ACOG最新多胎妊娠管理指南要點(diǎn)解讀（完整版）

1、ACOG最新多胎妊娠管理指南要點(diǎn)解讀（全文）過(guò)去幾十年來(lái)多胎妊娠發(fā)生率顯著上升，經(jīng)過(guò)三十多年的上 升后近些年來(lái)幵始出現(xiàn)小幅下降。上世紀(jì)八九十年代多胎妊 娠發(fā)生率迅速上升，至1998 年左右達(dá)到高峰。其發(fā)生率上 升的主要原因歸結(jié)為兩點(diǎn)：孕產(chǎn)婦高齡化和輔助生育技術(shù)的 推廣。多胎妊娠帶來(lái)的圍產(chǎn)期并發(fā)癥也越來(lái)越多，包括胎兒畸形、 子癇前期、妊娠期糖尿病。多胎妊娠最常見(jiàn)的并發(fā)癥是早產(chǎn) 以及早產(chǎn)兒發(fā)病與死亡。盡管提出許多干預(yù)措施以期延長(zhǎng)孕 周、改善預(yù)后，但目前沒(méi)有證據(jù)證明任何一項(xiàng)措施有實(shí)際療 效。背景胎兒及新生兒發(fā)病率與死亡率多胎妊娠增加胎兒及新生兒發(fā)病率與死亡率（表1），死 胎風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，新生兒死亡風(fēng)

2、險(xiǎn)增加7倍，主要因?yàn)樵?產(chǎn)造成。與單胎相比，多胎妊娠婦女早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加6倍， 32孕周前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加13倍。多胎妊娠新生兒及嬰兒的短期及長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高。v 32 孕周的早產(chǎn)雙胎較相當(dāng)孕周單胎早產(chǎn)兒發(fā)生腦室出血及室周白質(zhì)軟化的風(fēng)險(xiǎn)升高2倍。這也部分解釋了為何多胎妊娠兒腦癱風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高多胎妊娠顯著增加醫(yī)療費(fèi)用，包括產(chǎn)前及新生兒期，主要 因?yàn)樵绠a(chǎn)。與足月新生兒相比，雙胎早產(chǎn)兒第一年的醫(yī)療 費(fèi)用升高10倍。表1多胎妊娠發(fā)病與死亡轉(zhuǎn)征單腦雙胎三胎四盼I平均應(yīng)生3285234516S01419 1平均魚(yú)周38.53531. 730. 3V34周占比2.119.363. 132. 637.占比8.260.39

3、8. 397.4腦癱發(fā)生率每干個(gè)活產(chǎn)）1.6728新生兒死亡（每千午活產(chǎn)）5.423.652. 596* 3絨毛膜性超聲能確定胎兒數(shù)目、估計(jì)孕周、確定絨毛膜性與羊膜性。 多胎妊娠的絨毛膜性具有很重要的臨床價(jià)值。單絨雙胎并 發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高。早孕期判斷絨毛膜性最準(zhǔn)確，理想孕周 為早孕期和中孕期早期。與雙絨雙胎相比，單絨雙胎胎兒及新生兒發(fā)病率和死亡率 更高，如先天異常、早產(chǎn)和生長(zhǎng)受限。這種趨勢(shì)也能在高 序多胎妊娠中觀察到，如單絨三胎或雙絨三胎要比三絨三 胎風(fēng)險(xiǎn)更高。單絨毛膜性雙胎需要增加篩查和潛在干預(yù)。因此，盡早確 定絨毛膜性對(duì)于多胎妊娠相當(dāng)重要。母體發(fā)病與死亡多胎妊娠母體并發(fā)癥比單胎更常見(jiàn)，如妊娠

