JSGEJSH肝硬化循證臨床實踐指南2020(全文)

1、JSGE/JSH肝硬化循證臨床實踐指南2020 （全文）2020年日本胃腸病學(xué)會（JSGE）聯(lián)合肝臟病學(xué)會（JSH ）修訂了第三版肝硬化循證臨床實踐指南，內(nèi)容包括肝硬化及其相關(guān)并發(fā)癥在臨床實踐管理中的方方面面，除了涉及臨床問題（CQ ），還包括背景問題（BQ ）和未來研究問題（FRQ ）。診斷和病因BQ1-1.肝硬化的病因和發(fā)病機制是什么？?肝硬化是在肝細胞壞死和再生導(dǎo)致肝血竇纖維化和竇壁毛細血管化的過程中形成的。肝實質(zhì)減少、纖維化和異常重建引起的血流障礙、門體分流引起門脈高壓；腹水；肝性腦??；肺、腎、心功能障礙；和低鈉血癥。肝硬化是肝細胞癌的高危因素。在日本，丙型肝炎病毒（HCV ）仍然是導(dǎo)

2、致肝硬化的主要原因。然而，HCV作為肝硬化病因的占比正在降低。非病毒性肝硬化，如酒精相關(guān)疾病和非酒精性脂肪 性肝炎，在日本已成為肝硬化增長的病因。FRQ1-1.慢加急性肝衰竭（ACLF ）的發(fā)病機制是什么? ACLF是肝硬化患者的急性失代償階段，經(jīng)由一些觸發(fā)因素發(fā)展和惡化，并在28天內(nèi)導(dǎo)致肝衰竭。 雖然ACLF進展的確切發(fā)病機制尚不清楚，但多器官衰竭且死亡率高往往需要多學(xué)科治療。在日本，關(guān)于ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)的草案已經(jīng)得到通過，并且將在全國范圍內(nèi)幵展研究， 以闡明ACLF的發(fā)病機制、預(yù)后和治療。肝硬化的診斷BQ2-1.血液生化檢查和影像學(xué)檢查對肝硬化的診斷有用嗎？?根據(jù)多項血液檢查和彈性成像評估

3、肝臟硬度來確定纖維化評分，有助于肝硬化的診斷。營養(yǎng)治療BQ3-1.營養(yǎng)不良和肥胖是否影響肝硬化患者的預(yù)后？?需要采取適當(dāng)?shù)拇胧鐮I養(yǎng)治療，因為營養(yǎng)不良和肥胖會影響肝 硬化患者的預(yù)后。BQ3-2.睡前加餐(late-evening snack， LES)影響肝硬化患者的病理學(xué)狀況嗎？? LES可改善肝硬化患者的病理學(xué)狀況。BQ3-3.支鏈氨基酸（BCAA ）對改善肝硬化的發(fā)病機制有效嗎?如果肝硬化患者出現(xiàn)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，應(yīng)使用BCAABQ3-4.肝硬化患者推薦的能量/蛋白質(zhì)攝入量是多少?在沒有葡萄糖不耐受的情況下，每日能量攝入基于2535kcal/kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）；在沒有蛋白質(zhì)不耐受的情況

4、下，每日蛋白質(zhì)需要量基于 1.01.5g/kg （包括 BCAA 制劑）。CQ3-1.糖尿病影響肝硬化的發(fā)病機制嗎？?糖尿病和糖代謝異常對肝硬化的病理生理學(xué)有負(fù)面影響，如并發(fā)癥加重和肝癌發(fā)生；因此，推薦進行適當(dāng)?shù)闹委熀透深A(yù)。（強推薦，證據(jù)水平A）CQ3-2.分次就餐和飲食習(xí)慣是否影響肝硬化患者的病理學(xué)?肝硬化患者推薦分次就餐（每日47次）和LESo （強推薦，證據(jù)水平B）抗病毒治療乙型肝炎BQ3-5.哪些乙型肝炎病毒（HBV ）相關(guān)標(biāo)志物可以預(yù)測預(yù)后? HBV DNA水平是預(yù)測預(yù)后和發(fā)生肝細胞癌（HCC ）的標(biāo)志物。核心相關(guān)抗原是在自然病程中和核苷（酸）類似物治療過程中發(fā)生HCC的標(biāo)志物CQ3

