乙狀結(jié)腸造口并發(fā)癥的原因及護(hù)理進(jìn)展

1、乙狀結(jié)腸造口并發(fā)癥的原因及護(hù)理進(jìn)展 摘要 對直腸癌miles術(shù)后乙狀結(jié)腸造口直接并發(fā)癥(腸造口出血、壞死、感染、狹窄、回縮等)和間接相關(guān)并發(fā)癥(糞性皮炎、過敏性皮炎、腸造口損傷)發(fā)生的原因及護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行了綜述。提出積極預(yù)防、及時處置，為減輕患者的痛苦提供了有效的措施，從而提高造口患者的生活質(zhì)量。 關(guān)鍵詞 直腸腫瘤；結(jié)腸造口術(shù)；并發(fā)癥；文獻(xiàn)綜述 直腸癌包括齒線至乙狀結(jié)腸直腸交界之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。1908年miles首創(chuàng)的腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)，至今仍然是治療低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。此手術(shù)要求永久性乙狀結(jié)腸造口1。腸造口術(shù)是外科最常施行的手術(shù)之一，往往是挽救、延續(xù)患者生命和改善

2、生活質(zhì)量的重要手段。國外腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.060.0，國內(nèi)文獻(xiàn)報告為16.353.8，平均20.8%2。造口本身已使患者生活不便，若加上造口術(shù)的并發(fā)癥，更會增加患者痛苦，其生活質(zhì)量必然會受到影響。因此，為更好地針對此類患者進(jìn)行治療和護(hù)理，現(xiàn)將miles直腸癌切除術(shù)乙狀結(jié)腸造口并發(fā)癥的發(fā)生原因及護(hù)理進(jìn)展作一綜述。 1腸造口并發(fā)癥的類型 腸造口并發(fā)癥可按與腸造口術(shù)或造口的關(guān)系分為兩大類：一類是與造口直接相關(guān)的并發(fā)癥，包括腸造口出血、腸造口壞死、腸造口感染、腸造口水腫、腸造口狹窄、腸造口回縮或內(nèi)陷、腸造口膨出或脫垂、腸造口旁疝、腸造口內(nèi)疝或腸梗阻；另一類是與造口間接相關(guān)的并發(fā)癥，包括糞性皮炎

3、、過敏性皮炎、腸造口損傷。 2并發(fā)癥的原因及護(hù)理 2.1與造口直接相關(guān)并發(fā)癥 2.1.1腸造口出血常發(fā)生在術(shù)后72 h，原因為：腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈出血；腸系膜小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落2；腸造口感染，引起黏膜局部脫落出血3；造口處黏膜感染水腫，經(jīng)常摩擦，壓迫造成黏膜糜爛出血護(hù)理措施4。護(hù)理措施：少量出血用棉球或紗布稍加壓迫即可止血；若出血較頻繁，可用1腎上腺素溶液浸濕紗布壓迫或用云南白藥(粉)外敷，更多的出血則可能是腸系膜小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落所致，此時應(yīng)拆開黏膜皮膚縫線1針2針，尋找出血點加以結(jié)扎，徹底止血；黏膜破損出血，則用紗布壓迫止血后外涂四環(huán)素軟膏，再用凡士林紗布

4、條保護(hù)2；用軟手紙輕輕抓持糞便，而不用硬紙擦糞便，以免損傷黏膜出血4。 2.1.2腸造口壞死為最危險的并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后24 h48 h5。主要原因：術(shù)中提出的造口腸管張力過大，或其系膜扭曲，或逢合固定造口腸管時，誤扎了系膜血管，或腹壁切口過小，壓迫了系膜血管等。上述因素致使腸造口部供血不足，造成腸壞死6；術(shù)后并發(fā)疝、造口脫垂及狹窄或術(shù)中系膜近腸管的邊緣血管縫扎過多，影響了結(jié)腸中動脈血液循環(huán)，或結(jié)扎腸系膜下動脈根部時，未注意造口處腸管是否有足夠的血液供應(yīng)等原因。長期以來，人們強(qiáng)調(diào)在腸系膜下動脈根部結(jié)扎對癌腫根治的重要性，但近年來發(fā)現(xiàn)，在該處結(jié)扎血管并不能提高手術(shù)效果，卻可能有左結(jié)腸血供缺乏的