4、劇吐、GDM高血壓、貧血、出血、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后抑郁等。多胎妊娠母體高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)與胎兒數(shù)目呈正相關(guān)，高血 壓風(fēng)險(xiǎn)分別為：?jiǎn)翁?.5% ，雙胎12.7% ，三胎20%。研 究表明，輔助生育增加子癇前期風(fēng)險(xiǎn)。子癇前期在雙胎妊娠中常見(jiàn)，且發(fā)病更早。這更加重并發(fā) 癥的發(fā)生，如早產(chǎn)（V 35孕周雙胎早產(chǎn)率為34.5%，單胎為6.3% ）和胎盤早剝（4.7% ，單胎為0.7% ） o多胎妊娠 是子癇前期的高危因素，建議低劑量阿司匹林預(yù)防，起始 孕周為1228 周之間（理想孕周在16周前），持續(xù)至分 娩。高序多胎妊娠更容易發(fā)生子癇前期，臨床表現(xiàn)可能不多胎妊娠發(fā)生與孕婦年齡相關(guān)，即使排除ART助孕。V 20 歲

5、女性的多胎妊娠發(fā)生率為16.3%，而40歲女性多胎妊娠高達(dá)71.1%，年齡越大，產(chǎn)科并發(fā)癥越多，不考慮胎兒數(shù)目，這些并發(fā)癥包括高血壓、糖尿病及胎盤早剝。輔助生育技術(shù)對(duì)多胎妊娠的影響過(guò)去幾十年，ART的推廣使用造成了多胎妊娠發(fā)生率的顯 著升高。對(duì)多胎妊娠影響最明顯的AR T技術(shù)主要是IVF和 卵巢超刺激。2017 年數(shù)據(jù)顯示，ART受孕的25%為雙胎， 0.9%為高序多胎，近些年來(lái)的數(shù)據(jù)顯示高序多胎幵始下 降。多胎妊娠減胎及選擇性減胎多胎妊娠減胎降低了早產(chǎn)及其他新生兒和產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā) 生。Co chran e數(shù)據(jù)顯示三胎妊娠減為雙胎，與持續(xù)三胎妊 娠相比，妊娠丟失、產(chǎn)前并發(fā)癥、早產(chǎn)、低體重兒、剖宮

6、 產(chǎn)和新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)與自然受孕雙胎類似。高序多胎妊娠 減胎可降低子癇前期的發(fā)生，發(fā)生率由三胎妊娠的30%降 低為雙胎的14%。薈萃分析數(shù)據(jù)顯示，15周前雙胎妊娠減 為單胎可降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)以及增加出生體重。多胎妊娠減胎，目標(biāo)胎兒的選擇應(yīng)基于干預(yù)技術(shù)的可用性 和絨毛膜性。單絨使得減胎過(guò)程復(fù)雜化，如單絨胎兒減胎， 對(duì)于單絨配對(duì)的另一個(gè)胎兒的負(fù)面影響不清楚，出于此原 因通常建議對(duì)高序多胎妊娠中的一對(duì)單絨胎兒均減胎。選擇性減胎目的是減滅多胎妊娠中的異常胎兒，風(fēng)險(xiǎn)要高 于多胎妊娠減胎風(fēng)險(xiǎn)。主要因?yàn)檫x擇性減胎孕周較晚(胎 兒異常診斷孕周一般在1822 周后，而僅基于胎兒數(shù)目的 多胎妊娠減胎孕周多為1012 周

7、)。高 序多胎妊娠選擇性 減胎較雙胎選擇性減胎的妊娠丟失率要高(11.1% vs. 2.4% )，盡管有較高的妊娠丟失率，但減胎后的孕周卻會(huì) 延長(zhǎng)。臨床考慮與推薦怎樣確定絨毛膜性？胎兒風(fēng)險(xiǎn)很大程度依賴絨毛膜性。因此多胎妊娠應(yīng)盡早確 定絨毛膜性，理想時(shí)間為早孕期或中孕期早期，14周前超 聲確定絨毛膜性的敏感度、特異度以及陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分 別 為 89.8% 、99.5% 、97.8% 和 97.5% ?？偟?來(lái)說(shuō)，95%的絨毛膜性能得到準(zhǔn)確確定。如超聲能清楚分辨出兩個(gè)胎盤或不同胎兒性別，可確定為 雙絨。如為一個(gè)胎盤，鑒別絨毛膜性最好的超聲特征是雙 胎征（也稱la mbda 或del ta征），

