經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈兩種不同路徑行冠脈介入術(shù)的護(hù)理

1、經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈兩種不同路徑行冠脈介入術(shù)的護(hù)理 文章編號(hào)：1009-5519（2008）07-1057-02 中圖分類(lèi)號(hào)：r47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：b 我院年月年8月經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈路徑行冠脈介入術(shù)（pci）4例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。 1 臨床資料 年月年8月行共4例，其中經(jīng)橈動(dòng)脈路徑例，經(jīng)股動(dòng)脈路徑例。經(jīng)橈動(dòng)脈路徑例中，男例，年齡歲，女例，年齡歲；其中單純行冠狀動(dòng)脈造影（）例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)（）冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（）例。經(jīng)股動(dòng)脈路徑例中，男例，年齡歲，女7例，年齡歲；其中單純行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（）例， 例。 2 護(hù)理 2.1 術(shù)前護(hù)理 2.1.1 心理護(hù)理：術(shù)前有目的有計(jì)劃的對(duì)患者

2、進(jìn)行心理護(hù)理非常必要，它直接影響到患者對(duì)手術(shù)的態(tài)度、術(shù)中配合及術(shù)后康復(fù)。因此，我們?cè)诨颊呷朐汉蟊汩_(kāi)始有計(jì)劃的進(jìn)行心理干預(yù)，采取集中授課、個(gè)別交談、發(fā)放宣傳彩圖等方式，向患者介紹手術(shù)目的、方法、如何配合、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)見(jiàn)的效果，并介紹手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說(shuō)法，使患者了解到是一種微創(chuàng)性的介入手術(shù)，其治療效果好、身體創(chuàng)傷小、痛苦少，從而消除患者緊張、恐懼的心理，讓其能夠積極主動(dòng)的配合手術(shù)。手術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑口服，保證充分的休息與睡眠。 2.1. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、，青霉素和碘過(guò)敏試驗(yàn)，行擇期及的患者術(shù)前1日頓服波力維 mg、拜阿斯匹林 mg，手術(shù)日晨起給予常規(guī)劑量

3、。術(shù)前更換清潔的手術(shù)衣褲，禁食小時(shí)。根據(jù)穿刺部位不同進(jìn)行備皮，行橈動(dòng)脈穿刺的患者一般無(wú)須備皮，體毛多的患者其備皮范圍為整個(gè)前臂。行股動(dòng)脈穿刺的患者其備皮范圍為腹股溝區(qū)包括會(huì)陰部。 2.2 術(shù)中配合：患者進(jìn)入導(dǎo)管室，平臥于手術(shù)床上，暴露術(shù)側(cè)肢體，鋪巾、消毒、建立靜脈通路，連接好心電監(jiān)護(hù)儀，備好除顫儀、臨時(shí)起搏器、呼吸機(jī)、常規(guī)藥品及搶救藥品。手術(shù)過(guò)程中密切觀察患者的心律、心率、血壓等生命體征，和患者適當(dāng)交流，重視患者的主訴，配合手術(shù)者順利完成手術(shù)。 2.3 術(shù)后護(hù)理 2.3. 常規(guī)護(hù)理：術(shù)后患者立即送入監(jiān)護(hù)病房臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，靜脈補(bǔ)液，根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素，密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心電

4、圖，觀察穿刺局部的出血情況，給予清淡易消化、富含蛋白質(zhì)及膳食纖維的食物，適當(dāng)飲水，小時(shí)內(nèi)飲水量 ml，以幫助造影劑排出體外，預(yù)防腎功能損傷。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的患者需臥床休息1小時(shí)，穿刺點(diǎn)砂袋壓迫小時(shí)，患肢嚴(yán)格制動(dòng)2小時(shí)。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的患者臥床時(shí)間無(wú)限制，穿刺點(diǎn)只需加壓包扎即可，患肢也無(wú)需嚴(yán)格制動(dòng)。 2.3. 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：（1）迷走神經(jīng)反射：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的患者中，有例于拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)突然出現(xiàn)面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，遵醫(yī)囑立即予阿托品 mg、阿拉明 mg靜脈推注，同時(shí)減輕按壓力度，加快補(bǔ)液速度，迅速擴(kuò)充血容量。經(jīng)上述處理后，約515分鐘患者的心率、血壓逐漸恢復(fù)正常。經(jīng)橈動(dòng)

