股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后不愈合21例原因分析

1、股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后不愈合21例原因分析 摘要 目的：分析股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的原因。方法：回顧性分析股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后不愈合病例21例，分析病例的影像學(xué)資料并進(jìn)行x線分型，重新進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定、植骨治療。結(jié)果：對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間12.3個(gè)月。臨床效果評(píng)定優(yōu)10例，良9例，可2例。結(jié)論：在骨折臨床治療過程中，存在以下幾個(gè)影響骨折愈合的因素。內(nèi)固定不牢固；鋼板的位置不正確；未植骨，尤其是有骨缺損的病例；不合理的功能鍛煉和負(fù)重練習(xí)。良好的解剖復(fù)位為骨折斷端的接觸和穩(wěn)定提供了條件，牢固地固定可以保持整復(fù)后的位置，同時(shí)也是愈合的基礎(chǔ)，早期、無痛、合理的功能鍛煉可促進(jìn)

2、骨折修復(fù)。需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)骨折愈合的進(jìn)程，制訂合理的治療康復(fù)方案，及時(shí)消除影響骨折愈合的因素，才能最終達(dá)到治療目的，盡早恢復(fù)肢體功能。 關(guān)鍵詞 股骨干骨折；鋼板內(nèi)固定術(shù)；骨折不愈合 中圖分類號(hào) r687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼c文章編號(hào)1673-7211（2008）11（b）-143-02 股骨干骨折是臨床上最常見骨折之一，約占全身骨折的6%1,2。手術(shù)內(nèi)固定是臨床主要治療手段，骨折不愈合為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患肢功能。筆者對(duì)19952007年在我院治療的股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后不愈合病例進(jìn)行回顧性總結(jié)，分析在臨床治療過程中影響骨折愈合的因素，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以最大限度地減少骨折不愈合的發(fā)生

3、。 1 資料與方法 1.1 一般資料 19952007年，我院共收治股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后不愈合病例21例，其中，男14例，女7例；年齡2669歲，平均38.2歲；病程823個(gè)月。本組患者入院前均有手術(shù)史，其中，13例為外院手術(shù)患者，8例為我院手術(shù)患者。 本次手術(shù)前所有病例根據(jù)x線表現(xiàn)分為肥大型和萎縮型1，其中，17例為肥大型，4例為萎縮型。所有病例均存在局部壓痛、異?；顒?dòng)和功能障礙。 1.2 治療方法 所有病例均重新行切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定和自體骨植骨。在取出原固定物和清理骨折斷端時(shí)，盡可能地保留骨質(zhì)和軟組織；在復(fù)位時(shí)力求嚴(yán)格解剖復(fù)位；將加壓鋼板準(zhǔn)確地固定在張力側(cè)；根據(jù)骨質(zhì)情況予以周圍植骨或

4、嵌入植骨。 1.3 療效評(píng)價(jià) 優(yōu)：局部無壓痛和異?；顒?dòng)，骨痂與皮質(zhì)骨融合，骨折線消失，可負(fù)重活動(dòng)；良：局部無壓痛和異?；顒?dòng)，骨痂跨越骨折斷端，仍可見骨折線，可部分負(fù)重活動(dòng)；可：局部壓痛存在，但無異?；顒?dòng)，可見明顯骨痂形成。 2 結(jié)果 對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間最短6個(gè)月，最長(zhǎng)16個(gè)月，平均12.3個(gè)月。臨床效果：優(yōu)10例，良9例，可2例。 3 討論 帶鎖髓內(nèi)釘技術(shù)不斷完善，已逐漸成為臨床首選治療骨折的方法，但鋼板內(nèi)固定由于適應(yīng)證廣泛、操作簡(jiǎn)單、成本低廉等原因仍是臨床主要的治療方法之一。影響骨折不愈合的因素有許多，本文僅探討涉及臨床治療過程中影響骨折不愈合的因素。通過本組病例的分析，筆者發(fā)現(xiàn)，

5、治療過程中仍存在以下幾個(gè)影響骨折愈合的因素。 3.1 內(nèi)固定不牢固 包括鋼板的長(zhǎng)度不足、螺絲釘數(shù)目和長(zhǎng)度不夠等，不能使骨折端緊密貼附達(dá)到穩(wěn)固的固定。鋼板長(zhǎng)度至少為骨折端長(zhǎng)軸的5倍，遠(yuǎn)近端分別應(yīng)有至少4枚穿透兩層皮質(zhì)的螺釘3。本組病例中，鋼板長(zhǎng)度不足例，螺釘數(shù)目不夠例，螺釘長(zhǎng)度不足例，還有2例使用非加壓鋼板。內(nèi)固定不牢固可能是造成本組病例骨折不愈合的主要原因。 3.2 鋼板的位置不正確 股骨的張力側(cè)為股骨外側(cè)偏后，如果沒有將鋼板置于股骨的張力側(cè)，不僅沒有減少反而增加了骨折端的張力，致使骨端分離，最終導(dǎo)致鋼板疲勞折斷。本組病例中有例將鋼板固定于股骨的前外側(cè)，甚至是股骨的前側(cè)，而沒有將鋼板固定于張力