8、如識(shí)別出該征象，提 示為雙絨。輔助檢查能否預(yù)測(cè)多胎妊娠自發(fā)性早產(chǎn)？無(wú)征兆患者一些檢查方法用來(lái)篩查無(wú)征兆多胎妊娠的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，包括 經(jīng)陰道宮頸長(zhǎng)度測(cè)量、指診、fFN 以及家中子宮監(jiān)測(cè)。目 前沒(méi)有證實(shí)這些方法能預(yù)防無(wú)征兆多胎妊娠自發(fā)性早產(chǎn)。 對(duì)于無(wú)征兆多胎妊娠，不推薦這些常規(guī)篩查措施。有征兆患者對(duì)于有征兆患者，fFN 及短宮頸的預(yù)測(cè)價(jià)值也很低，不應(yīng) 專門用于急性早產(chǎn)征兆的指導(dǎo)處理。盡管一些觀察性研究 認(rèn)為，對(duì)于有早產(chǎn)癥狀的單胎，fFN 或?qū)m頸長(zhǎng)度檢測(cè)可降 低不必要資源消耗，但無(wú)論是單胎還是多胎妊娠均沒(méi)有被 RCT 一致證實(shí)。常規(guī)預(yù)防措施能否延長(zhǎng)多胎妊娠的孕周？常規(guī)干預(yù)措施包括宮頸環(huán)扎、住院、臥床、宮

9、縮抑制劑以 及宮頸托，并沒(méi)有證實(shí)能降低新生兒發(fā)病率與死亡率，不 應(yīng)將上述措施僅僅用于多胎妊娠這一單一指征。關(guān)于多胎 妊娠早產(chǎn)以及短宮頸潛在有效的干預(yù)措施或其他危險(xiǎn)因 素，見(jiàn)ACOG指南第130號(hào)。預(yù)防性環(huán)扎對(duì)于無(wú)宮頸機(jī)能不全病史的雙胎和三胎妊娠行預(yù)防性環(huán)扎未顯示有價(jià)值。常規(guī)住院或臥床住院與否的臥床通常推薦用于多胎妊娠，然而 Co chran e 綜述并未顯示對(duì)無(wú)并發(fā)癥的雙胎妊娠有效。因此不推薦多胎妊娠母親臥床，同時(shí)長(zhǎng)期臥床也會(huì)增加靜脈栓塞和退行性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性宮縮抑制劑使用預(yù)防性使用宮縮抑制劑沒(méi)有任何價(jià)值，同時(shí)也會(huì)增加肺水 腫風(fēng)險(xiǎn)以及增加母胎心臟負(fù)擔(dān)及GDM發(fā)生，長(zhǎng)期使用B受 體激動(dòng)劑極少數(shù)增加母

10、體心血管事件甚至死亡，因此不推 薦預(yù)防性使用。預(yù)防性使用宮頸托目前并沒(méi)有高質(zhì)量證據(jù)支持對(duì)于多胎妊娠母親預(yù)防性使用宮頸托能降低自發(fā)早產(chǎn)及圍產(chǎn)期發(fā)病率，因此不推薦預(yù)防性使用孕酮治療是否能降低多胎妊娠早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)？孕酮治療并不能降低未選擇雙胎或三胎妊娠的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)， 因此不推薦使用。關(guān)于多胎妊娠早產(chǎn)以及短宮頸潛在有效 的干預(yù)措施或其他危險(xiǎn)因素，見(jiàn)ACOG 指南第130號(hào)。多胎妊娠早產(chǎn)怎么處理？宮縮抑制劑宮縮抑制劑能短期延長(zhǎng)妊娠，以贏得促肺成熟時(shí)間完成轉(zhuǎn) 運(yùn)。如有指征，總的證據(jù)認(rèn)為，如果短期抑制宮縮，鈣離 子拮抗劑或非甾體抗炎藥應(yīng)作為抑制宮縮的一線藥物。推 薦對(duì)于急性早產(chǎn)的多胎妊娠使用短療程宮縮抑制（48小

