肺癌（開胸根治術）臨床路徑（2021年版）

1、肺癌（開胸根治術）臨床路徑（2021年版）一、肺癌（開胸根治術）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為原發(fā)性肺癌（icd-10: c34/d02.2）臨床分期（ajcc 2017）為期、期、和可完全性切除的a期非小細胞肺癌。臨床分期（ajcc 2017）為t1-2n0m0的小細胞肺癌。行開胸肺局部切除/肺葉切除/全肺切除等（）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第1版），胸部腫瘤學（赫捷主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第1版），中國臨床腫瘤學會 csco 常見惡性腫瘤診療指南（赫捷主編，人民衛(wèi)生出版社，2020年，第1版）。1.病史：

2、煙草、大氣污染、職業(yè)、飲食因素和遺傳因素、肺部慢性感染等誘因。2.癥狀體征：早期肺癌特別是周圍型肺癌往往無任何癥狀；肺癌的癥狀可以分為以下幾類：原發(fā)腫瘤在局部生長引起的癥狀（咳嗽、咯血，呼吸困難、胸痛、血痰等）；肺癌侵犯鄰近組織、器官引起的癥狀（同側膈肌麻痹、聲帶麻痹、聲音嘶啞、面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高、胸腔積液、劇烈胸痛、吞咽困難、頸交感神經綜合征、心包積液等）；遠處轉移的癥狀（頭痛、惡心、嘔吐、骨痛和（或）病理性骨折、疲乏、體重下降等）；肺癌副瘤綜合征引起的癥狀（肺性骨關節(jié)病綜合征、cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經痛等）。

3、3.輔助檢查：（1）經胸部x線攝片：明確腫瘤的位置以及是否出現(xiàn)相應的肺不張、肺炎；同時對確定腫瘤是否侵犯膈神經有幫助。（2）胸部ct：可以很好地觀察位于縱隔內的腫瘤陰影、支氣管受侵范圍、腫瘤的淋巴結轉移以及對肺血管和縱隔內器官組織侵犯的程度，并可作為制訂中心型肺癌手術或非手術治療方案的重要依據(jù)。（3）胸部或頭部mri檢查：胸部mri可利用血液的流空效應，區(qū)別肺門區(qū)腫瘤及血管尤其有助于診斷肺癌是否侵犯心臟大血管和侵犯范圍。頭部mri還有助于發(fā)現(xiàn)常規(guī)ct掃描不能發(fā)現(xiàn)的小轉移病灶。（4）正電子發(fā)射斷層掃描（pet-ct）/全身骨掃描：可用于定性診斷、分期、原發(fā)灶/轉移灶的尋找、療效監(jiān)測、復發(fā)病灶的檢

4、出與再分期、放療計劃的制訂等。對肺內結節(jié)和腫塊的鑒別診斷有一定幫助，并能幫助判斷縱隔淋巴結有無轉移；全身骨掃描主要用于判斷有無骨轉移；（5）痰細胞學檢查：可以找到癌細胞，還可以明確診斷，多數(shù)病例還可判別肺癌的病理類型；（6）纖維支氣管鏡檢查或超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢術（ebus-tbna）：可在支氣管內直接觀察到腫瘤，并可采取小塊組織（或穿刺病變組織）做病理切片檢查，亦可經支氣管刷取腫瘤表面組織或吸取支氣管內分泌物進行細胞學檢查，還可以幫助胸外科醫(yī)生設計手術方案和確定手術切除范圍；ebus-tbna可以用于肺內病變、縱隔病變及肺門病變的診斷，并可以進行肺癌分期。（7）縱隔鏡檢查：可直接觀

5、察兩側縱隔內淋巴結腫大情況，并可咬取或切除淋巴結組織做病理切片檢查，明確肺癌是否已轉移到縱隔淋巴結，協(xié)助進行肺癌的分期（8）經胸壁肺穿刺活組織檢查：適用于因為肺癌（如廣泛遠處多發(fā)轉移者）或者患者生理功能不能耐受外科治療，以及患者拒絕外科手術治療，經各種方法不能獲得病理學或細胞學診斷者。（9）淋巴結或淺表腫物活檢：可以切取潛在轉移病灶組織做病理切片檢查，或穿刺抽取組織或細胞涂片檢查，尋找癌細胞；（10）胸水細胞學檢查：抽取癌性胸水，經離心處理后，取其沉淀涂片行細胞學檢查，尋找癌細胞。（三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第1版），胸部腫瘤學（

