《重型β地中海貧血的診斷和治療指南（2017年版）》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改277.重型地中海貧血的診斷和治療指南（2017年版）要點(diǎn)一、前言地中海貧血（簡(jiǎn)稱地貧）是臨床常見(jiàn)的遺傳性溶血性貧血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)約1.5%的人口攜帶地貧基因（8000萬(wàn)9000萬(wàn)人），每年至少有上萬(wàn)例重型地貧患兒出生，已成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。二、證據(jù)水平及推薦等級(jí)三、病因與基本概念人類珠蛋白基因簇定位于第11號(hào)染色體短臂1區(qū)5帶4亞帶（11p15.4）。地貧是由于珠蛋白基因缺陷所致，大部分是點(diǎn)突變，少部分為基因缺失?；蛲蛔冎骆湹纳赏耆芤种普叻Q為0地貧等位基因，而基因突變致鏈的生成部分受抑制者稱為+地貧。臨床根據(jù)貧血的嚴(yán)重程度將地貧分為輕型、中間型和重

2、型。輕型者一般無(wú)癥狀或只有輕度貧血，因此易被忽略，多在家系調(diào)查時(shí)被篩查發(fā)現(xiàn)。中間型多于幼兒期出現(xiàn)中度貧血，但嚴(yán)重度不及重型。重型者常于嬰兒期發(fā)病，呈慢性進(jìn)行性溶血性貧血，嚴(yán)重威脅患兒生存質(zhì)量甚至生命。四、重型地貧的臨床表現(xiàn)患兒出生時(shí)無(wú)癥狀，312月齡開(kāi)始發(fā)病，呈慢性進(jìn)行性貧血，面色蒼白，肝脾逐漸腫大，體格發(fā)育逐漸落后，常有輕度黃疸。長(zhǎng)期重度貧血使骨髓代償性增生導(dǎo)致骨骼變大、髓腔增寬：1歲后顱骨改變明顯，表現(xiàn)為頭顱變大、額部隆起、顴高、鼻梁塌陷，兩眼距增寬，為地貧特殊面容。癥狀體征隨年齡增長(zhǎng)而日益明顯?；純阂蜷L(zhǎng)期貧血致免疫功能低下，常并發(fā)支氣管炎或肺炎。當(dāng)合并含鐵血黃素沉著癥時(shí)，因過(guò)多的鐵沉著于

3、心肌和肝、胰腺、腦垂體等其他器官，而引起該器官功能受損的相應(yīng)癥狀，包括合并凝血功能障礙、糖代謝異常、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、骨質(zhì)疏松等；其中最嚴(yán)重的是心力衰竭，它是貧血和鐵沉著造成心肌損害的結(jié)果，是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因之一。此外，頻繁輸血有并發(fā)輸血相關(guān)病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。重型地貧患兒長(zhǎng)期依賴輸血以糾正嚴(yán)重貧血，本病如不治療，患兒多于5歲前死亡。自20世紀(jì)90年代開(kāi)始，經(jīng)推廣規(guī)律的輸血和祛鐵治療，本病的臨床癥狀和體征可不典型，且患兒預(yù)期壽命也明顯延長(zhǎng)。五、重型地貧的診斷1.臨床表現(xiàn)：典型的臨床特征。2.血液學(xué)改變：（1）外周血血紅蛋白（Hb）60g/L，呈小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞平均容積（MCV）80fl

4、、紅細(xì)胞平均血紅蛋白（MCH）28pg、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）320g/L。紅細(xì)胞形態(tài)不一，大小不等，中央淡染區(qū)擴(kuò)大，出現(xiàn)靶形紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。部分患兒由于骨髓造血代償可致血小板增高。脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞和血小板減少。（2）骨髓象呈紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞占多數(shù)，成熟紅細(xì)胞改變與外周血相同。（3）紅細(xì)胞滲透脆性明顯降低。3.血紅蛋白電泳：首診時(shí)血紅蛋白電泳顯示胎兒血紅蛋白（HbF）顯著增高，一般達(dá)30%90%，是診斷重型地貧的重要依據(jù)?；純焊改赣H外周血常規(guī)呈小細(xì)胞低色素性貧血，血紅蛋白電泳示HbA2含量升高（3.5%6.0%），HbF多正常；基因檢

5、測(cè)證實(shí)為地貧基因攜帶者。4.區(qū)域及家系調(diào)查：區(qū)域調(diào)查顯示患兒來(lái)自地貧高發(fā)區(qū)域。5.基因診斷：可采用等位基因特異性寡核苷酸探針點(diǎn)雜交（PCR-ASO）、反向點(diǎn)雜交（RDB）和DNA測(cè)序等方法檢測(cè)地貧基因缺陷的類型。6.診斷依據(jù)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、小細(xì)胞低色素性貧血、HbF含量增高及家系調(diào)查此4點(diǎn)可作出重型地貧的臨床診斷。有條件者均應(yīng)進(jìn)行基因診斷，基因型為純合子或復(fù)合雜合子為確診本病的指標(biāo)。六、鑒別診斷1.缺鐵性貧血：2.紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏所致先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血（CNSHA）：3.遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：4.慢性自身免疫性貧血：5.幼年型粒單核細(xì)胞白血病：七、重

