兒童青少年暈厥診斷與治療指南主要內(nèi)容解讀

1、兒童青少年暈厥診斷與治療指南主要內(nèi)容解讀（全文）摘要2018年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組（CPCS）兒童青少年暈厥診斷 與治療扌旨南（以下簡稱新扌旨南）在國際期刊發(fā)表。新指南結(jié)合近期國內(nèi)外 該領(lǐng)域大量臨床硏究成果，由中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組、中國醫(yī) 師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童暈厥專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師 分會兒童心血管專業(yè)委員會及北京醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組的專家， 經(jīng)反復(fù)硏討而制定。該指南有效地規(guī)范了兒童青少年暈厥基礎(chǔ)疾病的診 斷、鑒別診斷及防治策略。通過循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)評價，對于直立傾斜試驗 的方法學(xué)進行了部分更新，強調(diào)了直立傾斜試驗前的注意事項，對兒童青 少年直立傾斜

2、試驗的特點及安全性進行了評價；在防治方面,著重強調(diào)了 健康教育的重要性;在療效隨訪中増加了體位性心動過速綜合征的預(yù)后隨 訪。*2018年中華醫(yī)學(xué)劊L科學(xué)分會心血管學(xué)組（CPCS）兒童青少年暈厥診 斷與治療指南（以下簡稱新指南）在國際期刊發(fā)表1。該指南由中華醫(yī)學(xué) 會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童暈厥專業(yè)委員 會、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會兒童心血管專業(yè)委員會及北京醫(yī)學(xué) 會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組的專家，結(jié)合近期國內(nèi)外該領(lǐng)域大量臨床硏究成 果，經(jīng)反復(fù)硏討而制定。該指南有效地規(guī)范了兒童青少年暈厥基礎(chǔ)疾病的 診斷、鑒別診斷及防治策略。美國兒童暈厥領(lǐng)域的著名專家、紐約醫(yī)學(xué)院 Stew

3、art教授2在雜志當期發(fā)表了亮點評論，對該指南給予了高度評價。 新指南在中華醫(yī)學(xué)會頒布的兒童暈厥診斷扌旨南（2016年修訂版）、兒 童血管迷走性暈厥及體位性心動過速綜合征治療專家共識基礎(chǔ)上，進 步全面制定了兒童青少年暈厥的診斷、鑒別診斷與防治策略,通過循證 醫(yī)學(xué)的證據(jù)評價，對于直立傾斜試驗的方法學(xué)進行了部分更新，強調(diào)了直 立傾斜試驗前的注意事項，對兒童青少年直立傾斜試驗的特點及安全性進 行了評價；在防治方面,著重強調(diào)了健康教育的重要性；在療效隨訪中增 加了體位性心動過速綜合征的預(yù)后隨訪。1證據(jù)推薦等級及證據(jù)水平新指南采用的兒童青少年暈厥管理的證據(jù)推薦等級及其證據(jù)水平見表 、表 25,6。袤1兒

4、* m夕勺乍聯(lián)確n酌応儲躺薦竽級l a Wc Iirf rnxiflnwTiMl.il xwt* Ihr iruuMigi-nKiH of 小“勺丁III 4ti!lrrwi 4MmI11踽 fn ifirrRhaBKefturfmmn/tti心愎表1兒童青少年暈厥管理的證據(jù)推薦等級Table 1Classes of recommendations for the management of syncope in children and adolescents2兒少年*斬用符連第朋乎Tahir 2 Irvrh of n mIhiit for nmwurnl of ynrvfir in rhi

5、l- jtmI mlolwrftlkAiWr4 frthfettIH來操4中cl機曲琛試笛誡火樣本tMWW*C：F .MH 性研寅徒翳片丸表2兒童青少年暈厥管理的證據(jù)水平Table 2Levels of evidence for the management of syncope in children and adolesce nts2病因分類自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥是兒童青少年暈厥中最常見的基礎(chǔ)疾病，占 70% 80% ,心源性暈厥占2% 3% ,另外約20%為不明原因暈厥7（口 a ； A）。自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥是由自主神經(jīng)介導(dǎo)的反射調(diào)節(jié)異?；蜃灾魃?經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的暈厥，多屬功能性疾病范疇。其