5、-3.核苷（酸）類似物治療HBV對肝硬化患者有效嗎？?核苷（酸）類似物治療可改善肝纖維化和肝功能，抑制HCC的發(fā)生因此，對于失代償期和代償期肝硬化患者，推薦采用核苷（酸）類似物治療。（強推薦，證據(jù)水平 A）丙型肝炎BQ3-6.持續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答（SVR ）是否改善肝硬化患者的纖維化?獲得SVR時肝纖維化能得到改善。CQ3-4.是否推薦對獲得 SVR的肝硬化患者進行 HCC監(jiān)測？?對于獲得SVR的肝硬化患者，推薦使用影像學(xué)和血清腫瘤標(biāo)志物測定進行監(jiān)測。（強推薦，證據(jù)水平 A）CQ3-5.哪些肝硬化患者推薦使用直接抗病毒藥物（ DAA ） ？?推薦肝硬化患者使用DAA，除了預(yù)后不良病例。（強推薦，證

6、據(jù)水平A）抗纖維化治療CQ3-6.除了抗病毒治療外，病毒性肝硬化還有哪些抗纖維化治療？?沒有抗纖維化治療證實有效，但代償期肝硬化患者可以考慮使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE ）抑制劑或血管緊張素 II受體阻滯劑（ARB）（證據(jù)水平C）非病毒性肝硬化的治療BQ3-7.戒酒能否改善酒精性肝硬化的纖維化和預(yù)后?長期戒酒可改善酒精性肝硬化的預(yù)后。CQ3-7.皮質(zhì)類固醇治療能否減輕肝纖維化并改善自身免疫性肝炎和 肝硬化患者的預(yù)后？?建議對患有活動性自身免疫性肝炎相關(guān)肝硬化的患者進行皮質(zhì)類固醇治療，因為應(yīng)答者預(yù)計可減輕纖維化并改善預(yù)后。（弱推薦，證據(jù) 水平B）CQ3-8.藥物治療能否改善原發(fā)性膽汁性膽管炎（

7、PBC ）相關(guān)肝硬化的纖維化和預(yù)后？?熊去氧膽酸（UDCA ）已被建議用于 PBC相關(guān)肝硬化，因為它具有改善預(yù)后的潛力。（弱推薦，證據(jù)水平 B）CQ3-9.藥物治療能否改善原發(fā)性硬化性膽管炎（ PSC）相關(guān)肝硬化的纖維化和預(yù)后？? UDCA可在個別病例中考慮使用，但其對PSC相關(guān)肝硬化的療效尚未明確。（證據(jù)等級C）?皮質(zhì)類固醇不能改善PSC相關(guān)肝硬化的預(yù)后，不推薦使用。（強推薦，證據(jù)水平 A）FRQ3-1.除了戒酒，還有其他治療酒精性肝硬化的方法嗎？?可通過減少飲酒來降低危害，但其在肝硬化患者中的有效性還需在未來的研究中進行檢驗。FRQ3-2. 是否有任何藥物療法可以改善非酒精性脂肪性肝炎（N

8、ASH ）相關(guān)肝硬化患者的肝纖維化？?目前還沒有可以改善 NASH相關(guān)肝硬化患者肝纖維化的藥物療法。食管胃底曲張靜脈破裂出血和門脈高壓BQ4-1.上消化道內(nèi)鏡檢查的紅色征（RC征）是否是食管和胃底靜脈曲張出血的危險因素？?上消化道內(nèi)鏡檢查的RC征是食管和胃底靜脈曲張出血的危險因素之一。BQ4-2. 腹部超聲、腹部對比增強計算機斷層掃描（CE-CT）和磁共振成像（MRI） 對診斷門脈高壓有用嗎？?這些成像方法有助于診斷門脈高壓。CQ4-1.哪些藥物可用于預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血？?建議使用非選擇性B -受體阻滯劑、單硝酸異山梨酯或兩種藥物聯(lián)合來預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血。（弱推薦，證據(jù)水平