6、型地貧的治療規(guī)范性終身輸血和祛鐵治療是治療重型地貧的主要方法，造血干細(xì)胞移植是目前臨床根治此病的唯一途徑，而脾切除術(shù)或部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)為姑息的治療手段。（一）輸血療法輸血的目的在于維持患兒血紅蛋白濃度接近正常水平，保障機(jī)體攜氧能力，抑制患兒自身骨髓中缺陷紅細(xì)胞的產(chǎn)生。1.輸血計(jì)劃：研究表明維持Hb90g/L才能基本保證患兒生長(zhǎng)發(fā)育和日常活動(dòng)，抑制骨髓及髓外造血，并將鐵負(fù)荷控制在最低限度/A。已經(jīng)確診為重型地貧患兒，推薦：（1）Hb90g/L時(shí)啟動(dòng)輸血計(jì)劃。（2）每25周輸血1次，每次輸紅細(xì)胞0.51.0單位/10kg（國(guó)內(nèi)將200ml全血中提取的紅細(xì)胞定義為1單位）。輸血時(shí)間因輸血的反應(yīng)和心功

7、能狀態(tài)有所不同，宜4h內(nèi)輸完，但可依據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)。（3）輸血后Hb維持在90140g/L。（4）重度貧血患兒，每次輸注紅細(xì)胞量宜少，速度宜慢，可少量多次/D。2.血液制品的選擇/B：（1）選擇ABO及Rh（D）血型相同的紅細(xì)胞制品，有條件時(shí)還可選擇與抗原C、E及Kell相匹配的紅細(xì)胞制品。（2）推薦使用去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞。（3）對(duì)有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者應(yīng)選擇洗滌紅細(xì)胞。（4）避免應(yīng)用血緣相關(guān)親屬的血液。（二）祛鐵治療1.鐵負(fù)荷評(píng)估：血清鐵蛋白檢測(cè)是反映機(jī)體鐵負(fù)荷狀況最簡(jiǎn)單實(shí)用的方法。建議每36個(gè)月動(dòng)態(tài)檢測(cè)1次/D。近年，核磁共振成像T2*（MRIT2*）已廣泛應(yīng)用于評(píng)估地貧患兒體內(nèi)鐵負(fù)荷。2.

8、祛鐵治療的時(shí)機(jī)：輸血次數(shù)10次、血清鐵蛋白1000g/L或LIC7mg/g干重/A。祛鐵治療后每36個(gè)月監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白或LIC，當(dāng)血清鐵蛋白1000g/L或LIC7mg/g干重可暫停使用鐵螯合劑/D。3.祛鐵藥物及其選擇：目前臨床上應(yīng)用的鐵螯合劑主要包括去鐵胺（DFO）、去鐵酮（DFP,L1）和地拉羅司（DFX,ICL670）。（1）DFO：（2）DFP：（3）DFX：（4）聯(lián)合用藥：（三）造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植是目前重型地貧臨床治愈的唯一方法。根據(jù)干細(xì)胞來(lái)源分為骨髓移植（BMT）、外周血干細(xì)胞移植（PBSCT）和臍帶血移植（UCBT）。1.移植前患兒危險(xiǎn)度評(píng)估：2.移植供體選擇：3.移

9、植預(yù)處理方案：4.移植物抗宿主?。℅VHD）的預(yù)防方案：5.移植后嵌合狀態(tài)：（四）脾切除脾切除術(shù)為治療重型地貧患兒的姑息手段，脾切除的指征為：（1）依賴輸血量明顯增多，如維持Hb90105g/L，每年紅細(xì)胞輸注量200ml/kg者，且經(jīng)規(guī)則祛鐵治療而鐵負(fù)荷仍增加/B。（2）脾功能亢進(jìn)者，患兒出現(xiàn)紅細(xì)胞破環(huán)增加，持續(xù)的白細(xì)胞減少或血小板減少，臨床上出現(xiàn)反復(fù)感染或出血。（3）脾臟增大并有伴隨癥狀者，如患兒出現(xiàn)明顯左上腹疼痛或易飽感，巨脾引起壓迫及脾破裂等可能。符合以上指征之一可行脾切除術(shù)，建議行脾切除術(shù)時(shí)患兒年齡5歲，5歲以下進(jìn)行脾切除會(huì)增加嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。全脾切除的外科手術(shù)有開(kāi)腹和腹腔鏡兩種方法。八、重型地貧的預(yù)防開(kāi)展人群普查和遺傳咨詢、做好婚前指導(dǎo)，對(duì)預(yù)防本病有重要意義。在我國(guó)地貧高發(fā)地區(qū)推廣專項(xiàng)婚前檢查，血常規(guī)檢查示MCV、MCH、MCHC降低的夫婦建議進(jìn)一步做血紅蛋白電