5、脈穿刺的患者有4例發(fā)生迷走神經(jīng)反射，經(jīng)上述處理后患者的心率、血壓也很快恢復(fù)正常。（2）皮下淤血及血腫：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的患者中，有例術(shù)后小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)皮下淤血，例拔管后小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部血腫。皮下淤血者采用冷敷和硫酸鎂濕熱敷相結(jié)合，淤血自行吸收。局部血腫者首先徒手進(jìn)行局部按壓分鐘小時(shí)，再用彈力繃帶重新包扎，砂袋壓迫小時(shí)，患者平臥，患肢伸直，嚴(yán)格制動(dòng)小時(shí)，均未再發(fā)生出血，血腫自行吸收。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的患者中，有例患者術(shù)后小時(shí)內(nèi)前臂出現(xiàn)不同程度的皮下淤血，發(fā)現(xiàn)后立即用彈力繃帶加壓包扎，淤血自行吸收。（3）動(dòng)靜脈血流異常：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的患者中，有例出現(xiàn)下肢靜脈回流障礙，表現(xiàn)為術(shù)后患肢出現(xiàn)腫脹、脹痛，小腿肌群

6、有壓痛。立即予硫酸鎂濕熱敷，抬高下肢按摩小腿，3天后癥狀消除。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的患者中，發(fā)生不同程度的靜脈回流障礙者27例，主要表現(xiàn)為手掌部腫脹、青紫、有麻木感、指溫升高，匯報(bào)醫(yī)生后，給予松解繃帶，活動(dòng)手指，很快手指轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，腫脹消失。（4）尿潴留：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的患者中，有例在手術(shù)后小時(shí)內(nèi)發(fā)生尿潴留，其中例經(jīng)過(guò)心理疏導(dǎo)、提供隱蔽的環(huán)境、調(diào)整體位和姿勢(shì)、條件反射誘導(dǎo)排尿、按摩、熱敷等措施后，將尿液排出，另外例采用上述措施無(wú)效后給予導(dǎo)尿引流尿液。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的患者無(wú)一例發(fā)生尿潴留。 2.3.3 出院指導(dǎo)：患者痊愈后，我們向患者詳細(xì)講解藥物的名稱、劑量、服用方法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，囑其遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。

7、指導(dǎo)患者建立科學(xué)健康的生活習(xí)慣，保證充分的休息和睡眠，避免過(guò)度勞累，合理飲食均衡營(yíng)養(yǎng)，以清淡易消化的食物為主，多食新鮮蔬菜、水果，少量多餐，勿暴飲暴食，戒煙禁酒，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢、情緒穩(wěn)定，定期門(mén)診復(fù)查。 3 討論 臨床資料顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈兩種不同路徑行冠狀動(dòng)脈介入治療的成功率無(wú)差別。比較而言，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠脈介入術(shù)具有痛苦小、局部出血和血管并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)1，深受醫(yī)護(hù)人員和患者的歡迎，護(hù)理時(shí)仍須重視以下幾個(gè)問(wèn)題。 3.1 穿刺血管的選擇：經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠脈介入術(shù)要求橈動(dòng)脈要粗直、搏動(dòng)明顯、無(wú)血管畸形、無(wú)走行異常，手術(shù)前需做llens試驗(yàn)，以保證掌深弓、掌淺弓的

8、側(cè)支循環(huán)良好，避免發(fā)生缺血性損傷或壞死。具體方法是：先將患者手臂抬高，術(shù)者雙手拇指分別摸到橈尺動(dòng)脈搏動(dòng)后，囑患者做3次握拳和放松動(dòng)作，接著壓迫阻斷橈尺動(dòng)脈血流至手部發(fā)白，然后放低手臂，解除對(duì)尺動(dòng)脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅時(shí)間:15 s系血供不足。17 s為allens試驗(yàn)陰性，不宜選用橈動(dòng)脈做穿刺插管2。allens試驗(yàn)正常的患者需在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處進(jìn)行標(biāo)記以方便穿刺。 3.2 橈動(dòng)脈痙攣：橈動(dòng)脈富含腎上腺能受體，易在交感神經(jīng)興奮時(shí)痙攣，如緊張、疼痛及血管的直接刺激等3。因此，術(shù)前心理護(hù)理及術(shù)中配合非常重要。手術(shù)前通過(guò)有效的心理干預(yù)緩解患者緊張、恐懼的心理，個(gè)別患者術(shù)前給予安定 mg肌肉注射。手術(shù)