9、B）CQ4-2.血管活性藥物治療食管胃底靜脈曲張破裂出血有效嗎？?血管活性藥物，如特利加壓素和奧曲肽，已被提議用于控制食管靜脈曲張破裂出血。（弱推薦，證據(jù)水平B）CQ4-3.哪些藥物可用于治療門脈高壓性胃病（PHG ） ？?非選擇性B -受體阻滯劑已被提議用于PHG的治療。（弱推薦，證據(jù)水平B）CQ4-4.抑酸藥物對預(yù)防肝硬化患者的胃腸道出血有用嗎?建議短期使用抑酸療法以預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的復(fù)發(fā)。（弱推薦，證據(jù)水平 B）CQ4-5.內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL ）或內(nèi)鏡下注射硬化療法（EIS）哪種方法更有助于預(yù)防食管靜脈曲張的復(fù)發(fā)？? EVL和EIS均建議用于治療。（弱推薦，證據(jù)水平

10、C）BRTO ）對胃靜脈曲張和腦CQ4-6. 球囊阻塞下逆行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)（病有用嗎？?建議使用BRTO來預(yù)防孤立性胃靜脈曲張再出血。（弱推薦，證據(jù)等級C） o?還建議對大型門體分流術(shù)引起的肝性腦病進行BRTO o （弱推薦，證據(jù)等級C） oCQ4-7.注射氰基丙烯酸正丁酯（NBCA ）預(yù)防胃底靜脈曲張（ GV ） 出血是否能提咼患者的生存率?對于從未發(fā)生 GV出血的患者，注射 NBCA可提高生存率。然而， 對于已經(jīng)發(fā)生過 GV出血的患者，不建議注射NBCA，因為BRTO在預(yù)防胃底靜脈曲張破裂再出血方面優(yōu)于注射NBCA o （弱推薦，證據(jù)等級C） o腹水BQ4-3.什么對肝硬化腹水和自發(fā)性細菌性

11、腹膜炎（SBP ）的診斷有用？?血清-腹水白蛋白梯度（SAAG ）是診斷肝硬化腹水的有用指標(biāo)，當(dāng)SAAG 1.1g/dL表明門脈高壓與腹水形成有關(guān)，具有較高的準(zhǔn)確性。 但也有例外；因此，有必要從整體上明確原因。腹水中性粒細胞計數(shù) 與細菌培養(yǎng)相結(jié)合有助于SBP的診斷。BQ4-4.限制食鹽量對肝硬化腹水有效嗎？?適當(dāng)限制食鹽攝入量至不影響食欲的水平（57g/天）是有效的。BQ4-5.白蛋白輸注治療肝硬化腹水有效嗎？?在低白蛋白血癥患者中，白蛋白與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可促進腹水消失，減少腹水復(fù)發(fā)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。?大容量穿刺抽液期間給予白蛋白可預(yù)防循環(huán)功能障礙和改善預(yù)后（見 BQ4-8 ）。?