5、潛在危險。因此，在腸系膜下動脈分支起始處結(jié)扎直腸上動脈較為恰當(dāng)5。正常的造口黏膜顏色淡紅有光澤，猶如口腔黏膜，富有彈性，輕輕摩擦不易損傷出血，用力摩擦可見鮮紅出血點2。造口壞死主要表現(xiàn)為暗黑紅色到黑色，造口失去應(yīng)有的光澤，可能壞死或脫落，產(chǎn)生強(qiáng)烈異味，造口回縮或狹窄7。護(hù)理措施：術(shù)后注意觀察造口血供，以防缺血性壞死2；清潔造口及便袋7；對輕度缺血壞死(造口黏膜邊緣暗紅色或微呈黑色，范圍不超過造口黏膜外13，無分泌物增多或異常臭味，造口皮膚無改變)者，將圍繞造口的碘紡紗布拆除，解除所有壓迫造口的物品，用呋喃西林溶液或生理鹽水清洗，生物頻譜儀局部照射，2次d，30 min/次，照射后用呋喃西林溶液

6、或康復(fù)新溶液持續(xù)濕敷。中度(造口黏膜外中2/3呈紫黑色，有分泌物和異常臭味，但是造口中央黏膜仍呈淡紅色或紅色，用力摩擦可見黏膜出血)者，基本處理同前，待正常和壞死的表皮組織出現(xiàn)明確界線后，再著手清除壞死組織，清除壞死組織后造成的缺口可用粉末狀或膏狀護(hù)膚劑進(jìn)行適當(dāng)填補(bǔ)，即可促進(jìn)創(chuàng)口的二期愈合。重度(造口黏膜全部呈漆黑色，有多量異常臭味的分泌物，摩擦黏膜未見出血點)者需行急診手術(shù)切除壞死腸段，重做腸造口2。 2.1.3腸造口感染這是最常見的并發(fā)癥之一，原因往往是皮膚切口感染，開始表現(xiàn)為潮紅、腫痛，繼而形成膿腫，部分自行穿破流膿，愈合后形成瘢痕，導(dǎo)致造口狹窄。也有由膿腫變?yōu)榀浌埽L期不愈的病例2。護(hù)

7、理措施：注意觀察，早期感染及時清洗和濕敷，加強(qiáng)抗炎治療，形成膿腫則早期切開引流，剔除線頭，若已形成瘺管則做瘺管切除或重做腸造口2；腸造口是污染性手術(shù)、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素。造口周圍用碘紡紗布條圍繞，可有效防止造口感染1；加強(qiáng)無菌觀念，術(shù)后及時清潔造口及更換肛袋，以及局部皮膚涂抹氧化鋅軟膏預(yù)防糞性皮炎等，均可減少感染的發(fā)生5。 2.1.4造口水腫正常的結(jié)腸造口術(shù)后3天內(nèi)局部都有不同程度的青紫和水腫，是因為血液回流障礙所致8，但一般數(shù)天后側(cè)支循環(huán)建立，水腫消退9此處的造口組織水腫是指長時間不緩解者，與創(chuàng)緣周圍組織包裹過緊、感染、結(jié)腸造口狹窄致靜脈回流受阻有關(guān)10。如果造口黏膜水腫加重，呈灰白

8、色，則應(yīng)檢查造口血運是否充足2。護(hù)理措施：用生理鹽水或呋喃西林溶液持續(xù)濕敷，必要時加用生物頻譜儀外照射2；用高滲鹽水持續(xù)濕敷，效果較好。 2.1.5腸造口狹窄主要原因：造口處瘢痕收縮造成腸造口狹窄，主要由于手術(shù)后未定時擴(kuò)肛11；腹壁孔太小或未切除部分筋膜，或者是感染后形成瘢痕環(huán)2；暴露漿膜的肉芽組織形成6。護(hù)理措施：術(shù)后2周開始用示指帶指套，涂潤滑劑后徐徐插入造口至第2關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留5 min10 min4；觀察排便是否困難和糞便形態(tài)及粗細(xì)，如發(fā)現(xiàn)缺少成形糞便應(yīng)進(jìn)行及時處理12；擴(kuò)張無效者行狹窄環(huán)內(nèi)側(cè)楔形切除6。 2.1.6腸造口回縮或內(nèi)陷原因：術(shù)時腸管游離不充分，未充分固定，術(shù)后造口旁