6、中以血管迷走性暈厥及 體位性心動過速綜合征為主，占自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患兒的大多數(shù)。嬰幼 兒階段的屏氣發(fā)作可能是自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的一種特殊類型。心源性暈 厥是由心臟結(jié)構(gòu)或電活動異常所導(dǎo)致的暈厥，雖然是兒童青少年暈厥的少 見病因，但猝死風(fēng)險較高，應(yīng)及早做出診斷。臨床上易誤診為暈厥的其他 疾病包括由癲癇、代謝紊亂（如低血糖、低氧血癥、過度通氣導(dǎo)致低碳酸血 癥）、中毒及精神心理因素等導(dǎo)致的假性暈厥乙8。以上淸況均不能產(chǎn)生 短暫腦缺血，臨床上應(yīng)嚴格鑒別（Ha ; A）。3診斷流程參考兒童暈厥診斷指南（2016年修訂版），新指南提出經(jīng)過詳細詢 問病史、仔細體格檢查、臥位與立位心電圖及血壓監(jiān)測,完成對暈厥

7、病因 明確診斷、提示診斷及不明原因暈厥診斷的3個程序。明確診斷包括境遇 性暈厥、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓、直立性高血壓、藥源性 暈厥。提示診斷包括疑似心血管器質(zhì)性疾?。ㄈ缧募〔　⑾忍煨孕呐K病、肺 動脈高壓及心律失常等）的患者，對此需要進一步進行超聲心動圖、動態(tài)心 電圖、心臟電生理檢查、心導(dǎo)管檢查或選擇性心血管造影及基因檢查等。 對于不明原因暈厥者，需根據(jù)臨床暈厥頻次進行隨訪觀察或進行直立傾斜 試驗,根據(jù)直立傾斜試驗陽性結(jié)果確定自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的不同血流動 力學(xué)類型，如果直立傾斜試驗為陰性，則需要重新從詢問病史、體格檢查、 輔助檢查等方面進行再評價,必要時進行精神神經(jīng)學(xué)科的評估。4直

8、立試驗及直立傾斜試驗方法學(xué)新指南對診斷中涉及的關(guān)鍵技術(shù)直立傾斜試驗的方法學(xué)進行了更新， 強調(diào)了直立傾斜試驗前的注意事項，包括試驗環(huán)境、設(shè)備要求、技術(shù)人員 要求、知情同意等，對兒童青少年直立傾斜試驗的特點及安全性進行了評 價。4.1直立試驗為保證受試兒童青少年能完全適應(yīng)檢查環(huán)境,獲得穩(wěn)定客觀的血流動 力學(xué)數(shù)據(jù)，新指南建議直立試驗受試者安靜平臥于檢查床1030 min , 測量其基礎(chǔ)狀態(tài)下的心率、血壓和常規(guī)心電圖，然后使受試者處于直立位, 在站立10 min內(nèi),動態(tài)監(jiān)測并記錄直立過程中的心率、血壓、常規(guī)心電 圖及臨床表mi0（na ; A）。4.2直立傾斜試驗4.2.1試驗前準備4.2.1.1試驗

9、環(huán)境環(huán)境安靜、光線暗淡、溫度適宜，以避免分散受試者注意力。4.2.1.2藥品及急救設(shè)備檢查室備好直立傾斜試驗激發(fā)試驗用藥硝酸甘油片，急救藥品腎上腺 素、阿托品等，搶救設(shè)備氧氣、除顫器等。4.2.1.3傾斜試驗床設(shè)備要求傾斜試驗床要求有支撐腳踏板，兩側(cè)有護欄，胸部和膝關(guān)節(jié)處有固定 帶，防止受試者膝關(guān)節(jié)屈曲而跌倒。傾斜試驗床電動變位應(yīng)平穩(wěn)迅速,要 求15 s內(nèi)達到頭高腳低位傾斜6011（na ; B）o4.2.1.4技術(shù)人員試5僉前應(yīng)詳細詢問受試者出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆表現(xiàn)的臨床病史,熟悉 直立傾斜試驗操作規(guī)則及搶救程序。給受試者及法定監(jiān)護人詳細講解直立 傾斜試驗程序,消除其焦慮心理，保證受試者配合完

