如何閱讀醫(yī)學(xué)論文（一）

1、如何閱讀醫(yī)學(xué)論文（一） 關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)論文 健康網(wǎng)訊: 把握你的方向判斷論文的實(shí)質(zhì)對“垃圾”論文的認(rèn)識(shí) 當(dāng)學(xué)生們了解到某些（甚至可能是大多數(shù)）發(fā)表的論文應(yīng)當(dāng)扔進(jìn)垃圾箱，肯定不能用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐時(shí)1，他們通常感到很驚訝。本文第一個(gè)框圖內(nèi)列出了論文被有審稿程序的雜志退稿的某些常見原因。 目前醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的論文大多數(shù)都或多或少按標(biāo)準(zhǔn)的imrad 格式撰寫：即前言（作者為什么決定進(jìn)行這項(xiàng)研究）、方法（作者如何進(jìn)行這項(xiàng)研究，怎樣分析所得到的結(jié)果）、結(jié)果（作者發(fā)現(xiàn)了什么）及討論（得到的結(jié)果有什么意義）。如果你要判斷一篇論文是否值得閱讀，你應(yīng)該審查這篇論文方法學(xué)部分的科研設(shè)計(jì)，而不是審查該研究假設(shè)的重要性、

2、研究結(jié)果的可能影響或討論的深入程度。嚴(yán)格評價(jià) 許多循證醫(yī)學(xué)的教科書2-6和jama雜志上發(fā)表的sackett及其同事撰寫的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)使用指南7-21，都詳細(xì)介紹過對科研方法的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)（嚴(yán)格評價(jià)）的方法。如果你是一名有經(jīng)驗(yàn)的雜志讀者，這些作者提供的結(jié)構(gòu)式審查單絕大部分具有自明性。如果你不是這樣，則請?jiān)囍卮鹣铝谢镜膯栴}。 -本文要點(diǎn) 醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的許多論文在方法學(xué)方面有潛在的嚴(yán)重缺陷當(dāng)判斷某篇論文是否有效并與臨床實(shí)踐有關(guān)時(shí)，首先確定該論文闡述了什么臨床問題闡述有關(guān)藥物治療或其它醫(yī)療干預(yù)措施問題時(shí)，應(yīng)該采用雙盲隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)闡述有關(guān)預(yù)后問題時(shí)，需要縱斷面的隊(duì)列研究；闡述有關(guān)病因方面的問題時(shí)，

3、需要隊(duì)列研究或病例-對照研究病例報(bào)告盡管在方法學(xué)方面不夠嚴(yán)格，但可以很快完成，并可以提醒醫(yī)生注意藥物的不良反應(yīng)- 問題1：為什么進(jìn)行這項(xiàng)研究，作者闡述了什么臨床問題？ 一篇科研論文的前言部分應(yīng)當(dāng)簡明扼要地說明這項(xiàng)研究的背景。例如，“grommet插入術(shù)對兒童是一種常用的操作，因而有人認(rèn)為并非所有的手術(shù)在臨床上都有必要”。在這個(gè)說明之后應(yīng)該接著對已發(fā)表的文獻(xiàn)做一簡要的回顧。 論文為什么被拒絕發(fā)表 。 研究沒有闡述重要的科學(xué)課題。 研究不是原始性的(其他人已經(jīng)作了同樣或類似的研究)。 研究并沒有真正檢驗(yàn)作者所提出的假設(shè)。 應(yīng)該進(jìn)行另一種類型的研究。 執(zhí)行困難(例如，篩選研究對象)，使得作者改變原先

4、的研究方案。 樣本量太少。 研究沒有設(shè)對照組或?qū)φ詹怀浞帧?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法錯(cuò)誤或不恰當(dāng)。 作者從研究資料中得出的結(jié)論不正確。 有明顯的利益沖突(作者之一或贊助者可能通過發(fā)表這篇文章獲得經(jīng)濟(jì)利益)，并且沒有充分的證據(jù)證明沒有偏倚。 論文寫作水平太差，不能被理解 作者應(yīng)在文章的前言中明確說明要進(jìn)行檢驗(yàn)的假設(shè)，否則應(yīng)該在方法學(xué)部分明確說明。如果假設(shè)是以否定的方式表示的，如“在最大劑量的碘酰脲治療中加入二甲雙胍不能提高對型糖尿病的控制”，則被稱為無效假設(shè)。 當(dāng)一項(xiàng)研究的作者開始進(jìn)行研究時(shí)，他們很少真的相信他們的無效假設(shè)。作為普通人，他們通常開始去揭示所研究的兩個(gè)方面之間的差異。但科學(xué)家采用的方式是，“

