《甲狀腺功能亢進癥基層診療指南(實踐版·2019)》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改20.甲狀腺功能亢進癥基層診療指南(實踐版2019)要點甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，以毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)最為常見，約占甲亢所有類型的80，為本指南主要討論內(nèi)容。甲亢病因復雜，臨床表現(xiàn)各異。Graves病的典型征象是甲狀腺彌漫性腫大、浸潤性突眼、脛前黏液性水腫。甲狀腺功能測定是診斷甲亢的一線指標，甲狀腺自身抗體、甲狀腺131I攝取率和核素掃描、超聲檢查等是鑒別甲亢病因的重要指標。常用治療方案包括藥物治療、放射性碘治療和手術(shù)治療，選擇何種治療方法，要根據(jù)患者的病情、治療意愿等決定，以達到提高甲亢緩解率并減少復發(fā)率的目標。一、分類按照發(fā)病部位和病因可分為

2、原發(fā)性甲亢和中樞性甲亢。按甲亢程度可分為臨床甲亢和亞臨床甲亢。二、識別、診斷與轉(zhuǎn)診(一)識別1臨床表現(xiàn)：(1)癥狀：以代謝亢進和神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高為主要臨床表現(xiàn)，其典型癥狀有易激惹、煩躁、失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉等。女性月經(jīng)稀少、甚至閉經(jīng)，男性性欲減退、陽痿。可伴低鉀性周期性麻痹和近端肌肉進行性無力、萎縮。淡漠型甲亢，多見于老年人，高代謝癥狀不典型，主要表現(xiàn)為明顯消瘦、乏力、心悸、厭食、腹瀉、神志淡漠等。眼部改變分為兩種類型，一類為非浸潤性(單純性)突眼，另一類為浸潤性突眼。(2)體征：皮膚溫暖、潮濕、多汗。消瘦體型。神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮、煩躁。

3、伸舌或雙手平舉可見細震顫、腱反射活躍。眼部表現(xiàn)：非浸潤性突眼患者眼球輕度突出，可伴有眼裂增寬、瞬目減少及凝視、眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳等眼征。浸潤性突眼患者雙眼球明顯突出。甲狀腺：Graves病患者甲狀腺多呈彌漫性腫大，質(zhì)地軟或堅韌，無壓痛，上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音。結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫患者可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大。心血管系統(tǒng)：心率增快，心尖部第一心音亢進，可聞及血管雜音，存在心律不齊如期前收縮、心房顫動?？捎惺湛s壓升高、舒張壓正常或下降、脈壓差增大。脛前黏液性水腫：多見于脛骨前下1/3部位。(3)病史詢問：既往史：藥物應(yīng)用史：個人史：家族史：2輔助檢查：(1)甲狀腺功能評估：TSH水平下降

4、，臨床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高(T3型甲亢僅TT3、FT3升高)，亞臨床甲亢患者甲狀腺激素測定正常。(2)甲狀腺自身抗體：Gmves病患者促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)陽性率達80100，多呈高滴度陽性，對診斷、判斷病情活動及評價停藥時機有一定意義，并且是預測復發(fā)的最重要指征。(3)超聲檢查：Graves病患者甲狀腺內(nèi)血流豐富，呈“火海征”。(4)131I攝取率：Graves病患者131I攝取率升高、多有高峰前移。(5)甲狀腺核素顯像：(6)CT和MRI：(7)心臟檢查：(8)其他：(二)診斷標準與診斷流程1甲亢診斷標準：(1)高代謝癥狀和體征。(2)甲狀腺腫大。(3

5、)血清TSH水平降低，甲狀腺激素水平升高。具備以上3項時診斷即可成立。注意：部分不典型甲亢患者可以單一系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)突出癥狀，如心房顫動、腹瀉、低鉀性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代謝癥狀不明顯。少數(shù)患者可以無甲狀腺腫大。2Graves病診斷標準：(1)甲亢診斷確立。(2)甲狀腺彌漫性腫大(觸診和超聲證實)。(3)眼球突出和其他浸潤性眼征。(4)脛前黏液性水腫。(5)TRAb、TPOAb陽性。在以上標準中，(1)(2)項為診斷必備條件，(3)(5)項為診斷輔助條件。3診斷流程：甲亢診斷流程見圖1。(三)鑒別診斷1不同甲亢類型的臨床鑒別：各種甲亢類型的臨床鑒別要點見表l。2與甲狀腺炎鑒別：由于炎

6、癥造成甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺激素過多釋放至血液中，產(chǎn)生甲狀腺毒癥，多為一過性。3與其他疾病的鑒別：與結(jié)核病、風濕病、惡性腫瘤、心臟疾病甚至精神心理疾病鑒別。(四)基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診指征1緊急轉(zhuǎn)診：當甲亢患者出現(xiàn)下列嚴重并發(fā)癥，應(yīng)從基層醫(yī)院緊急轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。轉(zhuǎn)運前應(yīng)完成相應(yīng)的緊急醫(yī)療處理，嚴密監(jiān)測患者生命體征，做好轉(zhuǎn)運準備。（1)甲狀腺危象：也稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重致多系統(tǒng)損傷的一組綜合征。常見誘因有感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激等。典型癥狀為高熱、大汗、心動過速、嘔吐、腹瀉、譫妄，甚至心力衰竭、休克及昏迷等。緊急處理如下：針對誘因治療。高熱患者給予物理或藥物降溫，但要避免使用乙酰水楊酸類

