容性好的透析器。 3.專人觀察和護(hù)理。 15 血液凈化常用的抗凝技術(shù) l普通肝素抗凝技術(shù) l 低分子量肝素抗凝技術(shù) l 無肝素抗凝技術(shù) l 局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù) 16 四、局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù) 抗凝原理： 枸櫞酸鈉能與血中游離鈣螯合生成難以解離的可 溶性復(fù)合枸櫞酸鈣，使血中

7、鈣離子減少，阻止凝血 酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用 輸入方法： 血液進(jìn)入透析器時枸櫞酸 鈉濃度維持在2.5- 5mmol/L，即可獲得滿意 的抗凝效果 血液透析常用的抗凝技術(shù) 局部枸櫞酸局部枸櫞酸 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 氯氯化鈣鈣 17 護(hù) 理 一、 常規(guī)肝素抗凝的護(hù)理 血液透析前： 詳細(xì)詢問患者有無出 血傾向或出血現(xiàn)象 皮膚黏膜淤血皮膚黏膜淤血 牙齦出血牙齦出血 眼底出血眼底出血 痰中帶血痰中帶血 痔瘡出血痔瘡出血 月經(jīng)過多月經(jīng)過多 認(rèn)真查看患者病史 有無外傷、手術(shù)、內(nèi)出血有無外傷、手術(shù)、內(nèi)出血 最近血常規(guī)報告最近血常規(guī)報告 18 護(hù) 理 肝素首劑的配制： 。 將肝素一支2ml，100mg

8、,125000U稀釋成20ml 5mg/ml5mg/ml 19 護(hù) 理 血液透析中觀察和護(hù)理 透析前3-5min遵醫(yī)囑給予肝素首劑 透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的 生命體征 嚴(yán)密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續(xù)泵入， 觀察肝素夾子是否處于開放狀態(tài)，防止因肝 素未追加而使透析器和管路凝血 嚴(yán)密觀察透析機(jī)上的動脈壓、靜脈壓和跨 膜壓 20 護(hù) 理 嚴(yán)密觀察透析器和管路內(nèi)血液的顏色 動脈壓、靜脈壓和跨膜壓下降動脈壓、靜脈壓和跨膜壓下降 血液顏色變暗、透析器血液顏色變暗、透析器“黑線黑線” 靜脈壺呈現(xiàn)泡沫狀或小凝塊靜脈壺呈現(xiàn)泡沫狀或小凝塊 提 示 出 現(xiàn)提 示 出 現(xiàn) 不 同 程 度不 同 程 度 的凝血的凝

9、血 21 護(hù) 理 透析過程中血流量在200-300ml之間為宜 血流量不足，應(yīng)及時處理 透析過程中嚴(yán)密觀察穿刺針處有無滲血 透析結(jié)束前30-60min及時停肝素泵和夾畢肝 素夾子 22 護(hù) 理 透析結(jié)束后觀察透析器和管路，是否有 血液凝固現(xiàn)象 肝素抗凝后的宣教 以便下次透析時及時調(diào)整肝素用量 由于肝素具有反跳作用，透析結(jié)束仍然會有凝血的障礙 避免碰撞、擦傷、摔倒等外傷 血液透析后創(chuàng)傷性的檢查和治療應(yīng)在4-6h后進(jìn)行 避免進(jìn)食過燙、過硬食物 保持大便通暢，不用力解大便 觀察穿刺針處有無出血現(xiàn)象 23 護(hù) 理 二、低分子量肝素抗凝的護(hù)理 使用前做好三查七對工作，詢問患者有無過敏 史，出血史 準(zhǔn)確配

10、制低分子肝素 劑量正確，兩人核對 透析過程中，每隔30min巡視機(jī)器上的靜脈壓， 動脈壓，跨膜壓 定期檢測凝血功能 24 低分子肝素鈉的配制： 將低分子肝素鈉一支0.4ml,5000U稀釋成5ml 1000U/ml 低分子肝素鈣（速碧林）的配制： 將低分子肝素鈉一支0.4ml,稀釋成4ml 25 護(hù) 理 三、無肝素透析的護(hù)理 在患者能夠耐受的情況下，盡量調(diào)高血 流量，250-300ml之間 定時用生理鹽水沖洗透析器和管路，一般 30-60min沖生理鹽水150-200ml一次 26 護(hù) 理 根據(jù)生理鹽水沖洗量，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整超濾量 透析過程中，加強(qiáng)巡視，注意動靜脈壓力的 變化（上升提示有凝血可能，加強(qiáng)沖洗） 嚴(yán)密觀察透析器和管路內(nèi)血液顏色的變化 （顏色變黑有凝血可能，同時觀察動脈壺張 力，上升提示凝血可能） 無肝素