5、讓我們假設(shè)沒有差異，然后努力去否定這個(gè)理論”。如果你遵循karl popper的教導(dǎo)，這種假設(shè)-推導(dǎo)的方法（建立無效假設(shè)，然后進(jìn)行檢驗(yàn)）是科研方法的最基本的要素22。 問題2：進(jìn)行的是什么類型的研究？ 首先，確定這篇論文是描述一項(xiàng)原始研究，還是一項(xiàng)第二手（或綜合性）研究。原始研究報(bào)道第一手的研究資料，而第二手研究是對第一手研究進(jìn)行匯總并從中得出結(jié)論。醫(yī)學(xué)雜志所發(fā)表的絕大多數(shù)研究為原始研究，通?？煞謩e歸入以下3類： 。實(shí)驗(yàn)：在實(shí)驗(yàn)中, 實(shí)驗(yàn)措施是在模擬和控制的環(huán)境中在動(dòng)物或志愿者身上進(jìn)行； 。臨床試驗(yàn)：在臨床試驗(yàn)中，首先對一組病人給予干預(yù)措施，例如藥物治療，然后對這組病人進(jìn)行隨訪，觀察他們發(fā)生了

6、什么情況； 。調(diào)查：在調(diào)查中，研究人員在一組病人、醫(yī)務(wù)工作者或其他某些人群樣本中進(jìn)行某些檢測。 本文第2個(gè)方框顯示了用于描述研究設(shè)計(jì)的一些常用術(shù)語。 第二手研究包括： 。綜述，可以分為： （非系統(tǒng)性）綜述：總結(jié)原始研究； 系統(tǒng)性綜述：按一種預(yù)先確定的嚴(yán)格的方法對原始研究進(jìn)行總結(jié)； 匯總分析：對一個(gè)以上的研究的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行綜合。 。指南：從原始研究中得出臨床醫(yī)生應(yīng)如何操作的結(jié)論。 。決策分析：應(yīng)用原始研究的結(jié)果建立概率的樹狀結(jié)構(gòu)，供醫(yī)務(wù)工作者和病人對臨床治療作選擇24-26。 。經(jīng)濟(jì)分析：應(yīng)用原始研究的結(jié)果確定某一項(xiàng)治療措施對資源的應(yīng)用是否合理。 -用于描述臨床研究設(shè)計(jì)特征的術(shù)語 組間平行比較每

7、一組接受一種不同的治療，兩組同時(shí)開始進(jìn)行研究；所得結(jié)果用兩組比較進(jìn)行分析配對比較接受不同治療的研究對象被進(jìn)行配對以平衡潛在的混雜因子，如年齡和性別；所得結(jié)果用研究對象配對之間的差異進(jìn)行分析研究對象自身比較在治療前和治療后對研究對象進(jìn)行檢查，所得結(jié)果用研究對象自身的變化進(jìn)行分析單盲研究對象不知道他們接受了哪種治療雙盲研究對象不知道他們接受了哪種治療，研究者也不知道交叉每一個(gè)研究對象都接受干預(yù)和對照治療(順序采用隨機(jī)方法)，其間經(jīng)常用無治療的空白期分隔安慰劑對照對照組研究對象接受安慰劑(無效藥片)，安慰劑在外觀和味道上應(yīng)該與有效藥片一樣。安慰(假)手術(shù)也可用于外科臨床試驗(yàn)因子設(shè)計(jì)這種研究可以允許按