11、 時(shí)）以贏得促肺成熟激素對(duì)于單胎早產(chǎn)（2434 周），激素使用能降低新生兒死亡、 呼吸窘迫、室周出血以及壞死性小腸炎風(fēng)險(xiǎn)。Cochra n e 數(shù)據(jù)建議對(duì)于單胎早產(chǎn)應(yīng)使用激素，對(duì)于多胎妊娠應(yīng)進(jìn)一 步研究證實(shí)其價(jià)值。然而，基于單胎妊娠的數(shù)據(jù)，NI H建 議對(duì)2434 周之間在7天內(nèi)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的所有患者均應(yīng)使 用激素，無(wú)論胎兒數(shù)目。圍存活期胎兒是否使用應(yīng)尊重患 者搶救早產(chǎn)兒的意愿。不建議計(jì)劃重復(fù)療程或多療程（大于2），對(duì)于不到34周在未來(lái)7天內(nèi)早產(chǎn)的可考慮給予一個(gè)重復(fù)療程，先前療程 應(yīng)間隔超過(guò)14天。如果臨床情況允許，搶救療程激素可在 前一劑量的7天內(nèi)使用。硫酸鎂用于腦保護(hù)盡管一些大型研究并未證實(shí)

12、硫酸鎂對(duì)于綜合結(jié)局有改善， 但一些薈萃分析得出結(jié)論認(rèn)為，硫酸鎂的使用可降低腦癱 發(fā)生。目前累積證據(jù)表明，對(duì)于32周前早產(chǎn)使用硫酸鎂可 降低早產(chǎn)兒腦癱風(fēng)險(xiǎn)與嚴(yán)重程度，不考慮胎兒數(shù)目。建議 應(yīng)使用硫酸鎂作為常規(guī)早產(chǎn)藥物預(yù)防。多胎妊娠怎么進(jìn)行產(chǎn)前胎兒染色體異常篩查？所有多胎妊娠不管年齡均應(yīng)常規(guī)篩查染色體異常。目前沒(méi) 有方法能做到雙胎妊娠篩查象單胎那樣準(zhǔn)確。這一信息應(yīng) 告知多胎妊娠患者。而且也沒(méi)有對(duì)三胎及高序多胎妊娠的 血清學(xué)篩查數(shù)據(jù)。多胎妊娠的篩查或診斷很復(fù)雜，也進(jìn)而 影響妊娠管理。一般來(lái)說(shuō)，單卵雙胎的遺傳信息是一樣的，當(dāng)然已有報(bào)道 單卵雙胎存在核型不一致的情況。對(duì)于雙卵雙胎，篩查陽(yáng) 性結(jié)果意味著至

13、少一個(gè)胎兒的染色體異常風(fēng)險(xiǎn)升高。早孕期，四聯(lián)、序貫或整合篩查是雙胎妊娠篩查的選擇， 盡管目前很少前瞻性研究證實(shí)其篩查效能。中孕期雙胎妊 娠血清學(xué)篩查可驗(yàn)證60%的T21胎兒（5%篩查陽(yáng)性率水 平）。薈萃分析認(rèn)為，早孕期聯(lián)合篩查雙胎妊娠，檢出率 為89%，假陽(yáng)性率為5.4% ，與單胎相似。N T測(cè)量直接評(píng)估單個(gè)胎兒，標(biāo)準(zhǔn)及截止值與單胎相同。對(duì) 于三胎妊娠的經(jīng)驗(yàn)有限，但研究顯示NT測(cè)量可行，結(jié)合 年齡也可預(yù)測(cè)T21和T18。值得注意的是，一項(xiàng)關(guān)于單絨 雙胎的研究顯示，NT超過(guò)95th 能預(yù)測(cè)38%的TTTS。單 絨使得早孕期遺傳篩查更為復(fù)雜。CfDN A可用于雙胎妊娠篩查?？偟膩?lái)說(shuō)，使用cfDN