12、 SBP或1型肝腎綜合征（HRS-AKI ）患者使用白蛋白可有效改善預(yù) 后。BQ4-6.如何使用螺內(nèi)酯和袢利尿劑有效治療肝硬化腹水？?當(dāng)初始單藥治療肝硬化腹水時，螺內(nèi)酯應(yīng)作為一線療法。如果單用 螺內(nèi)酯治療效果不理想，推薦聯(lián)合使用螺內(nèi)酯和袢利尿劑，以預(yù)防大 劑量螺內(nèi)酯相關(guān)的不良反應(yīng)。先螺內(nèi)酯單藥治療后序貫添加袢利尿劑，以及聯(lián)合使用螺內(nèi)酯和袢利尿劑作為初始療法的優(yōu)越性尚未明確。BQ4-7.血管加壓素V2受體拮抗劑可用于肝硬化腹水的治療嗎？?血管加壓素 V2受體拮抗劑與常規(guī)利尿劑（螺內(nèi)酯加或不加咲塞米） 的聯(lián)合使用可用于治療肝硬化腹水。BQ4-8.大容量穿刺抽液（LVP ）對難治性腹水患者有用嗎？?

13、 LVP有助于腹水的治療。腹腔穿刺抽液術(shù)被推薦為利尿劑抵抗腹水患者的一線治療方法。這些患者可能發(fā)生穿刺抽液誘導(dǎo)的循環(huán)功能障礙（PICD ）;因此，推薦聯(lián)合應(yīng)用白蛋白輸注以預(yù)防PICD oBQ4-9.腹腔靜脈分流術(shù)（PVS ）對難治性腹水患者有用嗎？?對于沒有其他治療選擇的難治性腹水患者，應(yīng)在謹(jǐn)慎評估并獲得知情同意后進行 PVS oBQ4-10.肝硬化的預(yù)后是否因SBP或其他感染而惡化？?預(yù)后可能惡化。 SBP發(fā)病后1年的生存率約為 40% oCQ4-8.預(yù)防性抗生素對嚴(yán)重肝硬化腹水患者有用嗎？?根據(jù)感染風(fēng)險，推薦使用預(yù)防性抗生素。（弱推薦，證據(jù)水平B）CQ4-9.無細胞濃縮腹水回輸療法（ CA

14、RT ）對難治性肝硬化腹水患者有用嗎？?可能與LVP伴白蛋白輸注一樣有用，建議用于此類患者的治療。（弱推薦，證據(jù)水平 B）CQ4-10. 肝硬化腹水何時給予加壓素V2受體拮抗劑合適？?對于常規(guī)利尿劑無效的肝硬化腹水患者，推薦在腎功能得以保留的早期階段幵始服用托伐普坦，不增加螺內(nèi)酯的劑量（2550mg/天），同時使用或不使用袢利尿劑，如咲塞米（2040mg/ 天）。（強推薦，證據(jù)水平B）FRQ4-1.哪些因素可以預(yù)測加壓素V2受體拮抗劑對肝硬化腹水的療效？?可預(yù)測托伐普坦療效的因素包括尿素氮值和反映腎功能的尿鈉排泄/濃度。FRQ4-2.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（ TIPS ）對肝硬化患者的難治性腹

15、水有用嗎？? TIPS在腹水控制和生存率方面比LVP加白蛋白輸注治療肝硬化相關(guān)難治性腹水更有效，但也更容易引起肝性腦病。支架和技術(shù)的改進 提咼了治療效果。肝腎綜合征（HRS ）BQ4-11. 腎功能不全會惡化肝硬化患者的預(yù)后嗎？?腎功能不全會惡化肝硬化患者的預(yù)后。BQ4-12. 肝移植能改善 HRS的預(yù)后嗎？?肝移植能改善 HRS的預(yù)后。CQ4-11. 有沒有能有效治療HRS的藥物？?目前，建議聯(lián)合使用去甲腎上腺素和白蛋白。（弱推薦，證據(jù)水平B）FRQ4-3. 超聲檢查對 HRS的診斷有用嗎？?盡管超聲檢查對 HRS的診斷沒有幫助， 但多普勒超聲檢查可能有助 于預(yù)測發(fā)生HRS的風(fēng)險。?在恰當(dāng)選