8、照預(yù)定結(jié)果對一種以上各自獨(dú)立的變量的作用(無論是分離的還是聯(lián)合的)進(jìn)行研究。例如，22因子設(shè)計(jì)可以檢驗(yàn)安慰劑、單獨(dú)阿司匹林、單獨(dú)鏈激酶或阿司匹林加鏈激酶在急性心臟病發(fā)作中的作用- 問題3：科研設(shè)計(jì)是否適合于這項(xiàng)研究？ 對這個(gè)問題最佳的闡述方法是考慮這項(xiàng)研究涉及到哪個(gè)大概的科研領(lǐng)域。絕大多數(shù)研究都是有關(guān)下面方框中的一個(gè)或多個(gè)大概的領(lǐng)域。 -大概的科研領(lǐng)域 。 治療：檢驗(yàn) 藥物治療、外科手術(shù)、其它醫(yī)療服務(wù)方式或其它干預(yù)措施的效果。首選的研究設(shè)計(jì)是隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。 診斷：證實(shí)某一新的診斷性實(shí)驗(yàn)是否有效(我們能否相信它)，是否可靠(我們是否每次都能得到相同的結(jié)果)。首選的研究設(shè)計(jì)是橫斷面調(diào)查。在橫斷

9、面調(diào)查中，研究對象要接受新的檢驗(yàn)方法和金標(biāo)準(zhǔn)方法的檢查。篩選：證實(shí)能夠用于大規(guī)模人群檢驗(yàn)并在癥狀發(fā)生前期檢查出疾病的檢查方法的價(jià)值。首選的研究設(shè)計(jì)是橫斷面調(diào)查。 預(yù)后：確定早期發(fā)現(xiàn)的患有某種疾病的病人可能發(fā)生什么情況。首選的研究設(shè)計(jì)是縱斷面隊(duì)列研究。 病因：確定某種假定有害的物質(zhì)，如環(huán)境污染，是否與疾病的發(fā)生有關(guān)。首選的研究設(shè)計(jì)是隊(duì)列研究或病例-對照研究，取決于這種疾病的罕見程度，但是，病例報(bào)告也能提供關(guān)鍵的信息-隨機(jī)對照臨床試驗(yàn) 在隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中，參加者是按照一種程序（類似于投擲硬幣）被隨機(jī)分配到干預(yù)組（如藥物）或另一組（如安慰劑治療或另一種不同的藥物）。兩組都被隨訪一個(gè)特定的時(shí)期，并按

10、開始時(shí)所確定的研究結(jié)果（死亡、心臟病發(fā)作、血清膽固醇水平等）進(jìn)行分析。一般而言，除了治療措施外，兩組都是相同的。因此，從理論上說，研究結(jié)果的任何差異都?xì)w因于治療措施。 有一些比較治療組和對照組的臨床試驗(yàn)并非隨機(jī)試驗(yàn)。隨機(jī)分配在這些試驗(yàn)中或許是不可能、不現(xiàn)實(shí)的或是不道德的例如，比較嬰兒在家中出生和醫(yī)院中出生的結(jié)果。更常見的是，缺乏經(jīng)驗(yàn)的研究者比較一組（如病房 a中的病人）和另一組（如病房b中的病人）。應(yīng)用這樣的設(shè)計(jì)，根本不可能在統(tǒng)計(jì)學(xué)的水平上對兩組間進(jìn)行合理的比較。 回答諸如下列問題應(yīng)該用隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)： 。對某一特定的疾病，所研究的這種藥物是否比安慰劑或另一種藥物效果好？ 。對某一特定的疾病

11、，宣傳頁是否比口頭建議能更好地幫助病人對治療方法作出明智的選擇。 但應(yīng)該記住，隨機(jī)試驗(yàn)有一些缺點(diǎn)（見框圖）27。還應(yīng)該記住，隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果在適用性方面有所限制，這是因?yàn)榕懦龢?biāo)準(zhǔn)（確定哪些病人不應(yīng)該進(jìn)入研究的原則）的偏倚；納入標(biāo)準(zhǔn)的偏倚（從不能代表這種疾病的某一人群中選擇研究對象）；拒絕給予某些組群的病人知情同意的機(jī)會(huì)以便納入該研究28；僅僅分析預(yù)先確定的“客觀”的終點(diǎn)結(jié)果，而可能排除了干預(yù)措施質(zhì)量的重要方面；以及發(fā)表偏倚（選擇性發(fā)表陽性結(jié)果的研究論文）29。 目前，醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)有一個(gè)推薦格式30，如果你在撰寫這方面的論文，應(yīng)該盡力遵循它的要求。 -隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì) 優(yōu)點(diǎn)。