14、A對(duì) 于雙胎T21檢出率是滿意的。但是報(bào)道的受影響病例數(shù)比 單胎要少。對(duì)于T18/T 13的檢出率尚不能判斷。雙胎妊娠 兩個(gè)胎兒貢獻(xiàn)了不同數(shù)量的cfDNA ，染色體異常胎兒可能 含有更少的胎兒DN A，因此可能會(huì)掩蓋非整倍體檢測(cè)結(jié) 果。近來(lái)研究認(rèn)為，CfDN A檢測(cè)在雙胎中T21的檢出率類 似單胎，但失敗率要高。如果其中一個(gè)胎兒死亡或畸形，可能會(huì)出現(xiàn)血清學(xué)或 cfDN A不準(zhǔn)確，應(yīng)告知患者。多胎妊娠胎兒染色體異常產(chǎn)前診斷存在哪些問(wèn)題？羊穿和CVS可用于有意愿明確遺傳診斷的多胎妊娠患者， 兩種取樣技術(shù)相關(guān)的妊娠丟失率相似（1%1.8% ，略高于 單胎取樣），CVS具有早診斷優(yōu)勢(shì)。但兩種取樣技術(shù)對(duì)

15、于多胎妊娠均存在技術(shù)困難。CVS取樣 錯(cuò)誤發(fā)生率約為1%。遺傳診斷羊穿一般在15周以上取樣， 取樣錯(cuò)誤較低，對(duì)于單絨雙胎較為復(fù)雜，因單絨雙胎核型 不一致的可能性較低，患者一般選擇只取樣一個(gè)胎兒。前 提是絨毛膜性一定要得以明確。遺傳診斷明確后，隨后的咨詢應(yīng)該包括其中之一胎兒異常 的情況，后續(xù)選擇包括放棄全部胎兒、對(duì)異常胎兒選擇性 減胎以及不進(jìn)行任何干預(yù)繼續(xù)妊娠。發(fā)育不一致多胎是否面臨不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)？多胎妊娠胎兒發(fā)育不一致一般定義為大胎兒與小胎兒體重估計(jì)相差20% o對(duì)于不合并結(jié)構(gòu)異常、非整倍體、不一致感染、羊水過(guò)少 或FGR的生長(zhǎng)不一致多胎，是否增加不良結(jié)局存在爭(zhēng)議。一些研究顯示，生長(zhǎng)不一致雙胎但

16、均為AGA不增加胎兒/ 新生兒不良結(jié)局。但至少一個(gè)胎兒存在FGR的多胎妊娠新 生兒發(fā)病率增加7.7倍。而且發(fā)育不一致雙胎與孕周相匹 配的單胎相比，圍產(chǎn)期死亡率及發(fā)病率均升高。因此應(yīng)高 度重視發(fā)育不一致雙胎的妊娠結(jié)局。其中一胎死亡怎么處理？早孕期相當(dāng)數(shù)量的多胎妊娠會(huì)出現(xiàn)自發(fā)減胎（1個(gè)或多個(gè)）， 通常稱為va ni shin g twin s。發(fā)生幾率隨孕囊數(shù)目增加而增 加，雙胎為36%，三胎為53%，四胎為65% o中晚孕期有5%的雙胎和17%的三胎可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)或更 多胎兒死亡。絨毛膜性影響妊娠丟失率，單絨雙羊較雙絨 雙羊死胎率升高。14孕周后，如果一胎死亡，隨后存活胎 兒中，單絨存活兒有15