10、成試驗全過程。4.2.1.5知情同意由于直立傾斜試驗存在一定風(fēng)險，檢查前需向受試者及法定監(jiān)護人詳 細說明直立傾斜試驗?zāi)康募帮L(fēng)險，并簽署書面知情同意書。4.2.1.6受試者準備口 2受試者檢查前停用心血管活性藥物至少5個半衰期以上,停用可能影 響自主神經(jīng)功能的飲食（如咖啡等），禁食4h。直立傾斜試驗過程中不推薦 親屬在現(xiàn)場陪同13（Ha ; C）o4.2.2試驗步驟4.2.2.1基礎(chǔ)直立傾斜試驗14受試者安靜平臥于檢查床上1030 min，踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)避免屈曲， 束帶固定，監(jiān)測并記錄基礎(chǔ)血壓、心率及心電圖。然后取頭高足低位站立 在傾斜試驗床上傾斜60 z在傾斜試驗過程中密切監(jiān)測血壓、心率、心電

11、 圖變化及臨床表現(xiàn)，直至完成直立傾斜試驗全程（45 min）。若在此過程中 出現(xiàn)陽性反應(yīng)，則需終止試驗（I ； C）。42.22舌下含化硝酸日油激發(fā)直立傾斜試驗若基礎(chǔ)直立傾斜試驗反應(yīng)為陰性，則可開始舌下含化硝酸甘油激發(fā)直 立傾斜試驗。保持受試者在同一傾斜角度下站立在傾斜試驗床上,舌下含 化硝酸甘油片4 6 pg/kg（最大量不超過300 pg）,持續(xù)觀察至出現(xiàn)陽性 反應(yīng)的血壓、心率、心電圖及臨床表現(xiàn)15（na ; A）,終止試驗;如未出 現(xiàn)陽性反應(yīng)，則需觀察至含藥后20 min。4.2.3兒童青少年直立傾斜試驗特點兒童青少年因自主神經(jīng)處在不斷發(fā)育狀態(tài)，較成人更具不穩(wěn)定性，直 立傾斜試驗反應(yīng)變化

12、快,暈厥或暈厥先兆癥狀出現(xiàn)早，同時兒童青少年配 合完成直立傾斜試驗全過程較成人難度大，因此，直立傾斜試驗的密切監(jiān) 護更顯重要，可根據(jù)兒童青少年的心理和生理特點，取得受試者全程檢查 的配合。兒童青少年直立傾斜試驗時易誘發(fā)出心律失常，常見為竇性心動 過緩、交界性逸搏心律和竇性停搏，年齡越小越容易出現(xiàn)嚴重心律失常。 直立傾斜試驗期間出現(xiàn)心電圖變化者發(fā)生陽性反應(yīng)可能性增加，尤其是竇 性心律不齊和竇性心動過緩出現(xiàn)時要警惕出現(xiàn)陽性反應(yīng)16。4.2.4直立傾斜試驗的安全性嚴格按照直立傾斜試驗的適應(yīng)證和操作規(guī)范是保障直立傾斜試驗安全 性的前提。直立傾斜試驗可誘發(fā)暈厥或使臨床發(fā)生的暈厥癥狀再現(xiàn),可以 導(dǎo)致受試兒