6、側(cè)，可能是造成內(nèi)固定失效、骨折不愈合的又一原因。鋼板位置如置于前側(cè)，同時(shí)還會(huì)增加螺釘損傷股骨嵴處的滋養(yǎng)血管的機(jī)會(huì)，進(jìn)而影響骨折端的血液供應(yīng)。 3.3 植骨問題 植骨是公認(rèn)的促進(jìn)骨折愈合可靠的方法4，尤其是對(duì)于原始有骨缺損的病例。植骨可以起到“橋接”作用，引導(dǎo)新生的細(xì)胞通過骨折部達(dá)到愈合。此外，移植骨還可以提供成骨細(xì)胞和鈣質(zhì)，對(duì)宿主骨也可起到刺激成骨功能的作用。本組病例初次手術(shù)均未行植骨，因此可能是導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合的又一原因。 3.4 不合理的功能鍛煉和負(fù)重練習(xí) 任何部位的骨折都會(huì)造成肌肉損傷，如果缺少及時(shí)的功能鍛煉，必然引起肌肉攣縮、纖維增生、粘連，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能。因此，應(yīng)盡早進(jìn)

7、行無痛的主動(dòng)活動(dòng)，但應(yīng)避免過早負(fù)重，禁止一切使骨折端產(chǎn)生剪力、成角及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的活動(dòng)。要根據(jù)患者的身體恢復(fù)情況、骨折固定的牢固程度、固定時(shí)間、骨端愈合進(jìn)展等因素，適時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。負(fù)重的時(shí)間取決于骨折愈合情況，只有通過臨床和x線證實(shí)的情況下，才能完全負(fù)重。骨折愈合和內(nèi)固定失效實(shí)際上是一個(gè)競(jìng)賽過程，若骨折在內(nèi)固定失效之前已愈合，那么就不會(huì)發(fā)生內(nèi)固定失效，因此必須要明確“骨質(zhì)必須保護(hù)內(nèi)固定”這一概念3。本組病例中膝關(guān)節(jié)屈曲90有例，可能與沒有早期功能鍛煉有關(guān)。不適當(dāng)負(fù)重練習(xí)也會(huì)在骨端產(chǎn)生應(yīng)力，引起內(nèi)固定松動(dòng)、失效，進(jìn)而影響骨折愈合。 3.5 如何正確判斷骨折延遲愈合和骨折不愈合，及時(shí)采取有效措施促進(jìn)

8、骨折愈合 內(nèi)固定并不能縮短骨折愈合的時(shí)間，新鮮股骨骨折愈合大約需4個(gè)月的時(shí)間，臨床上通常認(rèn)為愈合時(shí)間超過610個(gè)月就可以診斷骨折不愈合，但骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)短因個(gè)體差異和損傷的嚴(yán)重程度有很大差別，簡(jiǎn)單的閉合骨折可能為3個(gè)月，復(fù)雜的開放骨折可能為6個(gè)月或1年，甚至更長(zhǎng)。因此，在判斷骨折愈合時(shí)，要根據(jù)具體情況具體分析，必須綜合考慮臨床依據(jù)和愈合時(shí)間，不能僅憑愈合時(shí)間長(zhǎng)短來判定骨折不愈合。 骨折愈合是一個(gè)自然機(jī)體修復(fù)過程，任何干擾因素都會(huì)影響骨折修復(fù)的正常進(jìn)行。要辨證地應(yīng)用動(dòng)靜結(jié)合的治療原則對(duì)待復(fù)位、固定、功能鍛煉這三個(gè)主要治療環(huán)節(jié)。良好的解剖復(fù)位為骨折斷端的接觸和穩(wěn)定提供了條件，牢固的固定可以保持整復(fù)后的位置，同時(shí)也可以是愈合的基礎(chǔ)，早期、無痛、合理的功能鍛煉可以促進(jìn)骨折的修復(fù)。在骨折治療過程中，需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)骨折愈合的進(jìn)程，制訂合理的治療康復(fù)方案，及時(shí)祛除影響骨折愈合的因素，才能達(dá)到治療目的，盡早恢復(fù)功能。 參考文獻(xiàn) 1胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)m.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.723-740. 2宋貴凡.股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后不愈合27例報(bào)告j.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(5):74