12、允許在一個(gè)精確選定的病人組群中(如5060歲的絕經(jīng)婦女)，對某一單獨(dú)的變量(如藥物治療與安慰劑的效果對比)進(jìn)行嚴(yán)格的評價(jià)。 前瞻性設(shè)計(jì)(資料來自開始研究以后發(fā)生的病例)。 應(yīng)用假設(shè)-推導(dǎo)進(jìn)行推理(尋求否定，而非證實(shí)本身的假設(shè))。 通過比較基線指標(biāo)相同的兩組來消除潛在的偏倚(但請參見下文)。 允許做匯總分析(在后期對許多相似的臨床試驗(yàn)的數(shù)字結(jié)果聯(lián)合分析)缺點(diǎn)昂貴并且耗時(shí)，因此，在實(shí)踐中：。 許多隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，或者從未作過，或者研究的病人太少，或者進(jìn)行的研究時(shí)間太短。 絕大多數(shù)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)是由大研究機(jī)構(gòu)(大學(xué)或政府主辦)或藥廠提供資助，最終由這些單位來確定研究日程。 經(jīng)常使用替代的終點(diǎn)指標(biāo)

13、而非臨床測量結(jié)果，可導(dǎo)致“潛在的偏倚”，尤其是：。 隨機(jī)化不理想(見上述)。 沒有對所有合格的病人進(jìn)行隨機(jī)化分配(臨床醫(yī)生在臨床試驗(yàn)中只讓那些他們認(rèn)為可能對干預(yù)措施反應(yīng)好的病人參加)。 未由資料評價(jià)人員將病人的隨機(jī)化狀況進(jìn)行盲法分析- 隊(duì)列研究 在隊(duì)列研究中，根據(jù)暴露于某種特定物質(zhì)（如一種疫苗、一種藥物或一種環(huán)境毒素）的不同，選擇兩組（或更多組）人群，然后隨訪，觀察每一組有多少人發(fā)生了某一種特定的疾病或其它后果。在隊(duì)列研究中隨訪的時(shí)間通常以年（有時(shí)10年）來計(jì)算，因?yàn)樵S多疾病，尤其是癌癥發(fā)病需要這樣長的時(shí)間。值得注意的是，隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)通常是從已經(jīng)患有某種疾病的病人開始研究，但絕大多數(shù)隊(duì)列研

14、究是從研究對象開始， 這些研究對象可能發(fā)病，也可能不發(fā)病。 有一種特殊類型的隊(duì)列研究可用于確定疾病的預(yù)后（患有疾病的人可能發(fā)生什么后果）。一組已經(jīng)被診斷為患有某種疾病的早期病人，或在篩選檢查中有陽性結(jié)果的病人被收集起來（起始隊(duì)列），然后反復(fù)進(jìn)行隨訪，以觀察不同結(jié)果的發(fā)病率（每年發(fā)生的新病例）和病程。 世界上最著名的隊(duì)列研究是由austin bradford hill爵士、richard doll爵士及后來的richard peto進(jìn)行的。這項(xiàng)研究為最初的兩位作者贏得了爵位。他們隨訪了40 000名英國醫(yī)生，將他們分為4個(gè)隊(duì)列（非吸煙者、輕度吸煙者、中度吸煙者及重度吸煙者），應(yīng)用全病因死亡率（任

15、何死亡）和特異病因死亡率（某一種疾病導(dǎo)致的死亡）作為觀察結(jié)果。在1964年發(fā)表的10年初步報(bào)告中，顯示吸煙者無論肺癌死亡率還是全病因死亡率都大幅度增加，并且有“劑量-反應(yīng)”相關(guān)關(guān)系（吸煙越多，患肺癌的機(jī)率越大）。他們走過了很長的一段路31，最終證實(shí)吸煙和健康損害的聯(lián)系是病因性的，而非偶然性的。這項(xiàng)重要研究的20年和40年的結(jié)果（對那些1951年收集并且沒有死亡的研究對象的隨訪率達(dá)到驚人的94%），不僅表明了吸煙的危害性，也表明了從一個(gè)執(zhí)行良好的隊(duì)列研究中所獲得的證據(jù)的重要作用32，33。 回答下列臨床問題應(yīng)該用隊(duì)列研究： 。高血壓隨著時(shí)間的推移會(huì)變好嗎？ 。早產(chǎn)兒在以后的生長發(fā)育和學(xué)習(xí)成績方面

