剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口撕裂傷172例臨床分析

1、剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口撕裂傷172例臨床分析 摘要目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口撕裂傷的相關(guān)因素及防治方法。方法：回顧性分析我院2004年1月2006年12月間剖宮產(chǎn)2 634例病例資料。結(jié)果：子宮切口撕裂傷172例，占剖宮產(chǎn)術(shù)6.53，其中胎頭深嵌、枕方位、產(chǎn)程異常、胎兒體重4 000 g、子宮下段形成不良、麻醉效果差者切口撕裂傷明顯增加（p0.005 ），結(jié)論：子宮切口撕裂傷是剖宮產(chǎn)術(shù)中常見的并發(fā)癥，胎方位、先露高低、產(chǎn)程異常、胎兒體重、麻醉效果與切口撕裂傷有關(guān)。 關(guān)鍵詞剖宮產(chǎn)術(shù)；切口撕裂傷；分析 中圖分類號(hào)r719 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a 文章編號(hào)1673-7210（2007）08（c）-039-02 隨

2、著剖宮產(chǎn)的增加，其并發(fā)癥也隨之增加。剖宮產(chǎn)術(shù)中切口撕裂傷是剖宮產(chǎn)術(shù)中常見的并發(fā)癥之一。為降低剖宮產(chǎn)術(shù)中切口撕裂傷，現(xiàn)將我院從2004年1月2006年12月中剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生撕裂傷的172例病例進(jìn)行回顧性分析。 1 對象與方法 1.1 一般資料 我院2004年1月2006年12月分娩6 404例剖宮產(chǎn)2 634例，占41.13，其中頭位2 383例，臀位251例。初產(chǎn)婦1 950例，經(jīng)產(chǎn)婦684例。未臨產(chǎn)856例，已臨產(chǎn)1 778例，平均年齡26.4歲。發(fā)生子宮切口撕裂傷172例，占6.53。切口撕裂傷中未臨產(chǎn)19例，已臨產(chǎn)153例。發(fā)生在第一產(chǎn)程112例，第二產(chǎn)程41例，臨產(chǎn)病例均有不同程度的產(chǎn)

3、程異常。 1.2 方法 剖宮產(chǎn)麻醉方法選擇硬膜外麻醉及蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外麻醉，效果以鎮(zhèn)痛及肌松效果為標(biāo)準(zhǔn)。腹部切口采取下腹正中縱切口或下腹部橫切口用pfannenstiel切口。子宮切口取下段橫切口。子宮下段情況：下段形成長7 cm，寬10 cm為形成差，形成長7 cm，寬10 cm，為形成較好。先露深嵌擬+3 cm為標(biāo)準(zhǔn)。 1.3 統(tǒng)計(jì)方法 資料采用2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 2 結(jié)果 2.1 切口撕裂傷的相關(guān)因素 臨產(chǎn)前與臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)切口撕裂傷發(fā)生概率差異有顯著性（p0.005）。2 634例剖宮產(chǎn)中頭位2 383例，發(fā)生切口撕裂傷172例，均發(fā)生在頭先露。 臨產(chǎn)病例均有產(chǎn)程異常，臨產(chǎn)切口撕裂傷

4、明顯高于未臨產(chǎn)。胎方位為枕后位切口撕裂傷率最高。胎頭深嵌+3 cm切口撕裂傷率明顯高于3 cm（p0.005）。子宮下段形成及麻醉效果越差，子宮切口撕裂傷的可能性也隨之增加，有顯著性差異（p 2.2 切口撕裂傷類型 172例切口撕裂傷中，切口左側(cè)橫形撕裂傷94例，右側(cè)橫行撕裂傷32例，兩側(cè)橫行撕裂傷30例，t型撕裂16例。 2.3 切口撕裂傷的并發(fā)癥 損傷子宮動(dòng)靜脈62例，切口血腫31例，其中3例出現(xiàn)巨大左側(cè)寬韌帶血腫，出血量1 5002 500 ml，產(chǎn)婦均出現(xiàn)休克，二次手術(shù)后見證均為子宮動(dòng)脈縫扎不全。術(shù)中出血200 ml 32例，200400 ml 76例，400 ml 64例。術(shù)后體溫3

5、8.50，持續(xù)5 d 61例。陰道出血時(shí)間2個(gè)月37例（表2）。 3 討論 3.1胎頭娩出困難與子宮切口撕裂傷有關(guān) 3.1.1 胎頭深嵌與切口撕裂傷有關(guān)文中胎先露+3 cm，子宮切口撕裂傷17.51，明顯高于+3 cm的4.59。胎頭深嵌娩頭困難時(shí)，術(shù)者如將手插入胎頭下方，直接撬頭手法稍粗暴，則導(dǎo)致切口撕裂傷。為避免子宮切口撕裂傷，子宮切口采用下段橫切口時(shí)應(yīng)應(yīng)用弧形切口，使切口長度約1012 cm，保證適應(yīng)胎兒先露。撈頭時(shí)，術(shù)者右手（術(shù)者站于孕婦右側(cè)）沿子宮切口下緣一側(cè)進(jìn)入，首先將四指插入胎頭下方循序漸進(jìn)，利用指間關(guān)節(jié)輕柔將胎頭撈至骨盆坐骨棘水平后將手掌插入胎頭下方撬胎頭，或用單葉產(chǎn)鉗撬頭。避