13、童青少年心理恐懼，出現(xiàn)暫時性失語17、心律失常16、抽 搐18等并發(fā)癥。雖然存在一定風(fēng)險，如果按照建議的直立傾斜試驗程序 進行操作,在排除器質(zhì)性心臟病引起的暈厥時，可使其風(fēng)險控制在最低水 平13。在直立傾斜試驗中心電圖出現(xiàn)長間歇并不罕見，體位快速回到水 平仰臥位多能促進意識恢復(fù)。6 18歲兒童青少年直立傾斜試驗具有較高 的特異性及安全性19（na ; B）。5臨床診斷不同血流動力學(xué)類型的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的臨床診斷需要綜合下列因素 進行引。年長兒多見，多有誘發(fā)因素（如持久站立或體位由臥位或蹲位快 速達直立位、精神緊張或恐懼、悶熱環(huán)境等）,有暈厥或暈厥先兆（如不明 原因頭暈、胸悶、心悸、視物不清、聽

14、力下降、惡心、腹痛、嘔吐、面色 蒼白或大汗淋漓等）的表現(xiàn)，直立傾斜試驗陽性，除外其他原因?qū)е碌臅炟省?6治療6.1血管迷走性暈厥的治療6.1.1健康教育新指南仍然強調(diào)健康教育的重要性。（1）避免誘因：如長時間站立、突 然變換體位（如較長時間臥位或坐位狀態(tài)下突然起立）、悶熱環(huán)境、持續(xù)運 動后突然停止（如長跑后）、精神緊張（如疼痛刺激或醫(yī)療操作造成的緊張恐 懼）等20（I ;C）O （2）正確識別暈厥先兆，并進行物理抗壓動作如長時間 站立后可稍作屈膝動作、收縮腹肌或四肢肌肉等長收縮（雙手緊握、屈肘、 雙腿交叉及足趾背屈）等14r20（I ;C）。（3）保持心理健康：多與患者溝 通，減輕心理負擔(dān)21

15、（ I ; C）。（4）適當體質(zhì)鍛煉：建議為兒童青少年制定 規(guī)律的體育鍛煉計劃，保證每日在家長陪護下進行有氧運動，以不出現(xiàn)不 適癥狀的運動為宜22（Ua ; C）。6.1.2自主神經(jīng)功能鍛煉（1）堅持直立訓(xùn)練（傾斜訓(xùn)練）：雙腳足跟離開墻壁15 cm ,頭枕部靠在 墻壁站立，家長看護下訓(xùn)練。站立時間以兒童青少年耐受時間為佳,如從 5 min ,逐步増加至20 min , 2次/d14（ I ; C）。（2）干毛巾擦拭：以 質(zhì)地柔軟的干毛巾反復(fù)擦拭患者雙前臂內(nèi)側(cè)及雙小腿內(nèi)側(cè)面,每個部位5 min , 2次/d ,以刺激外周神經(jīng)，有利于血管收縮及舒張功能鍛煉。6.1.3增加水和鹽的攝入建議保證每日充

16、足的飲水量，達到保持尿色清亮的效果。適當增加食 鹽攝入量,或酌情應(yīng)用口服補液鹽治療J3個月進行療效評估。夏秋季 節(jié)、多汗或液體丟失的情況下，可適當增加水和鹽的攝入量。伴有高血壓、 腎臟疾病或者心功能不全的患者不宜推薦應(yīng)用23,24,25,26（Ha ; B）。6.1.4藥物治療反復(fù)暈厥發(fā)作者（0.5年內(nèi)次或1年內(nèi)次）、暈厥先兆不明顯（不 可預(yù)防）而有外傷風(fēng)險、非藥物治療療效欠佳者可考慮藥物治療19（ I ;C）。目前理想的治療藥物較少，對于療效不確切或存在爭議的藥物未納入 新指南。（1）鹽酸米多君：鹽酸米多君對兒童青少年血管迷走性暈厥治療有 效20,27,28。起始劑量2.5 mg/次，口服，