16、會(huì)發(fā)生什么情況？ 病例-對照研究 在病例-對照研究中，患有某種特定疾病的病人被識(shí)別并與對照組（患有某些其它疾病的病人、總?cè)丝?、鄰居或親屬）進(jìn)行“配對”。然后收集過去暴露于某種疾病的可能致病因子的資料（例如，通過查找這些人的病例記錄，或讓他們回憶過去的病史）。同隊(duì)列研究一樣，病例-對照研究通常研究疾病的病因（什么導(dǎo)致了疾?。羌膊〉闹委?。病例-對照研究在證據(jù)等級中排位比較靠下（見下文），但這種設(shè)計(jì)對罕見疾病的研究經(jīng)常是唯一的選擇。在病例-對照研究中，主要的困難和潛在的偏倚是準(zhǔn)確判定誰是“病例”，因?yàn)橹灰獙⒁粋€(gè)研究對象錯(cuò)誤分配，就可以嚴(yán)重影響結(jié)果。另外，這種設(shè)計(jì)不能表明因果關(guān)系病例-對照研究中

17、a與b有關(guān)系并不能證明a引起了b。 回答下列臨床問題應(yīng)該用病例-對照研究： 。俯臥睡眠姿勢增加小床死亡（嬰兒突然死亡綜合征）的危險(xiǎn)性嗎？ 。百日咳疫苗導(dǎo)致腦損害嗎？ 。高架電纜能引起白血病嗎？ 橫斷面調(diào)查 我們可能都被要求過參加某一項(xiàng)調(diào)查，甚至只是有人問我們最喜歡哪種牌子的牙膏。流行病學(xué)家進(jìn)行的調(diào)查與此做法相同：對某一有代表性的研究對象樣本（或病人）進(jìn)行訪問，通過檢查或研究以獲得對某一特定臨床問題的答案。在橫斷面研究中，資料是在一個(gè)單一的時(shí)間內(nèi)收集的，但可以回顧性地追溯過去的經(jīng)歷，如研究以前的病例記錄以調(diào)查過去5年中病人的血壓被記錄過多少次。 橫斷面調(diào)查應(yīng)該用于回答下列臨床問題： 。3歲兒童的

18、“正?！鄙砀呤嵌嗌?？ 。精神科 護(hù)士對嚴(yán)重抑郁癥患者使用電驚厥療法有多大信心？ 。有半數(shù)糖尿病病人沒有被診斷出來，是真的嗎？ 病例報(bào)告 病例報(bào)告是以故事的方式描述單獨(dú)一個(gè)病人的病史：“b夫人是一位54歲的秘書，她于1995年6月開始胸部疼痛”。病例報(bào)告經(jīng)常綜合到一起形成病例系列。在病例系列中，一個(gè)以上患有某種疾病的病人的病史被加以描述，以闡述這種疾病在某個(gè)方面的表現(xiàn)、疾病的治療，或目前更常見的，闡述對治療的不良反應(yīng)。盡管傳統(tǒng)認(rèn)為這種類型的研究提供的證據(jù)是“快速而含混”的，但病例報(bào)告可以傳遞大量的在臨床試驗(yàn)或調(diào)查中可能丟失的信息。-值得紀(jì)念的病例報(bào)告范例 一位醫(yī)生在他的醫(yī)院里觀察到兩個(gè)新生兒缺少肢體(海豹肢畸形)。這兩位母親在妊 娠早期都服用過一種新的藥物(反應(yīng)停)。這位醫(yī)生希望盡快地提醒所有同行注意這種藥物引起損害的可能性- 證據(jù)的等級 當(dāng)對臨床干預(yù)措施作決策時(shí)，根據(jù)不同類型