17、%可能會(huì)死亡，而在雙絨存活兒中 有3%可能會(huì)死亡。存活兒神經(jīng)受損情況，單絨有18%的 風(fēng)險(xiǎn)，雙絨只有1%風(fēng)險(xiǎn)。盡管中孕期晚期或晚孕期早期單 絨雙胎其中一個(gè)死亡，另一存活胎兒面臨著顯著患病或死 亡風(fēng)險(xiǎn)，即使存活兒即刻分娩也沒(méi)有明顯獲益。因此，單 絨雙胎如果在34孕周前其中一胎死亡，隨后處理應(yīng)基于母 體狀況或幸存胎兒狀態(tài)做出決定。因此，處理應(yīng)個(gè)體化， 建議與有經(jīng)驗(yàn)的母胎專家咨詢。如雙胎診斷較晚，絨毛膜 性不確定，隨后管理應(yīng)根據(jù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育以及其他指征進(jìn) 行個(gè)體化管理。雙絨妊娠產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的作用？確定絨毛膜性后，1822 孕周可進(jìn)行胎兒解剖結(jié)構(gòu)、羊水、 胎盤以及生長(zhǎng)評(píng)估。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的雙絨雙胎，可每

18、4周 超聲檢查一次。全球產(chǎn)科網(wǎng)絡(luò)(GON et )合作組織最近的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述提供了妊娠34周后接受期待管理的雙胎每周死胎數(shù)據(jù)。隨 著胎齡的增加，雙胎的死胎風(fēng)險(xiǎn)增加，單絨雙胎的死產(chǎn)風(fēng) 險(xiǎn)顯著高于雙絨雙胎?；谠兄芊謱雍徒q毛膜性的死胎風(fēng)險(xiǎn)取絨死胎率(1000)單絨死胎率/lOT0)二-1 7-.-4 |= 7 -0.935 0/ 7-35 6-7JS0.82.836 0/7-36 6/7M1. 54.537 0/7-37 6/73,49.638 a 7-38 610.6對(duì)無(wú)并發(fā)癥雙胎孕婦進(jìn)行監(jiān)測(cè)的最佳胎齡尚不清楚。然而， 對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的雙絨雙胎，在妊娠的36周幵始可以考慮每 周進(jìn)行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)。

19、對(duì)于雙絨雙胎妊娠合并母體或胎兒疾?。ㄈ缣荷L(zhǎng)受限）的患者，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)和分娩計(jì)劃應(yīng)個(gè)體化單絨并發(fā)癥怎么處理？單絨多胎妊娠應(yīng)更密切隨訪，因?yàn)楦壮霈F(xiàn)并發(fā)癥，包括 TTTS、TAPS、胎兒畸形及死胎。M FM 已推出關(guān)于單絨妊 娠的管理清單。因單絨妊娠胎兒先天心臟畸形風(fēng)險(xiǎn)增加， 建議對(duì)胎兒進(jìn)行心臟超聲檢查。TTTS在單絨雙胎中的發(fā)生 率約為10%15% ，通常在中孕期發(fā)現(xiàn)。推薦自16孕周幵 始每?jī)芍艹暀z查一次。診斷以單絨毛膜性和羊水差別為依據(jù)，需要排除其他情況 如sFGR 或因結(jié)構(gòu)、遺傳或感染導(dǎo)致的生長(zhǎng)不一致。在缺 少生長(zhǎng)或羊水失衡情況下常規(guī)監(jiān)測(cè)臍血流是否有益尚無(wú)證 據(jù)。診斷為TTTS后，預(yù)后主要依賴孕周和嚴(yán)重程度。根 據(jù)Qui n tero 分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，干預(yù)包括激光凝固、羊 水減量或RFA選擇性減胎，需由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生進(jìn)行管 理o因?yàn)閱谓q妊娠具有較高死胎風(fēng)險(xiǎn)及潛在的嚴(yán)重臨床后果，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)應(yīng)在32孕周幵始單羊雙胎發(fā)生率約為1/10000，然而在經(jīng)IVF后妊娠的發(fā)生率會(huì)增加。單羊妊娠圍產(chǎn)期死亡估計(jì)約為12%23% o產(chǎn)前監(jiān)護(hù) 應(yīng)個(gè)體化，建議在具備條件的母胎醫(yī)學(xué)科就診，一般在 2428 孕周