6、赫捷主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第1版），中國臨床腫瘤學會 csco 常見惡性腫瘤診療指南（赫捷主編，人民衛(wèi)生出版社，2020年，第1版）。1.治療原則：應根據(jù)肺癌病理類型、tnm分期和分子分型、生物學行為、患者的心肺功能和全身情況以及其他有關因素等，進行綜合綜合分析后確定“個體化”的綜合治療方案。 2.手術方案：通常選擇開胸亞肺葉切除（肺楔形、肺段切除）、標準肺葉切除、全肺切除術、袖式全肺切除術+淋巴結清掃術；對于中心型肺癌或病變較大或病期較晚者通常選擇小切口或常規(guī)切口開胸手術治療+淋巴結清掃術，可酌情選擇開胸支氣管袖式成形肺葉切除術+淋巴結清掃術、開胸支氣管肺動脈袖式成形肺葉切除術+

7、淋巴結清掃術等。（四）標準住院日1016天（五）進入路徑標準1. 第一診斷符合原發(fā)性肺癌（icd-10: c34/d02.2）臨床分期（ajcc 2017）為期、期、和可完全性切除的a期非小細胞肺癌。臨床分期（ajcc 2017）為t1-2n0m0的小細胞肺癌。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查5天1.常規(guī)檢查：（1）實驗室檢查：血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、電解質、肝功能、腎功能、凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、hiv、梅毒等）；（2）輔助檢查：心電圖、肺功能、影像學檢查（胸片正

8、側位、胸部ct（平掃增強掃描）、腦核磁、骨掃描、頸部及雙鎖骨上與腹部超聲或pet-ct檢查、血氣分析、氣管鏡檢查活檢、支氣管內鏡超聲/食管內鏡超聲、支氣管鏡（酌情）等。（3）營養(yǎng)篩查與評估：入院后24小時內進行。2.明確診斷檢查：（1）實驗室檢查：痰細胞學檢查、體腔積液細胞學檢查等；（2）輔助檢查：纖維支氣管鏡，ebus/eus，經皮穿刺，淋巴結或淺表腫物活檢，電磁導航支氣管鏡、胸腔鏡/縱隔鏡下活檢等。（七）選擇用藥1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。建議使用針對革蘭陰性菌的第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素，可加用抗厭氧菌的硝基咪唑類抗菌藥物；明確存在肺炎患者

9、，根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏試驗結果選用敏感的抗菌藥物。在合并體腔積液感染、膿胸或者全身性感染時，應靜脈給予針對性強的抗菌藥物；注意導管相關感染的發(fā)生。2.對癥治療藥物：根據(jù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、疼痛等癥狀與實驗室檢驗結果，有的黏痰患者，應進行褪痰霧化、黏痰溶解劑等治療；伴喘息、呼吸困難的患者可應用支氣管舒張劑等治療；伴術后發(fā)熱、疼痛可針對病因治療同時予以解熱鎮(zhèn)痛類藥物等治療。根據(jù)營養(yǎng)篩查與評估情況，有營養(yǎng)風險或存在營養(yǎng)不良的患者，應進行營養(yǎng)治療。（八）手術日為入院第36天1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉。2.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物。3.手術植入物：根據(jù)患

10、者病情使用腔鏡下直線切割閉合器。4.輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。5.病理: 切除標本解剖后作病理學檢查，必要時行術中冰凍病理學檢查。（九）術后住院恢復12天1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質。2.術后用藥（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。術后預防用藥時間一般不超過24小時。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。（2）對癥治療藥物：根據(jù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、疼痛等癥狀與實驗室檢驗結果，有的黏痰患者，應進行褪痰霧化、黏痰溶解劑治療；伴喘息、呼吸困難的患者可應用支氣管舒張劑；伴術后發(fā)熱、疼痛可針對

11、病因治療同時予以解熱鎮(zhèn)痛類藥物。根據(jù)營養(yǎng)篩查與評估情況，有營養(yǎng)風險或存在營養(yǎng)不良的患者，應進行營養(yǎng)治療。3.出院1個月內門診復診，根據(jù)術后病理行后續(xù)治療并制定隨診計劃。（十）出院標準1.患者一般情況良好，胸腔閉式引流管已拔除，傷口愈合。2.體溫正常，胸部無陽性體征，相關實驗室檢查結果基本正常。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.存在嚴重影響預后的因素，無治愈可能者，須退出本路徑，如晚期腫瘤局部/廣泛轉移以及無法根治性解除的腫瘤等。2.出現(xiàn)難治性并發(fā)癥如大出血、長期支氣管胸膜瘺、膿胸、肺膿腫、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等時退出本路徑，轉入相應路徑處理。3.由外院轉