16、擇的患者中，TIPS可改善腎功能，減少腹水，并有望改善預(yù)后。肝性腦病BQ4-13. 不可吸收性合成雙糖對肝性腦病有用嗎？?不可吸收性合成雙糖是有效的，應(yīng)作為肝性腦病的基本治療。BQ4-14. BCAA相關(guān)藥物治療肝性腦病有效嗎？? BCAA相關(guān)藥物對肝性腦病的治療是有效的。CQ4-12.隱性肝性腦病是否需要治療？?建議對有發(fā)展為顯性肝性腦病高風(fēng)險的隱性肝性腦病患者進行治 療，如背景肝臟疾病惡化或存在肝性腦病以外的失代償期肝硬化癥狀。（弱推薦，證據(jù)水平B）CQ4-13. 不可吸收性抗菌藥物對肝性腦病有用嗎？?由于不可吸收性抗菌藥物對肝性腦病的初次發(fā)作或復(fù)發(fā)都有效，因 此是肝性腦病的基本治療方法。

17、（強推薦，證據(jù)水平A）CQ4-14. 鋅制劑對肝性腦病有用嗎？?由于肝硬化患者常存在鋅缺之，建議對可能缺鋅的肝性腦病患者補 充鋅制劑。（弱推薦，證據(jù)水平 B）CQ4-15. 補充肉堿對肝性腦病有用嗎？?由于肝硬化患者常存在肉堿缺乏，建議對可能存在肉堿缺乏的肝性 腦病患者補充肉堿。（弱推薦，證據(jù)水平B）CQ4-16. 益生菌對肝性腦病有用嗎？（證據(jù)?據(jù)報道，益生菌可改善輕度肝性腦病患者的肝性腦病指標(biāo)。水平C）門靜脈血栓形成（PVT ）? 10%25%的肝硬化患者可發(fā)生PVT，可能導(dǎo)致長期預(yù)后惡化CQ4-17.治療肝硬化相關(guān) PVT的有效方法是什么？?考慮到PVT的預(yù)后影響，建議使用抗凝藥。（弱推

18、薦，證據(jù)水平 B）肌肉減少癥CQ4-18.肌肉減少癥是否影響肝硬化患者的預(yù)后？?推薦對肝硬化患者進行肌肉減少癥評估，因為會對預(yù)后產(chǎn)生不利影響。（強推薦，證據(jù)水平A）CQ4-19.有沒有治療肝硬化相關(guān)肌肉減少癥的有效方法？?建議運動和營養(yǎng)療法。（弱推薦，證據(jù)水平C）肌肉痙攣CQ4-20.有沒有治療肝硬化相關(guān)肌肉痙攣的有效方法？和鋅。（弱推薦，證據(jù)水平 C）其他CQ4-21.血小板生成素受體激動劑對肝硬化患者血小板減少癥有效 嗎？對于肝硬化患者，推薦在選擇性侵入性操作前使用血小板生成素受體激動劑治療血小板減少癥。（強推薦，證據(jù)水平 B）CQ4-22. 口服抗瘙癢劑鹽酸納咲拉啡對慢性肝病患者的瘙癢有效 嗎？?對于慢性肝病患者的瘙癢，推薦使用口服抗瘙癢劑鹽酸納咲拉啡進 行治療。（弱推薦，證據(jù)水平 B）PSE）對改善肝硬化的病理生理FRQ4-5. 脾切除術(shù)和部分脾栓塞術(shù)（學(xué)有效嗎？?脾切除術(shù)和 PSE可能改善肝硬化的病理生理學(xué)。然而，應(yīng)密切注意與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥FRQ4-6. 什么是肝肺綜合征（ HPS ） ? HPS是肝硬化門脈高壓患者發(fā)生的肺氧合作用紊亂。HPS患者預(yù)后差，目前尚無確切的藥物治療方法。FRQ4-7. 什么是門脈性肺動脈高壓（ PoPH）？? PoPH是一種與門脈高壓相關(guān)的肺動脈高壓。如果診斷和治療不恰當(dāng)，PoPH患者的預(yù)后很差。PoPH的治療策略以肺動脈高