《類風濕關(guān)節(jié)炎患者實踐指南》（2020）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改167.類風濕關(guān)節(jié)炎患者實踐指南（2020）要點隨著對類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）認識的不斷加深，近年來RA臨床專家診治指南不斷更新。臨床上如何實踐指南，提高RA診治水平，使臨床診治更加規(guī)范，達標率得到實質(zhì)性的提高均成為重要的疾病診治與管理環(huán)節(jié)。意見1：RA是一種慢性、全身性、自身免疫病RA主要累及關(guān)節(jié)滑膜、軟骨和骨質(zhì)，關(guān)節(jié)慢性炎癥會導致關(guān)節(jié)破壞和畸形，甚至殘疾，其也可以累及全身多個組織和器官，如皮膚、血管炎、眼部、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等。意見2：單純類風濕因子（RF）陽性不能確診RA（1A）RF陽性不能等同于RA。約有50%80%的患者RF

2、呈陽性，但RF陰性亦不能排RA。意見3：RA有一定遺傳傾向（2C）RA的發(fā)生還需要其他因素參與，即使子代攜帶風險基因也不一定發(fā)病，故RA患者不必過多憂慮子代的患病風險。意見4：RA患者行抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗體檢查可預(yù)測關(guān)節(jié)破壞的嚴重程度（1B）ACR和EULAR聯(lián)盟RA診療指南建議，RA患者應(yīng)定期檢測抗CCP抗體?？笴CP抗體陽性與關(guān)節(jié)破壞進展密切相關(guān)，故強烈推薦RA患者定期行抗CCP抗體檢測，其波動甚至轉(zhuǎn)陰對治療效果和定期的病情評估、是否達到臨床緩解有重要意義。意見5：針灸可輔助治療RA（2D）意見6：RA患者伴焦慮癥狀可尋求心理干預(yù)、藥物治療（2C）建議RA伴焦慮癥患者遵循以下建議：

3、（1）焦慮的認知行為療法和藥物治療：對多數(shù)輕、中度的焦慮患者，加強對疾病的學習和認知對焦慮癥的改善有輔助作用。對重度RA伴焦慮患者，如影響生活自理能力時，建議尋找心理?？漆t(yī)生與風濕免疫科醫(yī)生共同制定治療方案，如試用三環(huán)類抗抑郁藥等。（2）加強RA本身的治療：建議遵循ACR/EULAR的RA診療指南，采用包括藥物和非藥物治療。其中常用的傳統(tǒng)合成改善病情抗風濕藥（DMARDs）有甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹和柳氮磺吡啶等。傳統(tǒng)藥物治療36個月療效不佳，或存在關(guān)節(jié)破壞高危因素的患者，可采用靶向治療。建議患者與醫(yī)生制定具體治療方案，并定期評估。上述治療是改善RA伴焦慮癥的基礎(chǔ)。意見7：RA患者伴睡眠障礙

4、可嘗試心理干預(yù)或藥物治療、適當運動（2D）RA患者伴睡眠障礙建議采用如下調(diào)節(jié)措施：（1）心理療法和藥物治療：對嚴重失眠的患者，根據(jù)入睡困難或是易醒，在醫(yī)師指導下可選擇睡眠限制-睡眠壓縮治療和認知行為治療。其次選擇藥物治療，治療原則：首選非苯二氮類藥物及結(jié)合非藥物治療，盡量減少服藥種類，小劑量開始，調(diào)整劑量，若經(jīng)過3個月治療，還存在上述持續(xù)未好轉(zhuǎn)的睡眠紊亂，建議患者與心理科醫(yī)生和風濕免疫科醫(yī)生共同評估失眠的程度，討論治療方案并定期評估。（2）運動：適當運動能有效改善RA患者的睡眠障礙。意見8：RA患者應(yīng)參加運動鍛煉，并根據(jù)病情選擇合適的運動方式（2C）在進行某項鍛煉前，建議與醫(yī)生共同討論鍛煉方式

5、，爭取較好的輔助治療作用。常推薦輕中度鍛煉方式，如散步、游泳，盡量避免高強度負重運動及反復高沖擊活動，如跑步和打球，并且以運動后不增加疼痛等疾病癥狀為原則。疾病緩解階段建議RA患者也適度加強鍛煉。常見的運動方式見表2。意見9：RA患者應(yīng)戒煙（2C）1.吸煙增加RA發(fā)病率：2.吸煙會加重RA關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞：3.吸煙影響RA藥物療效：意見10：RA患者已停用糖皮質(zhì)激素，并病情持續(xù)緩解半年以上，可考慮生物制劑減（1B）根據(jù)歐洲、美國和中國RA專家診治指南，當患者病情處于持續(xù)緩解（一般至少持續(xù)緩解6個月以上），并已停用或減量糖皮質(zhì)激素至小劑量（一般為潑尼松7.5mg/d；甲潑尼龍6mg/d），繼續(xù)維持傳

6、統(tǒng)DMARDs治療的前提下，可考慮生物性DMARDs減量或停藥。減量方式可采用下列2種：（1）延長生物制劑用藥間隔：（2）減少每次生物制劑治療劑量：意見11：甲氨蝶呤在妊娠期、哺乳期禁用，停用3個月以上可備孕（1C）意見12：來氟米特在妊娠期、哺乳期禁用，血中未檢測到該藥濃度時可備孕（1C）意見13：RA患者應(yīng)補充鈣、維生素D及雙磷酸鹽藥物預(yù)防和/或治療骨質(zhì)疏松（1C）建議：（1）定期評估骨質(zhì)疏松的風險：（2）遵循RA達標治療目的，盡可能控制疾病炎癥以減少骨質(zhì)疏松風險。（3）適當補充鈣及維生素D，尤其使用糖皮質(zhì)激素者。碳酸鈣及含鈣量較高的食物如牛奶和蝦皮等應(yīng)適當補充。有證據(jù)提示，補充鈣和維生素

7、D6個月以上，腰椎及髖部骨密度可得到改善。（4）抗骨質(zhì)疏松藥物治療：雙膦酸鹽是預(yù)防、治療RA引起的骨質(zhì)疏松的藥物之一，能抑制RA患者骨吸收，從而降低RA患者椎體和非椎體骨質(zhì)疏松、骨折及跌倒的發(fā)生率。意見14：病情穩(wěn)定的RA患者行彩色超聲檢查關(guān)節(jié)滑膜炎可預(yù)測疾病復發(fā)（2C）意見15：RA患者應(yīng)重視肝損傷的預(yù)防、監(jiān)測和治療（2C）為避免疊加藥物性肝損傷造成的不良后果，應(yīng)注意：（1）識別肝損害的危險因素：包括飲酒、老年人、女性、肥胖、合用其他肝毒性藥物以及已存在肝臟疾病，上述因素中有部分可以控制。（2）用藥前：評估肝臟情況，包括實驗室檢測肝功能、肝臟彩超。篩查病毒性肝炎（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等）。（3）用藥期間：建議戒酒，定期復查肝功能。乙型肝炎病毒感染者，需定期復查乙型肝炎病毒標記物和/或乙型肝炎病毒定量，必要時行抗病毒治療。服用甲氨蝶呤者可補充葉酸。若出現(xiàn)上述表