9、感染不愈3。護(hù)理措施：術(shù)后保持造口清潔3，對輕度回縮，造口邊緣的黏膜尚可見時，予換藥或行手指擴(kuò)張，而對重度回縮，造口邊緣已不能見到，或已有局部腹膜刺激征者，再手術(shù)重建造口5。 2.1.7腸造口膨出或脫垂原因：與手術(shù)時漿肌層修剪過多，或與造口腸段未充分固定或留置過長有關(guān)8，便秘或排便過多，加重造口的脫垂3。護(hù)理措施：保持大便通暢，造口經(jīng)常外敷油性軟膏，以保護(hù)脫垂黏膜，防止破損和感染3，輕度黏膜脫垂，一般半年后可回縮，嚴(yán)重者需手術(shù)復(fù)位13。 2.1.8腸造口旁疝原因：造口腸段與腹膜，腹壁筋膜固定或愈合不良，腹壓增高，使小腸從造口結(jié)腸旁凸出14；造口位于腹直肌外側(cè)，筋膜開口過大，造口位于腹中線，傷口

10、感染、體重增加時引起的肌張力下降7；造口結(jié)腸與側(cè)腹膜存在間隙，小腸疝入并發(fā)內(nèi)疝15。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者避免負(fù)重和體重增加;調(diào)整造口袋和灌洗步驟；使用彈性的造口袋，以適應(yīng)腹部形態(tài)；如疝加重，則考慮手術(shù)治療7；目前認(rèn)為經(jīng)腹直肌旁造口易發(fā)生造口旁疝，而經(jīng)腹直肌造口可減少造口旁疝的發(fā)生16，17。預(yù)防造口旁疝除應(yīng)仔細(xì)檢查縫合造口處組織外，嚴(yán)重腹脹應(yīng)行胃腸減壓。 2.1.9腸造口內(nèi)疝或腸梗阻原因是因腹內(nèi)乙狀結(jié)腸近端與側(cè)腹壁間形成結(jié)腸旁溝，小腸易疝入致腸梗阻5。護(hù)理措施為嚴(yán)密觀察有無腸梗阻的癥狀和體征，及時與醫(yī)生聯(lián)系，必要時盡早手術(shù)處理。 2.2與造口間接相關(guān)并發(fā)癥 2.2.1糞性皮炎原因是皮膚的防御機(jī)制

11、被破壞，有害物質(zhì)穿透皮膚，破壞皮膚屏障而形成刺激性炎癥，糞便及其ph值的變化可刺激該過程發(fā)生18。護(hù)理措施：結(jié)腸造口術(shù)后局部保持清潔、干燥(可用水沖洗后再用柔軟的衛(wèi)生紙吸干)19；排便后保持周圍皮膚清潔干燥，忌用乙醇及粘力強(qiáng)的膠布；選用合適的造口袋并正確使用；用溫生理鹽水對造口進(jìn)行定期灌洗；訓(xùn)練排便次數(shù),同時應(yīng)用皮膚保護(hù)軟膏如氧化鋅軟膏等保護(hù)局部皮膚20，局部外涂紅霉素等抗生素軟膏抗感染，必要時全身使用抗生素；若伴有腹瀉，可口服易蒙停等藥物抑制腸蠕動，減少排便次數(shù)，使炎癥盡快吸收。 2.2.2過敏性皮炎原因為接觸致敏原，觸發(fā)變態(tài)反應(yīng)7。造口袋部件，如底板、腰帶等均可能成為過敏原21。護(hù)理措施：