6、免胎頭深嵌時(shí)強(qiáng)行將手掌插進(jìn)胎頭下方，增加子宮切口壓力，造成切口撕裂傷。 3.1.2 胎方位與子宮切口撕裂傷有關(guān)文中枕后位切口撕裂傷11.01，明顯高于枕前位2.63。當(dāng)枕后位胎頭俯屈不良，胎頭過度后仰時(shí)以較大的枕額周徑經(jīng)過子宮切口時(shí)增加子宮切口壓力，易造成撕裂傷。為了避免子宮切口撕裂傷，術(shù)者取頭時(shí)，用右手四指插入胎頭下方向上提撈胎頭的同時(shí)，用右手拇指下壓胎頭下頜，或術(shù)者用左手拇指下壓胎頭下頜使之貼近胸部，胎頭俯屈后才將手掌插入胎頭最低點(diǎn)，再上提撈胎頭擬枕下前囟周徑經(jīng)過切口，可避免子宮切口撕裂傷。 3.1.3 胎頭與子宮切口不相適應(yīng)與切口撕裂傷有關(guān)胎頭與切口相適應(yīng)的關(guān)系是相對的。術(shù)前或術(shù)中對胎兒

7、大小、胎方位、胎頭位置高低、子宮下段形成長寬，麻醉效果估計(jì)不足時(shí)，術(shù)中腹部切口過小，相對不足，不適應(yīng)時(shí)，胎頭娩出困難而強(qiáng)行用力娩頭時(shí)，子宮切口撕裂傷率增加，文中見胎兒體重4 000 g明顯高于3 500 g，子宮下段形成差及麻醉效果差，切口不適應(yīng)時(shí)子宮切口撕裂傷隨之增加（p0.005）。為了避免子宮切口撕裂傷，在麻醉效果差時(shí)，選擇腹部joelcohen切口比pfannentiel切口較好。切口位置高3 cm，遠(yuǎn)離腹直肌下方的錐狀肌，子宮下段暴露及切口不必受限。或選擇下腹縱切口，避免腹直肌松不好娩頭困難，造成子宮切口撕裂傷。切開腹壁后應(yīng)仔細(xì)檢查子宮下段形成情況，估計(jì)子宮下段切口大小與胎頭大小盡量

8、適應(yīng)吻合。如子宮下段形成不充分或胎兒相對過大時(shí)，取下段橫切口受限，則切口兩端向上做弧形延長，切口避免撕傷子宮動(dòng)脈。為增加娩頭空間，在緊急情況之下可在切口上緣中央位置垂直切開34 cm成倒“t”切口，使切口充分松弛，增大至足以讓胎頭娩出。 3.1.4 醫(yī)原性娩頭困難也增加子宮切口撕裂傷主要由于手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平差、動(dòng)作粗暴，手伸入子宮就撈頭，而不是按枕先露取最小枕下前囟徑從切口娩出，即發(fā)生了胎頭與切口不相稱而梗阻；或由于撈頭不得法，胎頭在術(shù)者手中反復(fù)滑脫，使原本屈曲良好的胎頭變得極度屈曲而橫置于子宮切口之下難以娩出；術(shù)者助手動(dòng)作不協(xié)調(diào)，術(shù)者取胎頭時(shí)，助手宮底加壓過早或過晚；胎頭高浮而切口位置過低；

9、胎頭深嵌未用手撬起胎頭即宮底加壓力，均增加了子宮切口撕裂傷發(fā)生。要求術(shù)者提高手術(shù)操作水平，完善娩頭技巧，方可減少切口撕裂傷。 3.2 產(chǎn)程異常與子宮切口撕裂傷有關(guān) 從文中臨產(chǎn)后切口撕裂傷率8.61，明顯高于未臨產(chǎn)2.21，臨床病例均發(fā)生產(chǎn)程異常。由于產(chǎn)程延長，子宮下段局部受壓，下段延伸，變薄，甚至缺血，組織水腫、變脆，使其容易裂傷。產(chǎn)程異常時(shí)往往胎頭與骨盆處于相對或絕對不相稱，胎頭嵌頓，術(shù)者取頭動(dòng)作稍為粗暴，切口撕裂傷即發(fā)生。 3.3 子宮切口撕裂傷中出血率、產(chǎn)褥期感染率增加 子宮動(dòng)脈損傷、切口血腫是出血的常見原因，其中3例巨大左側(cè)闊韌帶血腫，出血量1 2002 500 ml，均出現(xiàn)失血性休克

10、，二次手術(shù)證實(shí)為子宮動(dòng)脈損傷縫扎不完全造成。妊娠期子宮血流的90仍來自子宮動(dòng)脈，妊娠晚期胎盤血流每分鐘約500 ml。如子宮動(dòng)脈撕裂出血迅猛，短時(shí)間內(nèi)可造成嚴(yán)重的出血或形成血腫，當(dāng)損傷切口血管時(shí)，用“00”deson合成線在斷裂的血管下方0.51 cm處做與血管走向垂直的單獨(dú)縫扎止血。結(jié)扎宜選準(zhǔn)部位和深度，一次成功，避免盲目反復(fù)多次縫扎，過密縫合會(huì)導(dǎo)致局部供血不足，組織壞死，不利于傷口愈合，而且由于縫線裸露子宮腔增加感染機(jī)會(huì)。切口縫合必須從頂端外側(cè)0.51 cm處進(jìn)行縫合子宮切口，避免切口頂端血管退縮，形成切口側(cè)端血腫。損傷的血管未做單獨(dú)縫扎而子宮切口用連續(xù)縫合時(shí)，術(shù)后隨子宮縮小，切口縫線松弛，血管重新撕裂可造成出血及血腫形成。 參考文獻(xiàn) 1劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)m.北京：人民衛(wèi)生出版社，2