乳腺癌根治術(shù)后皮下積液的預(yù)防處理

1、乳腺癌根治術(shù)后皮下積液的預(yù)防處理 文章編號(hào)：1009-5519（2007）07-1028-01中圖分類(lèi)號(hào)：r6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：b 根治術(shù)是乳腺癌治療的最主要和最有效的方法，該手術(shù)剝離面廣、創(chuàng)傷大，皮下積液、皮瓣壞死是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于影響傷口愈合，增加患者住院時(shí)間、費(fèi)用、精神壓力，推遲術(shù)后放、化療的時(shí)間，從而影響治療效果。我院近3年來(lái)行乳腺癌根治術(shù)96例，由于術(shù)中、術(shù)后采取了有效措施，取得了良好臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。 1 對(duì)象和方法 1.1 對(duì)象：本組女92例，男4例，年齡1980歲，平均52.44歲，術(shù)前全部病理確診為乳腺癌，tmm分期：期6例，期64例，期26例，均行乳腺癌改良根治術(shù)。

2、 1.2 方法：皮膚切口根據(jù)腫塊所在不同象限采用不同方向的梭形切口，使皮瓣無(wú)張力。在腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)常規(guī)結(jié)扎由上肢向腋窩走行的所有淋巴管；腋下、肋弓處各置多側(cè)孔膠管持續(xù)負(fù)壓引流；胸帶包扎時(shí)皮瓣上的壓力均勻，包扎壓力以能使皮瓣與胸廓緊貼為度；術(shù)后710天內(nèi)限制患側(cè)上肢活動(dòng)，使上臂緊貼于胸壁。 2 結(jié)果 本組術(shù)后皮下積液11例，均為女性，其中腋下5例，肋弓處4例，鎖骨下2例，7例積液局限，經(jīng)多次穿刺治愈，4例經(jīng)皮下置留置針引流后治愈，未出現(xiàn)皮瓣壞死。 3 討論 乳癌根治術(shù)創(chuàng)面大，皮瓣在張力小或無(wú)張力的情況下，皮瓣易貼附于胸壁上，可防止胸骨旁、肋弓處、鎖骨下及腋下皮下積液。產(chǎn)生皮下積液的原因是滲液多

3、和引流不暢，滲液多的原因是淋巴管瘺和創(chuàng)面滲液，若引流不暢，則形成皮下積液。 解剖學(xué)證實(shí)，上肢所有的淋巴管最后均要經(jīng)過(guò)腋窩引流到上腔靜脈，術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，必須切斷這些淋巴管，如結(jié)扎不徹底，易形成淋巴管瘺。另外，乳腺內(nèi)側(cè)淋巴管穿過(guò)胸壁沿胸廓內(nèi)動(dòng)脈走行，而乳腺的下半部分與同側(cè)的腹壁上淋巴管有廣泛的吻合1。故發(fā)生皮下積液的多見(jiàn)位置就是腋下和肋弓處，這兩處正是淋巴管積聚通過(guò)之處。術(shù)中若結(jié)扎不徹底，術(shù)后不易自行閉合，易導(dǎo)致皮下積液，這是出現(xiàn)皮下積液的主要原因。我們認(rèn)為術(shù)中徹底結(jié)扎上肢進(jìn)入腋窩的所有淋巴管極為重要。 另一個(gè)重要原因，由于切除乳腺組織后，腋下和肋弓等處周?chē)M織明顯高于胸壁，皮瓣不易貼附，

4、容易形成腔隙，如創(chuàng)面滲液得不到充分引流，進(jìn)一步增多并撐開(kāi)皮瓣，可造成皮瓣和胸壁分離，導(dǎo)致皮下積液、皮瓣壞死。我們?cè)谝赶潞屠吖幏謩e置管，沿途剪多個(gè)側(cè)孔，自腋中線最低點(diǎn)引出，能很好地引流易發(fā)生淋巴管瘺和易積液的位置。本法簡(jiǎn)便易行，效果顯著。 置管引流是防止皮下積液積氣的傳統(tǒng)方法，既往多采用間斷吸引，在間歇期內(nèi)，空氣易自引流管倒流進(jìn)入皮下致積液、積氣。我們認(rèn)為，切口縫合疏密得當(dāng)，不漏氣，術(shù)中徹底排除皮瓣下的積液、積氣。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流，使皮瓣緊貼于胸壁上，并用紗布?jí)|按壓皮瓣，將殘存的積液、積氣趕到置管處，自引流管處吸出，在保持負(fù)壓的前提下接負(fù)壓引流器。更換引流器時(shí)要用血管鉗鉗閉引流管，防止進(jìn)氣，使

5、皮瓣下的潛在腔隙始終保持負(fù)壓，皮瓣緊貼于胸壁。負(fù)壓吸引力不能太大，過(guò)強(qiáng)的負(fù)壓反而導(dǎo)致管周組織堵塞引流管側(cè)孔。我們應(yīng)用壓力一般在812 kpa。 在剝離皮瓣時(shí)，皮下脂肪中垂直血管被破壞，但皮下脂肪中還有豐富的血管網(wǎng)，此時(shí)它對(duì)維持皮瓣血運(yùn)起到重要作用。如果皮瓣游離時(shí)皮下脂肪保留過(guò)少，破壞過(guò)多的血管網(wǎng)，皮瓣將不能及時(shí)與胸廓建立血運(yùn)聯(lián)系，導(dǎo)致皮瓣游離、壞死，易產(chǎn)生皮下積液。但也應(yīng)該注意到該脂肪層不但有血管網(wǎng)，同時(shí)也有淋巴管網(wǎng)。保留過(guò)多，易造成其中淋巴管內(nèi)殘留癌細(xì)胞，導(dǎo)致局部術(shù)后復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為對(duì)近癌灶的皮瓣要薄，距離皮緣直徑5 cm的皮瓣保留皮下脂肪0.3 cm，其他處皮瓣則可略厚。 術(shù)后負(fù)壓引流管不可拔除過(guò)早，應(yīng)根據(jù)術(shù)后的引流量決定。拔管時(shí)保持負(fù)壓，吸除管周少量積液。若拔管后皮下出現(xiàn)少量局限性積液，穿刺抽吸數(shù)次可愈。皮下積液的量多，多次穿刺不減少者重新置留置針接持續(xù)負(fù)壓引流可治愈。術(shù)后710天內(nèi)限制患側(cè)上肢活動(dòng)，使上壁緊貼于胸壁。 預(yù)防創(chuàng)面出血應(yīng)依靠術(shù)中嚴(yán)密止血，而包扎過(guò)緊不但影響呼吸，還可加重皮瓣血運(yùn)不良，加速皮瓣壞死。我們認(rèn)為胸帶加壓包扎在一定程度上對(duì)預(yù)防創(chuàng)面滲血有幫助，并可強(qiáng)制性地使皮瓣與胸廓保持相對(duì)固定狀態(tài)，減少皮瓣游離，減少積液發(fā)生。包扎時(shí)務(wù)必徹底消滅死腔，腋下、鎖骨下及肋弓等處要給予一定量的碎紗，整個(gè)創(chuàng)面要用一定厚度松軟的敷料均勻地填