12、在造口周圍皮膚外涂皮炎平等抗過敏軟膏，待透皮吸收后拭去，表面噴灑皮膚保護(hù)膜或使用光面豬油膏后粘貼造口袋，效果較好18；行過敏試驗評估是否由造口袋等產(chǎn)品引起過敏，方法為在每種使用物品上貼小標(biāo)簽，使用24 h48 h后，檢查試驗處皮膚反應(yīng)情況，以確定致敏原7。選用合適的造口袋并正確使用；用溫生理鹽水對造口進(jìn)行定期灌洗；訓(xùn)練排便次數(shù)，同時應(yīng)用皮膚保護(hù)軟膏如氧化鋅軟膏等保護(hù)局部皮膚20，局部外涂紅霉素等抗生素軟膏抗感染，必要時全身使用抗生素；若伴有腹瀉，可口服易蒙停等藥物抑制腸蠕動，減少排便次數(shù)，使炎癥盡快吸收。 2.2.3腸造口損傷原因多為造口袋選擇不當(dāng)，強(qiáng)行剝離或頻繁更換造口袋而引起18。護(hù)理措施

13、注意根據(jù)造口用品的粘貼力和粘貼結(jié)構(gòu)，視患者皮膚情況選擇合適的產(chǎn)品。氧化鋅粘膠吸收性最差而粘貼性最強(qiáng)，用于大便成形后，以免造成皮膚表皮的撕脫，每天更換最好少于12次，而卡拉亞粘膠吸收性最好而粘性最差，質(zhì)地柔軟，適用于術(shù)后早期腸造口周圍縫線的保護(hù)18。綜上所述，隨著乙狀結(jié)腸造口技術(shù)的不斷提高和手術(shù)前后護(hù)理措施的逐步完善，乙狀結(jié)腸造口的并發(fā)癥發(fā)生率將會大大降低，從而提高造口患者的生活質(zhì)量。 參考文獻(xiàn)： 1萬德森，陳功，鄭美春，等永久性乙狀結(jié)腸造口的手術(shù)方法及并發(fā)癥的防治j中華胃腸外科雜志,2003,6(3)：154 2萬德森.腸造口的并發(fā)癥及其處理j實用腫瘤雜志，1998,13(4)：195 3朱立

14、羽，高振英老年直腸癌患者術(shù)后人工肛門并發(fā)癥的護(hù)理j上海護(hù)理,2003,3(2)：27 4劉澤敏結(jié)腸造口手術(shù)并發(fā)癥的防治及護(hù)理j護(hù)士進(jìn)修雜志，1998,13(3)：33 5黃金明，王立義，郭建功，等mile術(shù)中乙狀結(jié)腸造口并發(fā)癥的防治探析j.中原醫(yī)刊,200431(4)：17 6石如miles術(shù)結(jié)腸造口術(shù)并發(fā)癥的原因及其防治j.腹部外科,2001,14(2)：111 7鄭愛榮結(jié)腸造口患者常見并發(fā)癥的護(hù)理j浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,11(12)：7 8williams nstreat ment o frectal cancer?a critical updatejitaljgastroente

15、rol hepatol,1999,31(8)：817 9pakkastie te,ovaskajt,pekkala es，et al.arandomised study of colosto miesinlo wcolorectalanastomosesj.eurjsurg,1997,163(12)：929 10 lasser p，dubep，guillot jm，et alpseudocontinent perineal colosto my following abdominoperineal resection：technique and findings in 49 patientsj

16、.eurj surg oncol，2001，27(1)：49?53 11李學(xué)明,代安邦，鄧鉞濤，等.直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的處理j實用臨床醫(yī)學(xué),2003,4(1)：37 12易軍，席淑華結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)癥起因及護(hù)理對j.解放軍護(hù)理雜志,2000,17(6)：45 13杜衛(wèi)東，程愛群，袁祖榮，等老年直腸癌患者miles術(shù)后結(jié)腸造口并發(fā)癥的特點及其防治j.中華胃腸外科雜志,2003,6(3)：161 14衛(wèi)洪波，陳登庭，鄭宗珩，等直腸癌患者miles術(shù)結(jié)腸造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理j.中華胃腸外科雜志,2003,6(3)：164 15孫鑫榮，陳鐘秀乙狀結(jié)腸造口術(shù)并發(fā)癥73例分析j浙江腫瘤，1998,4(4)：213 16rongen mj，dekkerfa,geerdes bp，et alsecondary coloperineal pullthrough anddouble dyna mic graciloplasty after miles resectioneasible,but with a highmorbidityjdiscolobrectum,1999,42(6)：776 17黃莛庭腹部外科手術(shù)并發(fā)癥m北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：404 18陳錦腸造口