7、藥物。吸氧、補液、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂?？辜谞钕偎幬?ATD)、受體阻滯劑、氫化可的松治療。(2)ATD致粒細胞缺乏癥：立即停用ATD。消毒隔離、預防感染。靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物。使用粒細胞集落刺激因子。(3)低鉀性周期性麻痹：立即補鉀治療。有胸悶、氣短癥狀的患者，給予吸氧、心電監(jiān)測，呼吸困難者應(yīng)給予輔助呼吸。避免使用胰島素、利尿劑或糖皮質(zhì)激素等易導致血鉀降低的藥物。2以下情況應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院：(1)無法完成甲亢的相應(yīng)檢查，不能明確病因診斷。(2)甲亢癥狀重，出現(xiàn)明顯消瘦、虛弱、浸潤性突眼、多系統(tǒng)損害等。(3)ATD治療效果不理想或出現(xiàn)ATD不良反應(yīng)，需要調(diào)整治療方案。(4)需要放射性碘

8、或手術(shù)治療。(5)甲亢性心臟病。(6)妊娠期甲亢。(7)甲狀腺結(jié)節(jié)，需要明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。(8)甲亢合并其他疾病，基層醫(yī)療機構(gòu)處理困難者。三、治療Graves病的治療選擇包括ATD治療、放射性碘治療(131I治療)和手術(shù)治療。采取何種治療措施，應(yīng)綜合考慮，可依據(jù)患者的具體情況、治療方式利弊和治療意愿而定。（一）一般治療低碘飲食，戒煙，注意補充足夠的熱量和營養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)、B族維生素等。平時不宜喝濃茶、咖啡等刺激性飲料。如出汗多，應(yīng)保證水分攝人。適當休息，避免情緒激動、感染、過度勞累。如煩躁不安或失眠較重者可給予地西泮類鎮(zhèn)靜劑。(二)ATD治療1適應(yīng)證：(1)輕、中度病情。(2)甲狀腺輕、中度腫大。

9、(3)孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術(shù)者。(4)手術(shù)前和131I治療前的準備。(5)手術(shù)后復發(fā)且不適宜131I治療者。(6)中至重度活動的甲亢突眼患者。2禁忌證：外周血白細胞計數(shù)3.0×109L或?qū)υ擃愃幬镉羞^敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)的患者。3藥物選擇：常用ATD主要包括咪唑類和硫氧嘧啶類，前者的代表藥物是甲巰咪唑(MMI)，后者的代表藥物是丙硫氧嘧啶(PTU)。PTU通過抑制5脫碘酶活性而減少外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3，但肝毒性大于MMI，故除嚴重病例、甲狀腺危象、孕早期或?qū)MI過敏者首選PTU治療外，其他情況MMI應(yīng)列為首選藥物。4.療程：分3個階段，即初始階段、減量階段、維持

10、階段。（1）初始階段：MMI起始劑量為2040mg/d、12次/d口服。（2）減量階段：當癥狀好轉(zhuǎn)、甲狀腺功能接近正常時可逐步減少藥量。在減量過程中，每24周隨訪一次，每次減少MMI5mg或者PTU50mg，不宜減量過快，此階段需23個月。（3）維持階段：MMl510mg/d，PTU50100mg/d，視病情調(diào)整劑量，一些患者只需要更低的ATD劑量即可維持正常的甲狀腺功能，每2個月復查甲狀腺功能，為期12年。個別患者需要延長維持治療療程。5不良反應(yīng)及處理：(1)肝功能受損：(2)外周血白細胞計數(shù)減少：(3)過敏性皮疹：6停藥指征和復發(fā)：甲狀腺功能正常、療程足夠、TRAb陰性可以考慮停藥。推薦在

11、停ATD前檢測TRAb水平，停藥后密切監(jiān)測甲狀腺激素水平。(三)受體阻滯劑老年患者、靜息心率超過90次/min或合并心血管疾病的患者均可應(yīng)用該類藥物。首選1、2受體阻滯劑-鹽酸普萘洛爾，1040mg/d，每68小時口服1次，支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用。后者可用選擇性1受體阻滯劑，如酒石酸美托洛爾，2550mg、23次/d。禁忌證包括心臟傳導阻滯和非嚴重心動過速引起的充血性心力衰竭等。(四)131I治療1適應(yīng)證：(1)甲狀腺腫大度以上。(2)對ATD過敏。(3)ATD治療或者手術(shù)治療后復發(fā)。(4)甲亢合并心臟病。(5)甲亢伴白細胞減少、血小板減少或全血細胞減少。(6)甲亢合并肝、腎等臟器

12、功能損害。(7)拒絕手術(shù)治療或者有手術(shù)禁忌證。(8)浸潤性突眼。2禁忌證：妊娠和哺乳期。131I治療的主要并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，年發(fā)生率23。(五)手術(shù)治療1適應(yīng)證：(1)甲狀腺腫大顯著(80g)，有壓迫癥狀。(2)中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復發(fā)，或不能堅持服藥者。(3)胸骨后甲狀腺腫。(4)細針穿刺細胞學證實甲狀腺癌或者懷疑惡變。(5)ATD治療無效或者過敏的妊娠期甲亢患者，手術(shù)需要在孕中期實施。2.禁忌證：(1)合并較重心臟、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者。(2)孕中期和孕晚期。(六)妊娠期甲亢治療1甲亢合并妊娠治療：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復正常后考慮懷孕，以減少妊娠不良結(jié)局。2妊娠期新發(fā)甲亢治療：建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。四、疾病管理(一)分級診療流程(二)隨訪與評估(三)預防1一級預防：在一般人群中開展健康教育，提高人們對甲亢的預防意識，保持合理生活方式和戒煙，控制食物中碘的攝人量在合理水平、避免碘過量。2.二級預防：將甲亢高危人群納入管理，做到定期隨訪。疑似甲亢或已確診患者，應(yīng)按照甲亢分級診療流程進行處置。對于符合轉(zhuǎn)診條件的患者