17、1 2次/d , 24周無效可 加量至2.5 mg/次,3次/d ,用藥期間注意監(jiān)測臥位血壓，臥位血壓出現(xiàn) 明顯升高時應(yīng)停用。對于動脈血流介導(dǎo)舒張反應(yīng)(FMD)8.85%的患者該 藥可作為首選，基礎(chǔ)血壓超過同年齡同性別兒童青少年第95百分位者及 對藥物過敏者禁用(Ha ; B)。(2)美托洛爾：對于直立傾斜試驗誘發(fā)暈厥前 心率較臥位心率增幅超過30次/min的兒童青少年可考慮選擇美托洛爾 29,起始劑量0.5 mg/(kg d) , 口服，2次/d , 2 4周無效可逐漸加量 至可耐受劑量，一般不超過2 mg/(kg d)。顯著竇性心動過緩、II度及以 上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘者及對藥物過敏

18、者禁用(Ua ; B)o6.1.5起搏器治療多數(shù)血管迷走性暈厥患兒預(yù)后良好，安裝起搏器需慎重。對于反復(fù)暈 厥發(fā)作伴有較長時間心臟停搏(4 s)者及心肺復(fù)蘇幸存者,應(yīng)在兒童心血 管?？漆t(yī)師的建議下酌情考慮安裝起搏器30,31(na ; C)。62體位性心動過速綜合征的治療6.2.1健康教育體位性心動過速綜合征在發(fā)作誘因及臨床表現(xiàn)上與血管迷走性暈厥有 相似之處，因此二者健康教育的內(nèi)容有部分類似。(1)避免誘因：避免使兒 童青少年持久站立以及由臥位或坐位快速變?yōu)橹绷⑽?，避免?yīng)用可加重癥 狀的藥物(如去甲腎上腺素再攝取抑制劑),避免感染和勞累。穿彈力襪可 以減少外周靜脈血容量而增加回心血量,減少因血液

19、容量不足引起直立后 心動過速的可能14(I ;C)O (2)適當體質(zhì)鍛煉：建議為兒童青少年制定規(guī) 律的訓(xùn)練計劃，保證每日在家長陪護下進行有氧運動，增加腿部肌肉的力 量，以加強肌肉泵的功能。但應(yīng)避免需要持久站立的運動14(I ; C)o6.2.2自主神經(jīng)功能鍛煉推薦用于體位性心動過速綜合征兒童青少年，對心電圖QT間期離散 度43 ms的患者可能有效率更高32,具體方法同血管迷走性暈厥相應(yīng) 部分(Ha ; B)。6.2.3増加鹽和水的攝入建議對于體位性心動過速綜合征兒童青少年，尤其是24 h尿鈉低于 124 mmol及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)低于18 kg/m2的患兒增加鹽和水的攝入 23。建議適當增

20、加飲水及食鹽攝入量，口服補液鹽推薦用法同血管迷走 性暈厥。對于癥狀顯著的兒童青少年可以考慮靜脈輸注9 g/L鹽水以緩解 癥狀14,33(IIa ; B)。6.2.4藥物治療患者暈厥或暈厥先兆癥狀嚴重而影響生活質(zhì)量，非藥物治療效果欠佳, 或暈厥先兆不明顯而有外傷風(fēng)險時考慮藥物治療。(1)鹽酸米多君：鹽酸米多君對兒童青少年體位性心動過速綜合征治療 有效27,28,34,35,36,起始劑量 2.5 mg/次，口服，1 2 次/d , 24 周無效可加量至2.5 mg/次，3次/d ,用藥期間注意監(jiān)測臥位血壓。血流 動力學(xué)指標和生物標志物對于藥物選擇有重要幫助，對于 FMD9.85%35或 紅細胞(RBC)硫化 氫產(chǎn)率27.1 nmol/(min 108RBC)36或血漿腎上腺髓質(zhì)素前體中段肽(MR- ProADM) 61.5 ng/L37或血漿和肽素10.5 pmol/L27或直立試驗中 血壓變化收縮壓增幅s0 mmHg(1 mmHg二0.133 kPa)或舒張壓増幅s 6.5 mmHg28者建議選用該藥治療。基礎(chǔ)血壓超