9、中，導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作不當(dāng)均可引起橈動(dòng)脈痙攣。預(yù)防的方法是：在穿刺前，橈動(dòng)脈局部用的利多卡因進(jìn)行局麻減輕疼痛，seldinger法穿刺成功后，置入動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘給予硝酸甘油注入，在送入引導(dǎo)鋼絲時(shí)，動(dòng)作輕柔、緩慢，及時(shí)與患者溝通，分散其注意力，出現(xiàn)阻力時(shí)不應(yīng)強(qiáng)行通過(guò)，避免刺激血管或損傷血管。 3.3 迷走神經(jīng)反射：血管迷走神經(jīng)反射是指外周大動(dòng)脈受到刺激，通過(guò)迷走神經(jīng)反射將沖動(dòng)傳人血管運(yùn)動(dòng)中樞，抑制交感神經(jīng)和（或）興奮副交感神經(jīng)傳出纖維，導(dǎo)致心率減慢和血管擴(kuò)張，引起血壓下降4。一般見(jiàn)于手術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)，由于患者過(guò)度緊張、拔管時(shí)鞘管對(duì)血管壁的刺激、按壓力度過(guò)大均可導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射。因此，拔管時(shí)需要護(hù)理

10、人員積極配合。在拔管過(guò)程中應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血壓，觀察患者的神志、面色、脈搏、呼吸，鼓勵(lì)患者講述主觀感受，避免緊張，按壓力度不可太大。雖然有報(bào)道稱橈動(dòng)脈附近無(wú)重要的神經(jīng)和血管，迷走神經(jīng)分布少，不易發(fā)生神經(jīng)、血管損傷，不易出現(xiàn)反射性血壓和心率降低5，但實(shí)際工作中我們?nèi)匀挥龅?例。 3.4 穿刺局部及血管的觀察：橈動(dòng)脈較之股動(dòng)脈有血管細(xì)，位置表淺，壓力低，出血少，易于壓迫等特點(diǎn)，動(dòng)脈鞘管一般于手術(shù)結(jié)束后立即拔除，穿刺點(diǎn)局部加壓包扎即可。應(yīng)重點(diǎn)觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，傷口敷料是否干燥、有無(wú)滲血，前臂和上臂有無(wú)壓痛、活動(dòng)是否自如、有無(wú)皮下淤血。對(duì)于年老、高血壓、糖尿病患者，因其血管脆性大、壓力高，護(hù)

11、理人員需勤加觀察，防止局部出血。血液循環(huán)觀察的指標(biāo)有指體色澤、指溫、毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)、指腹張力等6。指體由紅潤(rùn)變得蒼白，說(shuō)明處于缺血狀態(tài)，可由于動(dòng)脈痙攣及栓塞引起；指溫升高，指體由紅潤(rùn)變成暗紫，而后指溫下降，但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說(shuō)明肢體靜脈回流大部分障礙，仍有少量回流；指腹張力明顯增高，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流障礙7。護(hù)理時(shí)應(yīng)綜合分析判斷，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)行進(jìn)一步檢查。 參考文獻(xiàn)： 1 付向華，馬 寧，劉 君，等. 經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈路徑直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死的對(duì)比研究j.中華心血管病雜志，2003，31(8):574. 2 彭剛藝.急重癥護(hù)理學(xué)m.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001.108. 3 王麗姿，姚翠萍，朱蓮香，等.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者的腕部護(hù)理j.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(8)：10 4 朱永慧.冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后迷走神經(jīng)反射的觀察與護(hù)理j.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，3：20. 5 周景昱，呂安