12、入經治療后穩(wěn)定的患者，經評估后可進入相應的治療階段。4.重度臟器功能障礙或合并其他臟器疾病，有手術禁忌證者，不進入本路徑。二、肺癌（開胸根治術）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性肺癌（icd-10: c34/d02.2）臨床分期（ajcc 2017）為期、期、和可完全性切除的a期非小細胞肺癌。臨床分期（ajcc 2017）為t1-2n0m0的小細胞肺癌。行開胸肺局部切除/肺葉切除/全肺切除等（icd-9-cm-3:32.0-32.9）。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 10-16天時間住院第1天住院第2-5天住院第

13、6天（手術前1天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 上級醫(yī)師查房 臨床分期與術前評估 根據(jù)病情需要，完成相關科室會診 住院醫(yī)師完成病程日志、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 上級醫(yī)生查房 完成術前準備 術前病例討論，確定手術方案 完成術前小結、簽署手術知情同意書、輸血同意書、授權同意書 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 飲食（視情況）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 血型、凝血功能、肝腎功能、電解質 感染性疾病篩查 肺功能、心電圖 影像學檢查：胸片正側位、胸部ct（平掃增強掃描）、腦核磁、骨掃描、頸部及雙鎖骨上與腹部超聲

14、如有pet-ct檢查可替代以上影像學檢查 氣管鏡檢查活檢 超聲心動、血氣分析、食道內鏡超聲、支氣管鏡（酌情）長期醫(yī)囑： 必要時霧化吸入臨時醫(yī)囑： 擬明日全麻下行肺癌開胸根治術 備血 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院宣教 入院護理評估 飲食指導 指導患者進行呼吸功能鍛煉 宣教、備皮等術前準備 腸道準備 飲食指導（含禁食水 指導聯(lián)系:使用便器呼吸功能鍛煉 患者個人準備宣教:沐浴更衣；取下假牙/飾物；剪指/趾甲 促進睡眠（藥物，環(huán)境） 家屬配合（探視物品準備） 數(shù)千手術物品準備 病情觀察 心理支持病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.

15、2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（手術日）住院第8-9天（術后第1-2天）住院第10-13天（術后第3-6天）主要診療工作 留置尿管 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)生完成術后病程 主管醫(yī)生查房 觀察生命體征 向患者及家屬交代病情、手術情況及術后注意事項 清醒后半臥位 使用預防性應用抗菌藥物 使用鎮(zhèn)痛藥物 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 觀察胸腔引流情況 觀測生命體征 注意生命體征及肺部呼吸音 鼓勵并協(xié)助患者排痰 使用預防性應用抗菌藥物 必要時纖支鏡吸痰 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書寫 視病情復查血常規(guī)、血生化及胸片 觀察胸腔引流情況 視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥 必要時纖支

16、鏡吸痰 視情況停用或調整抗菌藥物 停醫(yī)囑：胸腔閉式引流計量、停心電監(jiān)護、停霧化重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科特級護理 禁食水 吸氧 清醒后半臥位 心電監(jiān)護 霧化吸入 體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測 術后管路：胸管引流記量 持續(xù)導尿，記24小時出入量 預防性應用抗菌藥物 鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑： 復查化驗項目 檢查項目（根據(jù)病情）長期醫(yī)囑： 胸外科特級護理 普食 吸氧 清醒后半臥位 心電監(jiān)護 體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測 胸管引流記量 拔除尿管（酌情） 預防性應用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質 床旁胸片 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科一級護理 停胸腔閉式引流計量 停心電監(jiān)護 停霧化臨時醫(yī)囑： 拔胸腔閉式引流管 切口換藥 復查檢查 化驗項目主要護理工作 密切觀察患者病情變化 遵醫(yī)囑行治療，護理措施 心理和生活護理 密切觀察患者病情變化 遵醫(yī)囑行治療、護理措施 拍背、指導術后呼吸訓練 體位與活動：半臥位，指導床上或床旁活動 管路護理宣教 疼痛護理 術后心理與生活護理 觀察患者病情變化 遵醫(yī)囑行治療、護理措施 呼吸功能訓練 心理與生活護理 協(xié)助床旁活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第14-16天（術后第7-9天）出院日主要診療工作 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書寫 視病情復查血